北京市医药分开和医耗联动综合改革对基层医疗机构门诊费用的影响

梁娟娟，蔡媛青，曹馨彤，和宇航，何绍斌，王文娟

1中央财经大学政府管理学院，北京，100081；2中国社会科学院中国社会科学评价研究院，北京，100732

为深化医药卫生体制改革,积极探索多种有效方式,逐步破除以药补医机制,建立科学合理的医疗机构收入补偿机制,北京市分别于2017年4月和2019年6月实施了医药分开和医耗联动综合改革。医药分开改革采取了取消药品加成,设立医事服务费,落实药品购销“两票制”,完善分级诊疗制度等措施。医耗联动改革采取了取消医用耗材加成,降低检验项目价格,提升中医、手术等医疗服务项目价格,开展药品耗材集中采购等措施。两轮综合改革各有侧重,其中医耗联动改革是医药分开改革的进一步深化。

随着分级诊疗制度的不断完善,基层医疗机构的“基层首诊”功能更加重要,承担“守门人”角色[1]。2019年2月27日《国家卫生健康委办公厅关于开展社区医院建设试点工作的通知》(国卫办基层函〔2019〕210号)决定在20个省份开展社区医院建设试点,提升基层医疗服务能力。对基层医疗机构门诊费用的观测,有助于控制基层医疗机构成本和费用,优化其首诊功能,改善患者体验。目前对基层医疗机构的研究,多从患者首诊意愿和服务质量评价、应急和服务能力、风险防控、设备管理等角度切入[1-8]。在医药分开和医耗联动综合改革研究中,研究对象多为单一医院、单独病种或诸如中医等某一类医院[9-11],涉及到基层医疗机构的研究数量有限[12]。本研究基于间断时间序列模型并加以优化,加入新冠病毒感染影响因素,纳入更长观测时间,聚焦基层医疗机构分析医药分开、医耗联动综合改革对门诊费用的影响,探讨两轮综合改革的效果,旨在为基层医疗机构管理和分级诊疗制度建设提供政策依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于北京市医疗保障局。根据北京市卫生健康事业发展统计公报数据,截至2021年,北京市共有基层医疗机构11124家。本研究使用北京市基层医疗机构治疗服务费用中的门诊费用,“基层医疗机构”包含一级医院、未评级医院、社区卫生服务中心、门诊部、村卫生室、诊所、卫生所(室)、医务室等。剔除无效、不连续数据后,选取覆盖时间2015年1月-2021年5月,覆盖北京市16个区,每月基层医疗机构均一致的974家样本,共计74998条医院层面数据。其中一级医院567家(58.21%),未评级医院和医疗机构407家(41.79%)。医疗机构专业类型包括综合725家(74.44%),中医53家(5.44%),老年病、口腔、结核病、骨科等专科医疗机构106家(10.88%),其他90家(9.24%)。以医药分开综合改革、医耗联动综合改革实施时间为干预时点,即2017年4月和2019年6月,分析干预前27个月(2015年1月-2017年3月),干预后医药分开改革后26个月(2017年4月-2019年5月),医耗联动改革后24个月(2019年6月-2021年5月),分析基层医疗机构门诊费用变化趋势。门诊费用选取次均门诊总费用、次均药费(次均西药费、次均中成药费、次均中草药费)、次均材料费、次均手术治疗费、次均检查化验费。

1.2 研究方法

采用间断时间序列分析(interrupted time series analysis,ITSA)模型可用于观察改革干预的纵向效应[13-14]。采用此模型检验医药分开和医耗联动改革前后,各类门诊费用的水平变化和趋势变化。以时间点为自变量,以各类次均门诊费用为结果变量分段构建线性回归方程,回归模型如下：

Yt=β0+β1Timet+β2Interventiont1+β3Timeafterinterventiont1+β4Interventiont2+β5Timeafterinterventiont2+β6Covid+εt

(1)

Yt表示每个结果变量在时间点t月的平均值;Timet是连续变量,表示观察期间从起始到结束,所处的时间t月;Interventiont1是虚拟变量,表示是否处在医药分开改革实施期,在医药分开改革之前Interventiont1=0,在医药分开改革后Interventiont1=1;Timeafterinterventiont1是连续变量,表示医药分开改革后的时间t月,在医药分开改革前取值为0,医药分开改革后取值为1-49。同理,Interventiont2表示是否处在医耗联动改革实施期,在医耗联动改革前Interventiont2=0,在医耗联动改革后Interventiont2=1;Timeafterinterventiont2表示医耗联动改革后的时间t月,在医耗联动改革前取值为0,医耗联动改革后取值为1-23。新冠病毒感染后门诊费用有显著变化,因而设置哑变量“Covid”控制新冠病毒感染影响[15]。εt是随机误差。

