运动自我效能在2型糖尿病患者慢性病资源利用与体力活动水平间的中介作用探讨

左满芳，王 艳，于秋敏

（石河子大学医学院，新疆 石河子 832000）

我国2 型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）患病率逐年上升且呈发病年轻化趋势[1]。已有证据表明体力活动（physical activity，PA）有利于T2DM 患者的血糖控制[2-3]，改善心血管风险状况[4]。然而16%～48%的T2DM 患者PA 不足[5-8]，其原因包括疾病相关因素，自我效能、焦虑等心理因素及社会支持因素[9]。慢性病资源利用是指慢性病患者在疾病管理中对多重资源支持的利用情况[10]。钟慧琴等[11]已证实中文版慢性病资源调查问卷（Chronic Illness Resource Survey, CIRS）在糖尿病患者中的适用性，CIRS 与以往的社会支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS）相比，更能反映慢性病自我管理得到的社会支持水平。国外学者Gleeson-Kreig[12]调查发现患者PA 水平与慢病资源利用情况显著相关。而运动自我效能指在各种困难情境中对自己完成活动的运动能力的主观自信水平[13]，往往在实现慢性病资源支持到实际行动的转变过程中起中介作用[14]，研究表明自我效能高的个体体力活动水平高，也更能对周围资源加以利用[15-16]。因此，本研究探讨T2DM 患者慢性病资源利用、PA、运动自我效能3 个变量内在关系，旨在为构建提高T2DM 患者PA 水平的干预方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象采用便利抽样法，选取石河子市两所三级甲等医院内分泌科确诊为T2DM 的患者为研究对象。纳入标准：①符合《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[1]中T2DM 诊断标准；②病程≥1 年；③年龄≥18 岁；④无严重心脑血管疾病或其他体力活动禁忌证等，可独立进行体力活动；⑤无严重精神疾患和认知功能障碍，能正确理解并回答问题；⑥知情同意，自愿参加。排除标准：①T1DM、妊娠糖尿病及其他类型糖尿病患者；②合并急性并发症者。本研究获得石河子大学医学院伦理委员会批准（2019-058-01）。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表由研究者自行设计，内容包括两部分：社会人口学资料（包括性别、年龄、文化程度、家庭人均月收入、工作情况、婚姻状况、居住状况等）和疾病相关资料（包括病程、家族史、治疗方式、有无其他慢病、是否合并并发症）。

1.2.1.2 运动自我效能量表（Exercise Self-Efficacy Scale，ESE）采用裴丽等[13]翻译版量表，具有良好的信效度，用以测量患者的运动信念。共18 个条目，每个条目得分为0～100分，100分表示完全有信心，50分表示有一半信心，0 分表示完全没有信心，ESE 评分为每个项目得分相加再除以项目总数，分数越高表示运动自我效能越高。本研究该量表Cronbach’sα系数为0.83。

1.2.1.3 慢性病资源调查问卷（Chronic Illness Resources Survey，CIRS）采用钟慧琴等[11]修订的中文版量表。该量表包含6个维度，共19个条目，分别为个体应对、媒体和政策、邻里或社区、医护团队、组织机构、家人和朋友。每个条目采用Likert 5 级评分法，从“从来没有”到“非常多”依次计1～5 分，用CIRS 总得分除以条目数所得的均分表示慢病资源利用情况，得分越高表示对慢性病资源的利用度越大。每个条目以3分为中间点，＜3分代表慢性病资源利用不理想，≥3分代表慢性病资源利用较理想。本研究该量表Cronbach’sα系数为0.80。

1.2.1.4 国际体力活动问卷长卷（International Physical Activity Questionnaire-long, IPAQ-L）由屈宁宁等[17]于2004 年首次汉化，杨展等[18]发现该问卷适用于T2DM 患者的日常生活体力活动情况。IPAQ-L 共有27个条目，包括工作、家务、交通、休闲娱乐4方面体力活动情况，每类均包含高、中、低3 种强度的体力活动。记录研究对象以上4 方面活动最近1 周的活动天数（d/周）及每天累计分钟数（min/d），仅记录持续10 min以上的活动[19]。调查对象连续7 天体力活动的总能量消耗（体力活动水平）=每项体力活动对应的代谢当量（metablic equivalent，MET）赋值×每周频率（d/周）×每天时间（min/d）。其中，不同强度体力活动MET赋值见表1，能耗单位为MET-min/周。本研究该量表Cronbach’sα系数为0.72。

