北京市医药分开和医耗联动综合改革对医院门诊费用的影响

胡洋溢，梁娟娟，蔡媛青，曹馨彤，何绍斌，王文娟

1中央财经大学政府管理学院，北京，100081；2中国社会科学院中国社会科学评价研究院，北京，100732

为深化医药卫生体制改革,破除公立医院逐利机制,国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号),提出构建公立医院运行新机制,要求在试点城市公立医院推进医药分开,取消药品加成。北京市在2017年4月和2019年6月分别开展了医药分开和医耗联动两轮综合改革(以下统称为两轮改革),改革对象为公立医疗机构及自愿申请参加的社会办医疗机构。改革的主要目标为取消药品和耗材加成,开展药品集中采购,降低虚高的药品、器械、耗材等的价格和费用,提高中医、康复、手术等医疗服务项目价格,体现医务人员技术劳务价值,提升医疗质量和服务水平,更好满足人民群众需要。

门诊治疗具有节约时间、节省费用、所需医疗资源更少等特点[1],在医疗服务中扮演重要角色,对门诊费用及其结构进行研究,将有助于控制医疗费用,改善患者体验,优化医务人员激励机制。目前针对两轮改革的相关研究主要关注改革对于医疗费用、劳务技术收入、医疗质量、服务利用、不同来源患者机构流向、DRG绩效、效率与可及性的影响效果,并得出改革能够降低门诊服务利用水平、优化费用结构、优化门诊患者流向、提升服务效率,但控制医疗费用效果有限等结论[2-5],但对于提升劳务技术价值以及降低药品耗材费用的研究结果并不一致。此外,已有研究多采用描述性统计分析、间断时间序列等方法[2],多以单一医院、单一病种为研究对象[3],并多以2019年为结束时间[4-5]。北京市是全国第一批城市公立医院综合改革试点城市,其改革举措与方向对其他城市的公立医院改革有借鉴意义。鉴于此,本研究纳入更长观测时间跨度,更大医院样本,更丰富门诊费用种类,选取2015年1月-2021年5月北京市二、三级医院的费用数据为样本,并加入新冠病毒感染控制变量,对间断时间序列模型加以优化,分析两轮改革对二、三级医院门诊费用的影响,探讨两轮综合医疗改革的效果,评估改革中需要突破的难点,为公立医院改革提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

《2021年北京市卫生健康事业发展统计公报》显示,截至2021年,北京市共有医疗机构11727家,其中三级医院130家,二级医院163家,二、三级医院门诊患者人均医疗费用分别为460.9元、680.2元。本文数据来源于北京市医疗保障局,剔除无效数据后,得到241家二、三级医院门诊费用明细数据,其中三级医院112家(46.47%),二级医院129家(53.53%),共计18557条医院层面数据。医院类别包含综合医院92家(38.17%),中医医院32家(13.28%),精神病、妇幼、肿瘤等专科医院86家(35.68%),其他类型医院31家(12.86%)。数据覆盖时间自2015年1月至2021年5月。

1.2 指标选取

门诊费用指标选取包括门诊总费用、次均门诊总费用、次均药费、次均材料费、次均手术治疗费、药占比、耗占比、手术治疗费占比。门诊总费用用于分析二、三级医院门诊费用在改革阶段中各年度总体趋势变化,次均门诊总费用和各类次均门诊费用来衡量费用的总量控制,各类费用占比用于衡量费用结构调整情况。

1.3 研究方法

采用间断时间序列分析(interrupted time series analysis,ITSA)模型,其被视为最强大的准实验方法之一,可在缺少对照组的情况下用于观察政策干预的纵向效应[6]。以医药分开和医耗联动改革时间为干预时点,即2017年4月8日和2019年6月15日,分析二、三级医院门诊费用变化趋势。以时间点为自变量,以次均门诊总费用、各类次均门诊费用、各类费用占比为因变量分段建立线性回归方程,回归模型如下：

Yt=β0+β1Timet+β2Interventiont1+β3Timeafterinterventiont1+β4Interventiont2+β5Timeafterinterventiont2+β6Covid+εt