β0表示改革前门诊费用基线水平,即时间为0月时结果变量的估计值。β1是改革前门诊费用的趋势变化,即门诊费用随时间t月变化斜率的估计值。β2是医药分开改革后门诊费用的水平变化,表示医药分开改革的短期变化。β3是医药分开改革后门诊费用的趋势变化,即医药分开改革后变化斜率与改革前变化斜率的差值,表示医药分开改革的长期变化。β4是医耗联动改革后门诊费用的水平变化,表示医耗联动改革的短期变化。β5是医耗联动改革后门诊费用的趋势变化,即医耗联动改革后变化斜率与改革前变化斜率的差值,表示医耗联动改革的长期变化。因此,β1+β3表示医药分开改革阶段门诊费用的变化斜率。β1+β3+β5表示医耗联动改革阶段门诊费用的变化斜率。β6表示新冠病毒感染影响。

1.3 统计学方法

使用Stata 17,对基层医疗机构门诊费用整体情况进行描述性统计,对2015年1月-2021年5月费用变化情况进行分段回归模型分析。杜宾-沃森(Durbin-Watson)检验用于分析相关变量的自相关性。经Durbin- Watson检验发现存在自相关,为消除自相关性带来的影响,使用Praise-Winsten检验,该模型使用广义最小二乘法来估计线性回归中的参数,其中误差项默认遵循AR(1)过程。所有模型调整后的DW值均接近于2,可认为时间序列几乎不存在自相关性。

2 结果

2.1 基层医疗机构门诊费用变化情况

首先对改革各阶段基层医疗机构门诊人次及门诊总费用进行描述性统计,以便讨论基层医疗机构的门诊服务利用情况。基层医疗机构门诊总人次两轮医改先增加后减少,最终增加867.03万人次,比改革前增加了14.91%,基层医疗机构总费用两轮医改先增加后减少,最终增加83.91亿元,比改革前增加了39.24%。见表1。

表1 2015年1月-2021年5月基层医疗机构门诊总人次及费用情况

对各类次均门诊费用及占比进行描述性统计,以便了解整体情况。2015年1月-2021年5月基层医疗机构各类门诊次均费用金额与占比情况如表2所示。次均门诊总费用在两轮医改中均增加,最终增长65.23元。次均药费在两轮医改中均增加,最终增长44.71元,药占比在医药分开改革后减少,医耗联动改革后又增加,最终减少1.67%。次均材料费和耗占比在两轮医改中均减少,最终金额减少0.78元、占比减少0.39%。次均手术治疗费在两轮医改中均增加,最终增长12.95元,其占比在医药分开改革后增加,医耗联动改革后又减少,最终增长1.19%。次均检查化验费及其占比在两轮医改中均增加,最终金额增长4.88元、占比增长0.43%。基层医疗机构各类门诊费用占比变化情况见图1。

图1 基层医疗机构门诊费用占比变化

表2 2015年1月-2021年5月基层医疗机构门诊费用情况

药费明细中,次均西药费在两轮医改中均增加,最终增长21.98元,其占比在医药分开改革后增加,医耗联动改革后减少,最终增加0.45%。次均中成药费及占比在医药分开改革后减少,医耗联动改革后增加,最终金额增长19.30元,占比增长0.11%。次均中草药费在两轮医改中均增加,最终增长3.44元,其占比在两轮医改中均减少,最终减少2.23%。

2.2 间断时间序列模型分析结果

2.2.1 次均门诊总费用。从表3可知, 改革前, 基层

表3 2015年1月-2021年5月基层医疗机构次均门诊费用间断时间序列模型结果

医疗机构次均门诊总费用呈上升趋势,每月增长2.88元(P<0.001),医药分开改革后,每月变动为增长0.97元(P=0.019),趋势较改革前每月减少了1.91元(P=0.001)。医耗联动改革后,每月变动为下降1.93元(P=0.013),趋势较改革前每月减少了2.90元(P=0.001)。从图2可知,医药分开较改革前的上升趋势明显放缓,医耗联动改革后趋势为明显下降。

