从“玄府-肺络”分期辨治儿童闭塞性细支气管炎探析*

王亚瑞 李芳琳 孟志强 陈文霞，2△

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000）

闭塞性细支气管炎（BO）是一种以直径＜2 mm 的终末细支气管炎性损伤所致的慢性气流受限综合征［1］，临床表现为反复咳嗽，喘息气促，呼吸困难，活动不耐受等症状。患儿常因反复肺部感染、持续气促、低氧血症、肺心病等多次住院，严重影响生活质量，甚至威胁生命安全，给家庭和社会带来沉重负担。目前全球尚无公认临床治疗指南，主要应用糖皮质激素辅以支气管扩张剂，小剂量阿奇霉素等对症支持治疗，疗效并不理想，且个体差异化较大，复发率较高［2］。该病反复不愈，后期可向肺纤维化进展，预后较差，死亡率高［3］。近年来，中医治疗本病展现出一定的优势，且各有侧重，王孟清教授认为闭、痰、瘀、虚为病机关键，倡导开闭、化痰、通络、补虚为治疗大法［4］；吴力群教授从窠囊痰瘀论治，其认为窠囊的形成与受外感、内伤、久病迁延等因素有关［5］。笔者不揣浅陋，根据古今医家论述及临床跟师陈文霞教授经验，试从玄府-肺络理论出发，探析该病的分期辨治思路，以飨同道。

1 “玄府-肺络”理论基础

玄府之名首见于《黄帝内经》，《素问·水热穴论》曰“所谓玄府者，汗空也”。此玄府只在狭义上意为肌表之汗孔。金元时期，刘完素创立玄府学说，并广其意而用之，在《素问玄机原病式》记载“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”，认为玄府分布广泛，结构微细，为气机运行、精血津液、荣卫神机运转的道路门户，贵开忌阖。玄府郁闭则气失宣通、津液不布、血行不畅、神无所用，导致脏腑功能失常，百病丛生［6］。肺络系指沿肺经分布深延于里且与肺脏有功能联系的络脉［7］，有在气在血之分。气络与肺脏解剖中的各级气管、支气管类似；血络与肺内的血管及微循环类似［8］。肺络通畅，则气血津液渗灌有序，营卫出入升降相因，五脏六腑气机和调。然肺络缠绕呈网状、纵横交错且络体细小，易滞易瘀、易入难出［9］，故病邪易在肺络深入结聚。“玄府”幽微难见又无处不及，“肺络”纤细悠长又迂曲交错，二者协同以行宣通气液、灌渗气血、运转神机之用，在结构和功能上又相互补充，共同构成肺部的微循环系统［10］。儿童BO 的发病，其微观本质是玄府-肺络的病变。《温病条辨·解儿难》言“小儿脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”。小儿脏腑发育尚未完善，藩篱疏松，玄府不固，易感外邪，导致肺玄府郁闭，气血津液周流受阻，停滞体内，日久化生湿热浊毒，损伤肺脏气络、血络，导致肺主气司呼吸，朝百脉功能失常，进而出现气滞、津停、痰结、血瘀、络虚等病理变化，成为儿童BO发病的重要病理基础。