(1)

Yt表示因变量在时间点t月的平均值;Timet表示研究期间所处的时间t月,是连续变量;Interventiont1和Interventiont2分别表示是否处在医药分开和医耗联动政策干预期,是二分类虚拟变量,在政策干预之前取值为0,在政策干预之后取值为1;Timeafterinterventiont1和Timeafterinterventiont2分别表示医药分开和医耗联动干预后的时间t月,是连续变量,在政策干预之前取值为0,政策干预之后分别取值(t-T1+1)和(t-T2+1),T1为和T2分别为医药分开和医耗联动干预时间点。同时,为控制新冠病毒感染的影响,设置哑变量“Covid”。εt是随机误差。

β0是干预前因变量基线水平的估计值。β1是干预前因变量变化斜率的估计值。β2和β4分别是医药分开和医耗联动干预后因变量水平变化的估计值,表示政策的短期效果。β3和β5分别是医药分开和医耗联动干预后变化斜率与干预前变化斜率的差值,表示政策的长期效果。因此,β1+β3表示医药分开改革后因变量的变化斜率。β1+β3+β5表示医耗联动改革后因变量的变化斜率。β6表示新冠病毒感染影响。

1.4 统计学方法

使用Stata 17进行描述性统计和分段回归统计分析。运用杜宾-沃森(Durbin-Watson)检验来判断变量的自相关性。二、三级医院模型的DW值分别为0.94和2.23,存在一阶自相关性,因此采用Newey-West检验,以减少自相关性的影响[7]。

2 结果

2.1 门诊费用情况

二、三级医院门诊总费用情况如表1所示,三级医院门诊总费用在2017年及2020年相较上1年度有所减少、其他年度均有所增加,二级医院门诊总费用在2016-2019年相较上1年度均有所增加、2020年有所减少。

三级医院次均门诊总费用在两轮改革中均增加,两轮改革后共增加84.53元。次均药费在医药分开改革后减少,医耗联动改革后又增加,两轮改革后共减少25.51元。药占比在两次改革中均减少,两轮改革后共减少15.26%。次均材料费在两轮改革中均增加,两轮改革后共增加6.26元,耗占比在医药分开改革后增加,医耗联动改革后减少,两轮改革后共增加0.58%。次均手术治疗费及其占比在两轮改革中增加,金额增加15.95元,占比增加2.06%。见表2。

表2 2015年1月-2021年5月二、三级医院门诊费用情况

二级医院次均门诊总费用在医药分开改革后减少,医耗联动改革后增加,两轮改革后共增加36.14元。次均药费在医药分开改革后减少,医耗联动改革后增加,两轮改革后共减少31.64元。药占比在两轮改革中均减少,两轮改革后共减少12.98%。次均材料费在两轮改革中均增长,两轮改革后共增加2.41元,耗占比在医药分开改革后增加,医耗联动改革后减少,两轮改革后共增加0.29%。二级医院次均手术治疗费及其占比在两轮改革中均增加,金额增加17.01元,占比增加3.17%。见表2。

2.2 间断时间序列模型分析结果

2.2.1 次均门诊总费用。三级医院次均门诊总费用在医药分开改革后,当月瞬时增加28.56元(P<0.001)。二级医院次均门诊总费用在医药分开改革后,当月瞬时减少18.40元(P=0.010),每月变动为下降0.66元(P=0.003)。见表3,图1-图2。

图1 三级医院改革前后次均门诊总费用变化情况

图2 二级医院改革前后次均门诊总费用变化情况

表3 2015年1月-2021年5月二、三级医院次均门诊费用及占比间断时间序列模型结果

2.2.2 次均门诊药费及占比。三级医院次均药费在医药分开改革后,当月瞬时减少22.20元(P<0.001),每月下降1.58元(P<0.001);医耗联动改革后,每月下降8.96元(P=0.031)。二级医院次均药费,医药分开改革后,当月瞬时减少41.76元(P<0.001),每月下降1.39元(P<0.001);医耗联动改革后,每月下降6.73元(P=0.028)。见表3,图3-图4。