图2 改革前后次均门诊总费用变化情况

2.2.2 次均门诊药费。从表3可知,改革前,次均门诊药费呈上升趋势,每月增长2.19元(P<0.001),医药分开改革后,当月瞬时减少28.97元(P=0.002),每月变动为增长0.88元(P=0.045),趋势较改革前每月减少了1.31元(P=0.030)。医耗联动改革后,每月变动为下降5.11元(P<0.001), 趋势较改革前每月减少了5.99元(P<0.001)。从图3可知,医药分开改革后有明显瞬时减少,增加趋势较改革前明显放缓,医耗联动改革后趋势为明显下降。

图3 改革前后次均药费变化情况

药费明细中,次均西药费医耗联动改革后,每月变动为下降5.33元(P<0.001),趋势较改革前每月减少了6.12元(P<0.001)。次均中成药费,改革前,每月增长0.63元(P=0.023),医药分开改革后,当月瞬时减少13.60元(P=0.026)。次均中草药费,改革前,每月增长0.97元(P<0.001),医药分开改革后,趋势较改革前每月减少1.01元(P=0.005),医耗联动改革后,每月变动为增长1.70元(P<0.001),趋势较改革前每月增加1.74元(P=0.001)。

2.2.3 次均材料费。从表3可知,改革前,次均材料费每月增长0.13元(P<0.001),医药分开改革后,当月瞬时减少1.76元(P<0.001),趋势较改革前每月减少了0.15元(P<0.001),医耗联动改革后,当月瞬时减少0.94元(P=0.008),每月变动为增长0.13元(P<0.001),趋势较改革前每月增加了0.14元(P<0.001)。从图4可知,医药分开和医耗联动都有显著瞬间降低,改革前为显著上升趋势,医药分开改革后趋势变为小幅度下降,医耗联动改革后趋势又恢复为上升。

图4 改革前后次均材料费变化情况

2.2.4 次均手术治疗费。从表3可知,医耗联动改革后,次均手术治疗费每月变动为增长1.82元(P<0.001),趋势较改革前每月增加了1.81元(P<0.001)。从图5可知,医药分开改革后趋势较为平缓,医耗联动改革后上升趋势较改革前增大。

图5 改革前后次均手术治疗费变化情况

2.2.5 次均检查化验费。从表3可知,改革前,次均检查化验费每月增长0.18元(P=0.025),医耗联动改革后,每月变动为增长0.79元(P<0.001),趋势较改革前每月增加了0.69元(P<0.001)。从图6可知,医耗联动改革后上升趋势较改革前增大。

图6 改革前后次均检查化验费变化情况

3 讨论

3.1 基层医疗机构门诊总人次和总费用增加,费用内部结构优化不足

通过两轮改革,基层医疗机构门诊总人次和总费用均增加。基层医疗机构次均门诊总费用增加,但医药分开改革后增加趋势较改革前放缓,医耗联动后出现了下降趋势。由此可见,总量控制的短期政策效果不佳,但长期政策效果逐渐显著。基层医疗机构门诊总费用短期内不会大量减少的原因,一是新冠病毒感染带来的费用上涨逐渐恢复正常;二是随着分级诊疗的推进,一些初级医疗服务需求患者由上级医院门诊分流到基层门诊[16],基层医疗机构首诊功能加强。基层医疗机构应承担更多“首诊”和“下转”功能,一方面缓解上级医院资源拥挤的情况,另一方面优化医疗资源配置,避免资源浪费,节约交易成本[17]。

基层医疗机构次均药费在两轮改革中均增加,但药占比在医药分开改革后减少。次均材料费和耗占比在两轮医改中均减少。次均手术治疗费在两轮医改中均增加,其占比在医药分开改革后增加。次均检查化验费及其占比在两轮医改中均增加。这些变化基本符合“结构调整、有升有降”的原则,其中药占比、耗占比、手术治疗费占比的变化方向符合预期目标,但变化的幅度较小,均在3%以下,内部结构优化不足。究其原因,基层医疗机构门诊药费占比较大,导致其他费用占比的变化空间不足,药占比、耗占比的降低并不能为医疗服务价格的调整腾出足够的空间,手术治疗费占比的提高较小,不能更好地体现医务人员的技术劳务价值。下一步应继续优化基层医疗机构门诊费用内部结构,体现医务人员劳务价值。由于基层医疗机构诊疗水平有限,短期来看只能以开药和慢病管理等方式来起到“托底”作用,长期来看,仍要提高基层医疗机构医疗技术水平,发挥其“守门人”作用。第一,支持优质基层医疗机构提高医疗技术水平,并作为基层医疗机构技术提升典范。第二,加大基层医疗机构人才培养扶持力度,鼓励医师到基层、医疗资源稀缺地区进行多点执业。第三,推广家庭医生签约服务[6],以基层医疗机构为平台,支持大型医院专家作为签约医生,提升医生获得感,使医生在改革中受益,促进门诊费用内部结构优化的实现与可持续发展。