表1 IPAQ不同强度体力活动MET赋值

1.2.2 资料收集方法由经过培训的调查员负责问卷调查，采用统一指导语向患者解释本研究的目的、问卷填写方法及注意事项，征得其知情同意并签字确认后，发放问卷，填写问卷时间大约15～20 min。问卷由患者本人填写，当场回收并检查其完整性，保证问卷质量合格。共发放问卷310 份，回收有效问卷306 份，有效率为98.70%。

1.2.3 统计学方法将原始数据EpiData 3.1 录入，导入SPSS 23.0 对数据进行分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差描述，不符合正态分布时采用中位数（M）及四分位数（P25，P75）表示；计数资料用频数、构成比表示。根据变量的分布情况采用Pearson 或Spearman相关分析。采用Process宏中的模型4进行运动自我效能中介作用分析，并采用Bootstrap 法检验中介效应模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T2DM 患者一般资料分析参与本次问卷调查的306例2型糖尿病患者中，其中男性196例（64.1%），女性110 例（35.9%）；年龄为（55.08±11.41）岁，详见表2。

表2 患者一般资料 （N=306）

2.2 T2DM 患者体力活动水平、运动自我效能及慢性病资源利用情况本研究中，T2DM 患者体力活动水平、运动自我效能及慢性病资源利用得分情况见表3。4 种类型体力活动中，患者常采取休闲相关体力活动；3种不同强度的体力活动中，以低等强度（步行）为主，低等强度体力活动每周花费的时间是275（158，490）min。68.0%的T2DM患者慢性病资源利用得分≤3分。

表3 T2DM患者体力活动水平、运动自我效能及慢性病资源利用得分 （N=306）

表4 运动自我效能在慢性病资源利用和体力活动之间的中介效应检验 （N=306）

表5 运动自我效能在慢性病资源利用和体力活动之间的中介效应及其效果 （N=306）

2.3 运动自我效能、慢性病资源利用和体力活动的相关分析本组T2DM 患者的运动自我效能与慢性病资源利用（r=0.63，P＜0.01）、运动自我效能与体力活动水平（r=0.73，P＜0.01）、慢性病资源利用与体力活动水平（r=0.62，P＜0.01）均呈正相关关系。

2.4 运动自我效能在T2DM 患者慢性病资源利用和体力活动间的中介效应本研究所有变量进行标准化处理后，使用Process 程序中的模型4 进行中介效应分析，采用偏差校正的百分位Bootstrap 检验，重复抽取5 000 次，计算95%的置信区间[20]。结果表明，慢性病资源利用对体力活动的直接预测作用显著（t=9.294，P＜0.001）。引入中介变量运动自我效能后，运动自我效能对体力活动的正向预测作用显著（t=7.962，P＜0.001），慢性病资源利用对运动自我效能正向预测作用显著（t=12.908，P＜0.001），对体力活动直接预测作用仍显著（t=3.451，P＜0.001）。此外，慢性病资源利用对体力活动影响的直接效应和对运动自我效能的中介效应的95%的置信区间的上、下限均不包含0，表明运动自我效能在慢性病资源利用和体力活动之间起部分中介作用，中介效应占总效应的57.48%。中介模型分析结果见表4-5，中介模型见图1。