2 从“玄府-肺络”认识儿童BO病因病机

古代医籍中并无“闭塞性细支气管炎”的病名记载，现代医家多根据其临床症状将其归属于中医学中“肺痹”“肺炎喘嗽”“喘证”“肺胀”“马脾风”等范畴［11］。陈文霞教授结合多年临床经验，认为“肺炎喘嗽”“肺痹”更能阐释BO间质性病变的独特性及病理特点。其认为儿童BO的发病，其病位在肺，以肺虚为先，毒、热、痰、瘀互结为标，终致玄闭络阻，病情迁延。儿童以感染后闭塞性细支气管炎最为常见［12］。玄府作为“门户”，生理机能类似于免疫屏障，作为机体的第一道防线，受邪则首当其冲［10］。小儿为稚阴稚阳之体，风寒湿热等外邪每易乘虚而入，首先侵犯玄府，故出现玄府闭塞，气液失宣，蕴而化热为毒。由于病程短，患儿体内邪实正不虚，毒依邪势，邪仗毒威，病情传变迅速，毒势迅疾，直中气络。热毒内蕴，炼津成痰，痰成之后，又助毒势，热、毒、痰相合而复识，壅滞肺腑，多形成痰热或毒热闭肺证，故见高热、痰鸣如吼、气息喘促等症状。玄府闭塞日久，毒邪久郁息积，渐入肺之血络，久之化热化火，热毒熏蒸，炼津成痰，搏结血脉，炼血成瘀，痰、瘀与毒三者互为因果，相互胶结，影响肺之气机宣降，故见喉中痰多，肺部痰鸣音久不消退。后期患儿经过长期治疗，咳嗽、喘憋症状基本消失，病情处于相对平稳状态，总体上以正虚为主，并伴有痰浊、瘀血等病理产物。“元气既虚，必不能达于血管，血虚无气，必停留而瘀”，以致血络瘀滞，络中津液气血的渗灌被阻断，络脉失养，肺内气血交换受限，气道重塑及纤维化累及肺络，造成微循环障碍，故临床表现为反复胸闷、短气、运动后不耐受等。

3 从“玄府-肺络”分期辨治儿童BO

因玄府与肺络关系密切，故在治疗上玄络不分家，须统筹兼顾，以开玄通络为主线，开玄以通络，治络以养玄，调节玄府的启闭，从而使肺络气液得以流通、气血得以渗灌。陈文霞教授在临床中根据其病程多将其分为急性发作期、慢性持续期和迁延恢复期3 期论治［3］。急性发作期首当泄肺开玄，涤痰平喘，祛除有形实邪以攻其急；慢性持续期须豁痰祛瘀，疏通肺络，以畅通气机为主；迁延恢复期应当养肺通络，扶正固本，恢复周身正气以善其后。具体治疗如下。

3.1 急性发作期：泄肺开玄，涤痰平喘 儿童BO 发作期由于玄府闭塞，毒邪直中肺之气络，发病急骤，故病程较短，病位在肺，病机多以邪实为主，邪热炽盛，炼津成痰，多成痰热或毒热闭肺证。热为阳邪，易耗阴津，津血同源，故病程中兼有阴虚、瘀血、痰浊等［13］。故本期治疗当在泄肺开玄，涤痰平喘的基础上联合养阴、活瘀之品。方以麻杏石甘汤、定喘汤、葶苈大枣泻肺汤等加减为主。如突发高热，可加用芦根、连翘、大青叶、鱼腥草等辛凉解毒通络之品清气血分之邪热，以图速效，不可不辨寒热而妄投大剂寒凉之品，以防损伤肺、脾。通常初次诊断者以热闭为多［4］，而病程日久，外感诱发者，亦有感寒邪者，治当以温药和之，临证多联合小青龙汤、小半夏汤或小半夏汤加茯苓、泽泻等，以温化寒痰，通络平喘。故治疗上当“随证治之”，力求顿挫病势，不可胶柱鼓瑟，致病迁延。

3.2 慢性持续期：豁痰祛瘀，疏通肺络 痰浊、瘀毒等病理产物多在此期相兼为患，顽固难化，酿变新毒，阻滞气机，气机升降乖戾，因实致虚，因虚致实，虚实夹杂，变化多端，形成恶性循环，致病情缠绵难愈。《丹溪心法》曰“盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳”。因此治疗上在豁痰祛瘀的同时，也应当注意疏通肺络，畅通气机，透邪外出，以恢复脏腑功能。方选血府逐瘀汤加减，适当加用僵蚕、地龙等血肉有情之品，循经入肺络，有透达走窜，搜剔病根之效。若咳势不剧，伴有痰黄或白者，可联合半夏泻心汤加减，止咳化痰调理气机，使升降达于平衡；同时酌情予以破血散结之品，如泽兰、牡蛎、枳壳、川楝子等，消除血瘀积聚，以疏通肺络［13］。