图3 三级医院改革前后次均药费变化情况

图4 二级医院改革前后次均药费变化情况

三级医院药占比,医药分开改革后,当月瞬时减少8.13%(P<0.001),每月下降0.24%(P<0.001);医耗联动改革后,三级医院药占比当月瞬时增加3.51%(P=0.013),每月下降0.97%(P=0.005)。二级医院药占比,医药分开改革后,当月瞬时减少6.83%(P<0.001),每月下降0.24%(P<0.001);医耗联动改革后,当月瞬时增加3.58%(P=0.011),每月下降0.91%(P=0.003)。见表3,图5-图6。

图5 三级医院改革前后次药占比变化情况

图6 二级医院改革前后药占比变化情况

图7 三级医院改革前后次均材料费变化情况

2.2.3 次均材料费及占比。三级医院次均材料费,医药分开改革后,当月瞬时增加1.62元(P=0.005),每月增长0.08元(P=0.003);医耗联动改革后,当月瞬时减少2.80元(P=0.001)。二级医院次均材料费,医药分开改革后,当月瞬时减少2.11元(P<0.001),每月增长0.13元(P<0.001);医耗联动改革后,当月瞬时减少3.70元(P<0.001),每月增长0.24元(P=0.023)。见表3,图7-图8。

三级医院耗占比,医药分开改革后,每月增长0.02%(P<0.001);医耗联动改革后,当月瞬时减少0.64%(P<0.001)。二级医院耗占比,医药分开改革后,当月瞬时减少0.37%(P=0.002),每月增长0.04%(P<0.001);医耗联动改革后,当月瞬时减少0.90%(P<0.001),每月增长0.06%(P=0.005)。见表3,图9-图10。

图9 三级医院改革前后耗占比变化情况

图10 二级医院改革前后耗占比变化情况

2.2.4 次均手术治疗费及占比。三级医院次均手术治疗费,医药分开改革后,当月瞬时增加7.02元(P<0.001);医耗联动改革后,每月增长1.63元(P<0.001)。二级医院次均手术治疗费,医药分开改革后,当月瞬时增加7.34元(P<0.001);医耗联动改革后,每月增长1.66元(P=0.004)。见表3,图11-图12。

图11 三级医院改革前后次均手术治疗费变化情况

三级医院手术治疗费占比,医药分开改革后,当月瞬时增加1.06%(P<0.001);医耗联动改革后,每月增长0.29%(P=0.001)。二级医院手术治疗费占比,医药分开改革后,当月瞬时增加2.11%(P<0.001);医耗联动改革后,每月增长0.37%(P=0.002)。见表3,图13-图14。

图13 三级医院改革前后手术治疗费占比变化情况

图14 二级医院改革前后手术治疗费占比变化情况

3 讨论

3.1 总费用政策效果显著,次均总费用难以降低

从门诊总费用的年度变化情况来看,三级医院两轮改革后当年或下一年度费用降低,二级医院医耗联动改革后下一年度费用降低,由此来看,医耗联动综合改革阶段,应更加注重二、三级医院的联动改革,建议今后改革更加关注各级医院之间同步改革,有助于医联体及分级诊疗建设[8],尤其是二级医院门诊承担承上启下的衔接作用,需要特别关注。

三级医院次均门诊总费用在医药分开改革后长期政策效果显著,但短期内表现出瞬时增加,二级医院次均门诊总费用在医药分开改革中的短期和长期政策效果均显著,在医药分开改革中表现出显著优势,这可能是由于三级医院限于较高的综合医疗水平及成本,次均门诊总费用在实际门诊中很难降低及控制。结果显示,在医耗联动改革之后,受新冠病毒感染影响,三级医院次均门诊总费用上升幅度较大,在一定时期内很难降低到改革前水平。在改革过程中,由于患者对健康的更高要求,以及医疗服务水平的逐渐提高,加之新冠病毒感染等突发情况影响,次均门诊总费用的控制十分困难,尤其是三级医院承担重症、疑难杂症等医疗服务重任,增加了控费难度[5]。建议一方面从家庭医生签约服务、基层医疗机构等方面加强全面健康管理,减少治疗费用;另一方面总结二、三级医院改革效果差异,指导二、三级医院按照各自功能发展,引导患者分流,按实际需求选择相应级别医院就医,避免资源虚耗,提升医疗系统整体效益[9]。