图1 运动自我效能在T2DM患者慢性病资源利用与体力活动间中介效应

3 讨论

3.1 T2DM 患者慢性病资源利用、运动自我效能和体力活动现状分析调查分析发现，本研究人群的慢性病资源利用总得分为（2.83±0.38）分，低于Gleeson-Kreig[12]的研究（3.02±0.68）分，低于钱艳等[21]对上海市老年糖尿病患者慢病资源利用得分（3.18±0.78）分，与钟慧琴[16]的研究结果相近，68.0%的T2DM 患者慢性病资源利用总体状况并不理想。本研究中，媒体和政策、家人和朋友、个体应对、医护团队维度能够达到理想水平，而邻里社区、组织机构2 个维度得分均未达到理想水平。分析原因可能有以下2 个方面：第1 个方面，糖尿病患者一般不愿意向别人透露自己的患病信息[22]，导致他们往往无法与同社区的糖尿病患者进行有效交流，无从得知互相的患者身份，导致缺少了一起散步或运动锻炼的机会。此外，患者可能对社区健身设备，公园等适合运动的场合利用不够，因此无法将来自邻里的支持加以利用，进而提高体力活动水平。第2 个方面，医疗机构或社区对于糖尿病健康知识的宣传不到位，应进一步加强关于糖尿病管理方面的宣教，开展免费的糖尿病知识讲座或健康科普教育，健康科普教育能有效提高社区T2DM 患者知信行和自我管理的能力[23]。运动自我效能是促进个人完成目标运动的主要心理机制，本研究运动自我效能感处于中等水平，与裴丽等[24]对中老年糖尿病患者运动自我效能的调查结果相似。考虑糖尿病是不可逆的慢性病，本研究中60%的患者病程在6 年以上，难免出现自我管理倦怠[25]；再者本研究所纳入的患者学历水平偏低，更会严重影响患者对糖尿病体力活动的认知，从而降低运动自我效能[26]。医护人员需进一步采取相应措施来提高患者运动自我效能，例如在糖尿病多学科综合管理背景下，可采取实施基于行为改变技术的远程运动支持，提高T2DM 患者运动自我效能[27]。在体力活动方面，本研究中T2DM 患者体力活动总量低于国外Cloix 等[5]及彭莉等[7]的研究结果。考虑调查时间是冬天，石河子冬天极其寒冷，不便于开展户外活动，医护人员应鼓励患者冬季可适量增加室内活动。而结果显示在3 种不同强度的体力活动中，患者多采取低强度活动，考虑患者可能是由于文化水平偏低且缺乏体力活动相关知识，不了解中等强度的运动对于降血糖作用更明显[28]。因此，医务人员可加强运动方面的宣教，指导患者可选择快走、慢跑，以及有氧体操（如太极拳）等，以改善身心健康，逐步提高体力活动水平。

3.2 T2DM 患者慢性病资源利用、运动自我效能和体力活动水平之间的相关性分析本研究相关关系显示，T2DM 患者慢性病资源利用越理想，其运动自我效能越高，体力活动水平越高，此结论与其他学者[12,16,29]研究一致。考虑到糖尿病是一种不可逆慢性病，糖尿病患者在疾病管理方面往往需要更多的资源支持。而能够妥善利用多方面慢性病资源的患者，通常能够获得更多支持，也增强了其坚持参与体力活动的信心，进而影响体力活动水平。同样，利用好慢性病资源也会促进患者运动自我效能的提高[16]。拥有良好运动自我效能的患者，往往其个人的运动依从性也更高[24]，个体的运动行为也更规律[30]，其体力活动水平也会随之提高。

3.3 运动自我效能在T2DM 患者慢性病资源利用与体力活动水平间的中介作用中介效应分析显示，运动自我效能在慢性病资源利用与体力活动间起中介作用，说明慢性病资源利用可直接影响患者体力活动水平，同时也通过影响运动自我效能间接对体力活动水平产生影响，中介效应占总效应的57.48%，这与国外学者[31-32]研究中运动自我效能的中介作用相似。糖尿病患者体力活动管理需要多方面的资源支持，研究表明医疗专业支持或社区对于糖尿病健康知识的宣传，开展糖尿病知识讲座或健康科普教育能有效提高T2DM 自我管理的能力[23]，且邻里环境[33]、邻里因素[34]也会直接影响T2DM 患者的自我管理，而自我管理与运动自我效能息息相关[35]；同伴教育可以提高糖尿病患者运动自我效能[36]，家人朋友的支持与鼓励对患者的运动自我效能也有积极作用[37]，这些资源支持对于提高运动自我效能具有重要意义。运动自我效能高的患者更能主动参与运动锻炼、家务活动中，且依从性好，也能够提升体力活动水平。糖尿病体力活动是需要持久坚持的，患者只有将各种资源支持转化为自身坚持运动的信心，并积极进行体力活动，才能真正发挥慢性病资源支持的持久作用。建议今后在对T2DM 患者体力活动的干预中，制订系统全面的干预措施来同时提升资源利用和运动自我效能，提示要充分发挥运动自我效能感在资源利用与体力活动间的中介机制，切实提高患者体力活动水平。

4 小结

综上，本研究结果提示T2DM 患者慢性病资源利用、运动自我效能及体力活动均有待进一步提升，并且运动自我效能在资源利用与体力活动水平间起部分中介作用，即慢性病资源利用可影响运动自我效能从而对T2DM 患者体力活动水平产生影响。建议医务人员可提供患者多方面的资源支持的途径，通过加强医护团队专业指导、媒体政策对糖尿病管理的宣传、社会要加大力度完善社区活动运动资源的建设以及家人朋友的运动支持来帮助患者提高其运动自我效能，从而有效提高患者体力活动水平。