不同剂量瑞舒伐他汀治疗急性冠脉综合征合并T2DM的效果*

詹婧, 李丹, 黄燕

(1.自贡市第一人民医院 药剂科, 四川 自贡 643000; 2.自贡市第一人民医院 心内科, 四川 自贡 643000; 3.四川省妇幼保健院, 四川 成都 610000)

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是最常见的心血管急症,在冠状动脉粥样硬化中其临床表现最为严重[1-2]。糖尿病是冠心病的独立危险因素,约有30%ACS患者可伴糖脂代谢异常、或心肾功能减弱,该疾病对患者的生命安全造成严重威胁[3-4]。动脉粥样硬化是ACS病理生理基础,有研究表明,受多种促动脉粥样硬化因素影响,血管内皮细胞过度表达血管细胞黏附分子1(cell adhesion molecule-1,VCAM-1)、细胞间黏附分子1(intercellular adhesion molecule-1,ICAM-1)及凝血酶原激活物抑制物(plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1)将可能引发ACS[5-6]。目前,临床抗动脉硬化治疗常采用他汀类药物,这类药物具有降脂作用,可减少动脉粥样硬化相关临床事件发生,同时可通过保护内皮功能、抗炎及抑制细胞黏附等多效性作用发挥其抗动脉硬化作用[7-8]。瑞舒伐他汀[9]为新一代他汀类药物,降脂作用显著,并且能够稳定斑块与抗血栓。但是瑞舒伐他汀抗动脉粥样硬化作用与抗黏附、提高纤溶活性的关系尚未明晰。本研究选取ACS合并2型糖尿病(diabetes mellitus type 2,T2DM)患者184例,探究不同剂量瑞舒伐他汀治疗对患者血脂、肾功能、VCAM-1、ICAM-1及PAI-1水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11月—2021年2月ACS合并T2DM患者156例,男105例、女51例,37～78岁、平均(58.83±7.89)岁。ACS诊断参照美国心脏病学会基金会/美国心脏学会2012 ACS诊断标准确诊。排除标准:(1)伴肺肝肾等器官严重不全;(2)严重心力衰竭;(3)伴慢性感染性疾病、恶性肿瘤;(4)合并内分泌疾病或自身免疫性疾病的患者。ACS合并T2DM患者156例按照随机数字表法均分为观察组与对照组。

1.2 治疗方法

两组患者入院后,均给予常规药物治疗。入院24 h内两组患者均另给予瑞舒伐他汀治疗[阿斯利康(中国)有限公司,批准文号为国药准字J20170008,产品规格10 mg],其中观察组给予20 mg/晚,对照组给予10 mg/晚,口服,两组均持续用药4周。

1.3 观察指标

1.3.1临床资料 记录两组患者年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)、吸烟、高血压、脑血管及围动脉血管疾病等一般临床资料,收集两组患者阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、ACE-I/ARB、硝酸酯类、β受体阻滞剂、胰岛素、冠脉造影及经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)等治疗资料。

1.3.2检测血脂水平 分别于入院24 h内瑞舒伐他汀服药前、服药后4周时,抽取两组患者静脉血5 mL,以3 000 r/min离心30 min,取上层清液,置于-20 ℃冰箱;应用全自动血液分析仪测定患者总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triacylglycerol,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)水平。血脂指标判定参照《中国成年人血脂异常防止指南》中建议:“对于极高危人群,调脂目标推荐为LDL-C<1.8 mmol/L;对于LDL-C基线值较高未能达目标者,下降≥50%;对于LDL-C基线在目标值内者,仍应下降30%”,以此评价两组患者血脂达标率。

1.3.3肾小球滤过率 于服药前、服药后4周时测定两组患者肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)。

1.3.4测定VCAM-1、ICAM-1、PAI-1水平 分别于服药前,服药后1周、2周、4周时,应用酶联免疫吸附法测定两组患者血清VCAM-1、ICAM-1及PAI-1水平。

1.3.5安全性评价 治疗后定期随访12周,记录两组患者心肾不良事件等并发症的发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 临床资料

两组患者年龄、性别、BMI、吸烟、高血压、脑血管及围动脉血管病等一般资料,阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、ACE-I/ARB、硝酸酯类、β受体阻滞剂、胰岛素、PCI等治疗资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组ACS合并T2DM患者临床资料比较

2.2 血脂水平

两组患者服药前TC、TG、HDL-C、LDL-C比较,差异无统计学意义(P>0.05),服药后4周时,两组患者上述血脂指标水平均较服药前降低,差异有统计学意义(P<0.05);观察组服药后4周时TC、TG、LDL-C水平均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组ACS合并T2DM患者服药前后血脂水平比较

2.3 血脂达标率

156例患者入院时LDL-C水平均>1.8 mmol/L(调脂目标),服药后4周时,观察组患者LDL-C水平低于调脂目标者有36例,高于调脂目标但较基线下降>50%者有7例,血脂达标率为55.13%;对照组患者LDL-C水平低于调脂目标者有21例,高于调脂目标但较基线下降>50%者有3例,血脂达标率为30.77%;两组血脂达标率比较,观察组血脂达标率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 eGFR水平