3.2 费用结构部分优化,部分占比变化符合预期

两轮改革使二、三级医院门诊费用内部结构得到了部分优化。二、三级医院门诊药占比在医药分开和医耗联动两轮改革中均降低,且占比降低幅度在各类门诊明细费用中最大,为医疗费用结构优化腾出了空间。二、三级医院门诊耗占比在医药分开改革后增加,在医耗联动改革后减少,但总体占比变化幅度不大,原因在于耗占比基数较少,耗占比的降低起到了一定的结构调整作用,未来应持续关注。二、三级医院门诊手术治疗费占比上升,更多地体现医务人员技术价值,调整了医疗服务比价关系[4]。

3.2.1 药费及药占比控制效果显著。二、三级医院次均门诊药费及药占比下降在医药分开改革阶段短期和长期政策效果均较为显著。这一阶段改革重点关注药费控制《医药分开综合改革实施方案》(京政发〔2017〕11号)明确要求到2017年底,以行政区为单位,公立医院药占比(不包括中药饮片)力争降到30%左右。实施药品阳光采购,落实药品购销“两票制”,即生产企业到流通企业开一次发票,流通企业到医疗机构开一次发票,这些措施达到了显著的政策效果。医耗联动改革后,二、三级医院门诊药占比受政策波动影响呈现瞬时增加,但次均门诊药费及其占比呈现长期下降趋势。医耗联动改革阶段,公立医疗机构有序开展国家药品集中采购试点,实行带量采购,进一步规范药品流通秩序,降低药品价格[10]。建议在后续改革中,在临床中促进药品合理使用[11],保障群众用药安全,节约交易成本,持续降低药费,为医疗服务价格调整腾出空间。

3.2.2 医用耗材长期政策效果不佳。医药分开改革要求百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下,结果显示,二、三级医院次均门诊材料费在医药分开综合改革后的上升速度较改革前减小。三级医院次均门诊材料费在医药分开改革后瞬时增加,二级医院次均门诊材料费和耗占比在医药分开改革后瞬时减少。医耗联动改革取消医用耗材加成,开展京津冀医用耗材联合采购,因此二、三级医院次均门诊材料费和耗占比在医耗联动综合改革阶段均有显著短期效果,但长期效果均不显著。二、三级医院仍需要控制门诊材料费增加趋势,建议采取更有力的耗材管理措施。预算管理角度,应减少进口耗材,加强国产耗材使用,降低成本[12];采购方面,逐步推广京津冀医用耗材试点,同时加强采购监管,将相关指标纳入公立医院绩效考核体系[3];耗材管理方面,使用分类管理、精细化管理等技术手段降低管理成本,推动医疗机构由资源消耗型向质量效率型转变;耗材使用方面,引导医生合理、规范使用耗材,并提升耗材使用效率。

3.2.3 手术治疗费及其占比有所提升。二、三级医院次均门诊手术治疗费及其占比在医药分开综合改革后在短期内有显著瞬时增加,在医耗联动综合改革后长期增加趋势显著。为了体现医务人员劳务价值,北京市自医药分开改革起,即采取设立医事服务费,规范医疗服务价格,首批选择435个项目进行价格规范,逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制,并明确提高中医、护理、手术等医疗服务价格项目。医耗联动改革继续要求提高手术、治疗等服务价格,并加入了病理、康复、精神等项目,这些措施有效促进了手术治疗费的增加。但手术治疗费占比增加幅度并不大,因此,建议下一步根据临床情况,提升技术服务价值,医保、财政补贴等配套措施需及时跟进[2],进一步提高医务人员的积极性,实现医生的剩余索取权和剩余控制权统一[13]。