3.3 迁延恢复期：养肺通络，扶正固本 《素问·痹论篇》有云“皮痹不已，内合于肺，则为肺痹，淫气喘息痹聚在肺”。外邪侵袭，玄府郁闭不解，病势迁延，以致血络瘀滞。故陈文霞教授认为此期患儿多虚多瘀，临床多表现为反复胸闷、短气、运动后不耐受等。《活幼心书》云“若咳日久，津液枯耗，肺经虚矣”，所以常表现肺的气、阴两虚。肺虚导致气机不利而生痰浊、瘀血等病理产物，日久入络，致肺络痹阻壅塞。故治疗上以自拟养肺通络方为主方，该方融合了上焦宣痹汤、沙参麦冬汤、补阳还五汤以及血府逐瘀汤之理念化裁而来，以养肺通络，通痹祛痰，扶正固本为治则，临床常收桴鼓之效，旨在标本同治，使扶正而不留邪，驱邪而不伤正，则肺络中气血充盈，渗灌有序，出入协调。同时在治疗过程中，应不忘顾护脾胃，适当加用健脾、醒脾、运脾、开胃之品，如麸炒白术、焦三仙、陈皮等，健脾和胃，促进儿体运化，以利于脾脏功能恢复［13］，以绝生痰之源。另外，可配合现代中西医肺康复技术太极拳、八段锦、五禽戏等及中医特色疗法穴位贴敷、小儿呼吸操等提升患儿肺功能，改善此病预后［14］。诸法相合，则正气得复，小儿病体可安。

4 特色用药

针对玄府郁闭，刘完素提出“以辛散结”“令郁结开通，气液宣行”，主张“辛药通玄”［15］。针对络病，叶天士指出“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”，提出“络以辛为泄”［10］。根据BO 患儿临床痰浊、瘀血贯穿疾病始终的病理特点，陈文霞教授认为临床各期治疗均应不离辛药，辛可行气，气行则血行，以达到化瘀散邪，开玄通络的目的。辛药在临床应用中，又以风药、虫药、藤药为主。《神农本草经百种录》中记载“凡药之质轻而气盛者，皆属风药”。风药，味辛，具有升发、条达之性，犹如春气之上升［16］。如麻黄、荆芥、防风等辛散类药，味薄气轻，可通经络窍道，疏瘀滞闭塞，使气血津液畅行。虫类药为血肉有情之品，以蝉蜕、僵蚕、地龙等为代表，具有透达走窜、循经入里之性，入络可化痰饮、行瘀血，使络脉得通，同时可以搜剔络脉至虚之处伏藏之邪，上行下达，通透内外，从而达到逐邪拔根之效。正如《临证指南医案》所云“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻击除坚，徒入脏腑者有间”。陈文霞教授常加用忍冬藤可清热解毒、疏风通络，加用鸡血藤可补虚、化瘀、通络。《本草便读》言“凡藤蔓之属，皆可通经入络”。藤类药物生性盘根错节，迂曲纵横，蔓延萦绕，形似网络，随处即至，在形态上与络脉相似［15］。络脉以通为用，故临证治疗时常加用藤类药物引诸药直达病所，通络活血。