3.2 药占比持续较高,耗占比下降空间较小

药费在基层医疗机构门诊费用中占比较高,改革后仍为78.27%。次均门诊药费在医药分开改革后瞬时减少,较改革前增加趋势放缓,短期和长期政策效果都显著;医耗联动改革后呈现下降趋势,但费用水平仍高于改革前。药占比降低幅度较小。药费难以降低的原因可能有以下两点。第一,由结果可知,药费的降低主要在医药分开改革阶段,受新冠病毒感染影响,药费在医耗联动改革阶段有了较大的上升,此后的药费下降用于缓解这种影响;第二,基层医疗机构承担着分级诊疗的特殊责任,早在医药分开改革中已提出,高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等4类慢性疾病稳定常用药品,符合条件的患者在基层医疗机构可享受2个月的长处方便利。因此,随着分级诊疗的逐步推进,慢性疾病长处方使用量增加,导致基层医疗机构药费仍是门诊费用的主要部分。根据基层医疗机构的绩效考核指导意见和功能定位,基层医疗机构应承担更多门诊诊疗人次数,作为主要门诊收入的药费也会增加。因此,药费的走向应当如何,不能以降低为导向“一概而论”[11]。对于基层医疗机构来说,相对于降低药费,更重要的是引导基层医生合理用药。基层医生应保障基本药物使用情况,减少抗生素等药品的使用,避免多重用药,避免注射剂不合理使用,利用中医药等方式“治未病”[3],将基层诊疗的健康管理效用充分发挥[18]。

材料费在医药分开改革和医耗联动改革当月均瞬时减少,医药分开改革阶段由改革前的上升趋势变为不显著下降,医耗联动改革阶段有回升趋势。两轮改革后,耗占比仅占1.04%,下降的空间已经非常少。基层医疗机构在取消医用耗材加成的改革之列,耗材需要按实际进价零差率销售,因取消医用耗材而减少的合理收入,主要通过调整医疗服务价格予以补偿[19]。基层医疗机构作为患者的首诊选择,其医生诊疗水平、患者对门诊的满意度等因素影响未来的分级诊疗推进。因此,随着药品和医用耗材加成的逐一取消,应关注基层医疗机构的可持续发展,不能单纯为了“公益”的目的,损害医生的利益,使公益不可持续[20]。医院内部,从晋升、薪酬等方面,提升医生获得感,使基层能“留得住”高水平医生;医院外部,财政补贴可以弥补取消药品耗材加成带来的收入损失,间接提高医生收入。医生收入提高,带来基层医疗机构技术水平提升和医疗技术服务收入增加,才能反向降低药耗占比。

3.3 检查化验费有回升趋势,手术治疗费提升较低

次均检查化验费在改革前呈上升趋势,医药分开改革后上升趋势并不显著,医耗联动改革后恢复为上升趋势,且较改革前上升速度更快。两轮改革旨在指导大型医用设备检查费用的降低,检查化验费占比在基层门诊费用中占比不高,改革后仅占4.94%,但鉴于其回升趋势仍需加以控制。第一,基层医疗机构控制检查化验费,从控制医疗供给方诱导需求的角度出发[10],将节省的检查化验费用于激励医生,实现医生剩余控制权和剩余索取权的统一,增强医生降低检查化验费用的主观能动性。第二,提升基层医疗机构的服务能力,强化设备配置,构建基层公共卫生检测网络,提升检验检测能力,提升系统收益。第三,推动基层检查、上级诊断和检查检验结果互认。不同医疗机构之间的检查检验结果互认,能减少检查检验,进一步提高医疗资源利用率,减轻人民群众就医负担。如何做到在不影响疾病诊疗的前提下进行互认,对基层医疗机构来说,需要提高检查检验水平,达到相应质量评价[21]。

次均手术治疗费在医耗联动改革阶段显著上升,但变动幅度较小。且手术治疗费在基层门诊费用中的占比不高,改革后仅占10.98%。主要原因一方面可能是在基层门诊中手术、治疗服务的实际需求较少,另一方面更多基层就医患者主要目的在于享受长处方开药的便利,而非单纯治疗。