两组患者服药后4周时,eGFR水平均较服药前降低,差异有统计学意义(P<0.05);服药前与后服药4周时,两组患者eGFR水平组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组服药前后GFR比较

2.5 VCAM-1、ICAM-1、PAI-1水平

服药前,两组患者VCAM-1、ICAM-1及PAI-1水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);服药后1周、2周、4周时,两组患者VCAM-1、ICAM-1及PAI-1水平均较服药前下降,差异有统计学意义(P<0.05);与对照组比较,观察组服药后1周、2周、4周时VCAM-1、ICAM-1及PAI-1水平均下降,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组服药前后VCAM-1、ICAM-1、PAI-1比较

2.6 并发症情况

随访期间,156例患者出现心力衰竭6例,梗死后心绞痛4例,心率失常11例;观察组心肾不良事件总发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组ACS合并T2DM患者心肾不良事件并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

ACS其病理基础为冠脉粥样硬化,斑块破裂、糜烂,并伴血栓形成,可致血管堵塞,进而引发ACS[10-11]。糖尿病患者多伴弥漫性冠脉病变,其心血管事件发病较隐匿,且逐渐年轻化,无症状心肌缺血及心梗发病率较高[12-13]。ACS患者中伴T2DM比例约为45%,其预后明显差于单纯ACS患者[14]。目前临床研究表明,ACS患者早期强化他汀类药物治疗,能够明显降低心肾不良事件发生率,改善患者预后[15]。瑞舒伐他汀是一种HMG-CoA还原酶抑制剂,具有选择性与竞争性,是强效调脂药物,能够明显降低TC、LDL-C水平,还可抗炎抗氧化,进行免疫调节。本研究应用不同剂量瑞舒伐他汀治疗ACS合并T2DM,探究其对患者血脂、心肾功能、VCAM-1、ICAM-1及PAI-1水平的影响。对于ACS合并糖尿病患者,应用瑞舒伐他汀能够明显降低炎症因子干扰素、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、LDL-C水平[16]。本研究结果显示,服药前,两组TC、TG、HDL-C、LDL-C等血脂指标比较,差异均无统计学意义;服药4周后,两组TC、TG、LDL-C均有所降低,但观察组上述各指标均明显低于对照组,提示20 mg瑞舒伐他汀较于10 mg在降脂方面作用更为明显。现阶段,我国临床血脂控制达标行动专家组建议,临床治疗标准剂量一般为5～10 mg/d,但是根据强调治疗的个体化差异及达标率,大剂量的瑞舒伐他汀常应用于高危冠心病患者,我国ACS二级预防中,高危者LDL-C需<1.8 mmol/L[17],所以,本研究对于ACS合并T2DM患者,分别给予10 mg、20 mg瑞舒伐他汀进行治疗。本研究结果显示,观察组血脂达标率(55.13%)明显高于对照组(30.77%),提示20 mg瑞舒伐他汀能够明显提高ACS合并T2DM的血脂达标率。ACS患者强化他汀治疗率低多出于安全性考虑,糖尿病患者较非糖尿病患者更易发生肾功能不全,而ACS合并T2DM患者此表现或更明显[18]。本研究中,所纳入对象均为正常或轻中度损伤患者,随访期间,两组患者均无肾功能严重恶化情况出现;两组服药4周后eGFR水平均较服药前有所改善,但两组服药前后eGFR水平均无显著差异,提示瑞舒伐他汀药量增加,并未增加患者肾功能损害。此外,本研究还发现,观察组心肾不良事件发生率(7.69%)明显低于对照组(19.23%),提示20 mg瑞舒伐他汀在不增加患者肾功能损害情况下,可改善患者预后。

CAM作为重要因素,参与动脉粥样硬化发生、发展过程。根据CAM的编码基因结构同源性及产物的功能特点,可归为6个家族,多个成员,其中VCAM-1、ICAM-1为主要成员[19]。病理机制上,血小板黏附、聚集、体内的高凝状态参与ACS发生、发展过程。纤溶系统的主要生理性激活剂t-PA及其抑制物PAI,在维持机体的抗凝促凝血平衡中承担着重要角色[20]。PAI-1与ACS存在密切联系,ACS患者血浆 PAI-1水平上升,血液处于高凝状态。本研究结果显示,服药前,两组VCAM-1、ICAM-1及PAI-1指标水平比较无显著差异;服药1周、2周、4周,观察组各指标均明显低于对照组。提示20 mg瑞舒伐他汀较于10 mg更能显著降低ACS合并T2DM患者VCAM-1、ICAM-1及PAI-1水平,瑞舒伐他汀或可经此发挥抗黏附作用,提高患者纤溶活性,改善高凝状态,抑制血栓形成,这可能是瑞舒伐他汀抗动脉粥样硬化的又一分子基础。

综上所述,瑞舒伐他汀应用于ACS合并T2DM患者治疗能够有效降低血脂、VCAM-1、ICAM-1、PAI-1水平,提高血脂达标率,降低心肾不良事件发生率。而对于高危ACS患者,20 mg瑞舒伐他汀应用效果或较10 mg更显著,能够在不增加损伤情况下,改善患者预后。