5 典型案例

患某，男性，10岁，主诉“反复咳嗽、喘息9年，再发1 月余”。患者9 年前因受凉后出现咳嗽、发热，以“重症肺炎”为诊断就诊于当地医院，此后多次因反复呼吸道疾病住院，3 岁时确诊为BO，平均每年住院2～3 次。1 月前患儿外感发热后，咳嗽、喘息再发，院外查胸部CT 示：两肺多发斑片影。纤支镜结果示：气管、支气管黏膜炎症；左上叶支气管管腔稍扩张。肺功能示：存在重度阻塞伴轻度限制性通气功能障碍。院外相关对症疗2 周后，体温降至正常，咳喘仍未缓解，为求中医药治疗，遂于门诊就诊。刻下症见：神志清，精神疲倦，面色稍晦暗，咳嗽剧烈，喘息气促，无发热，喉中痰多，伴有咽痒，鼻塞，流黄脓涕，打喷嚏，纳食少，眠欠安稳，二便可，舌质红，苔黄腻，脉浮数。体格检查：双肺听诊呼吸音粗，可闻及中细湿啰音、喘鸣音及哮鸣音。西医诊断：BO。中医诊断：肺痹，气虚血瘀兼痰热闭肺证。治以泄肺开玄、涤痰平喘。处方：蜜麻黄6 g，炒紫苏子10 g，炒白果仁10 g，蜜款冬花10 g，法半夏6 g，蜜桑白皮6 g，炒杏仁9 g，黄芩10 g，煅赭石30 g，地龙10 g，炒桃仁6 g，红景天9 g，炙甘草6 g。3 剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，患儿有鼻部不适，配合门诊特色治疗鼻腔冲洗清除鼻部分泌物。二诊（2022 年3 月23 日）：诉服药3 剂后咳嗽、喘息已明显改善，喉中痰多，纳一般，二便可，舌质淡，苔薄白，脉弦数。体格检查：双肺可闻及少量痰鸣音，未闻及喘鸣音。治以豁痰祛瘀，疏通肺络。处方：原方蜜麻黄减至3 g，去煅赭石、地龙，加当归、川芎各10 g。5剂，煎服法同前。三诊（2022年3月28 日）：患儿基本不咳，未诉喘息再发作，稍有活动后不耐受，舌质淡，苔薄白，纳眠可，大便稍干，小便可。体格检查：双肺未闻及喘鸣音及痰鸣音。治以养肺通络，扶正固本。处方：炙黄芪10 g，麦冬10 g，北沙参10 g，醋五味子6 g，重楼10 g，郁金10 g，丹参5 g，连翘10 g 石菖蒲6 g，片姜黄10 g，鸡血藤10 g，蝉蜕6 g，大黄3 g，炒僵蚕10 g，煅紫石英15 g，丝瓜络10 g，甘草3 g。7 剂，煎服法同前。此后守上方随证加减巩固治疗半年，嘱患儿忌食辛辣刺激及甜食，适寒温，门诊随诊，电话随访至今，未再有咳喘发作及住院治疗。

按语：根据患儿主诉“反复咳嗽、喘息9 年，再发1月余”，可知疾病日久，肺气已虚，瘀血、痰浊等病理产物留滞玄府-肺络未能尽除，当遇风热邪毒而诱发，气血皆化为热也，形成玄府闭塞，阳气拂郁，气液郁滞不通的局面，可知初诊时疾病处于急性发作期。当疾病活动以喘息气促、痰鸣如吼为主时，首当治以泄肺开玄，涤痰平喘，祛除有形实邪以攻其急，以防病势深入。方以定喘汤加减，麻黄与白果二者一散一收，加强平喘之功，又可防止肺气耗散；炒紫苏子、炒杏仁、法半夏、蜜款冬花、代赭石降气平喘，止咳祛痰；蜜桑白皮、黄芩清泻肺热、止咳平喘；以虫类药地龙松透病根，祛经络之邪；炒桃仁、红景天活血、通脉平喘。诸药合用，使肺气宣降，玄府得开，喘咳痰多得以改善。二诊患儿咳嗽、喘息已得明显改善，仍有喉中痰多，治以豁痰祛瘀、疏通肺络为要，因此在原方基础上减麻黄，去煅赭石、地龙，而加以当归、川芎，即为轻平喘之功而增强化瘀通络之力。三诊患儿症状平稳，遗留有活动后不耐受等，以肺虚为本，脾肾受累，以气阴两虚兼有痰浊、络瘀为主，治以养肺通络、通痹祛痰、扶正固本，方选养肺通络方加减，意在标本兼治，通补兼施。痰浊、瘀血留滞血络难除，非久久为功不能速祛，守方临证加减巩固半年诸症渐除。

6 结 语

儿童BO多发生在感染后，是儿童罕见且难治的慢性阻塞性肺疾病，一旦气道阻塞及肺纤维化形成，则病情不可逆转，因此早发现、早诊断、早治疗是疾病的关键阶段。近年来，中医药辨证论治BO 的研究日益增多，且展现出一定的优势。从“玄府-肺络”角度分析该病的病机演变，分期辨证指导临床诊治，做到早发现、早治疗，以及早顿挫病势，减少远期BO肺纤维化形成的风险，使中医药更好地服务于临床。