维生素D水平在中老年特发性膜性肾病中的临床意义*

陆作洁,覃灵燕,何彦颖,郑义红,农 波

广西壮族自治区民族医院检验科,广西南宁 530001

膜性肾病(MN)是一种由免疫复合物沉积的常见的肾小球疾病,其发病率仅次于免疫球蛋白A肾病。特发性MN(IMN)是MN的一种形式[1],近年来,IMN的发病率逐年上升,且呈年轻化趋势,但仍以中老年群体为主[2]。患有糖尿病、高血压、肥胖症和慢性肾病等慢性病的老年人出现维生素D缺乏,是世界范围内的公共卫生问题[3]。维生素D在体内发挥多效作用,在钙磷稳态、甲状旁腺激素、骨代谢、心血管疾病和免疫系统的调节中发挥重要作用[4]。近年来关于维生素D用于IMN患者的研究报道相对较少,因此本研究分析了中老年IMN患者在不同病理分期、24 h蛋白尿(24 h UP)及清蛋白(ALB)水平分组中维生素D的水平,探讨了维生素D在IMN诊治中的临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集广西壮族自治区民族医院2021年6月至2022年6月收治并确诊的中老年IMN患者100例为观察组,其中男69例、女31例,平均年龄(56.12±8.31)岁。另选择同期健康体检者100例为对照组,其中男61例、女39例,平均年龄(58.35±9.54)岁。纳入标准:经组织学、免疫病理学和超微病理等检查确诊为IMN;在肾脏病理活检之前,未使用环磷酰胺、他克莫司等免疫抑制剂;年龄≥50岁。排除标准:由自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮等)、感染(肝炎病毒、HIV感染等)、恶性肿瘤、代谢性疾病(糖尿病等)、家族遗传性等因素引起的继发性MN;病史及临床资料不完整。本研究通过广西壮族自治区民族医院伦理委员会批准。所有研究对象知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1标本采集及检测 采集所有受试者的静脉血,静置20 min后,离心提取血清,用罗氏Cobase 6000电化学发光免疫分析仪检测血清25-羟基维生素D[25(OH)D]水平。用日立HITACHI7600全自动生化分析仪检测胱抑素C(CysC)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、ALB、β2-微球蛋白(β2-MG)水平。收集观察组患者24 h的尿液,用博士泰BA400特定蛋白仪检测24 h UP水平。所有检测项目均采用原厂配套试剂检测。

1.2.2分组 根据2011年美国内分泌学会标准[5]:25(OH)D<20 ng/mL为维生素D缺乏,20～<30 ng/mL为维生素D不足,≥30 ng/mL为维生素D充足。根据Ehrenreich-Churg分期法[6]进行病理分期,分为Ⅰ期组、Ⅱ期组和Ⅲ～Ⅳ期组。根据24 h UP水平分为24 h UP<3.5 g/24 h组和24 h UP≥3.5 g/24 h组。根据ALB水平分为ALB<25 g/L组和ALB≥25 g/L组。

2 结 果

2.1观察组和对照组25(OH)D、ALB、Cr、CysC、β2-MG、BUN水平比较 观察组25(OH)D、ALB水平显著低于对照组,Cr、CysC、β2-MG显著高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),但两组BUN水平比较,差异无统计意义(P>0.05)。见表1。

表1 观察组和对照组25(OH)D、ALB、Cr、CysC、β2-MG、BUN、24 h UP水平比较

2.2不同病理分期患者25(OH)D、ALB、Cr、CysC、β2-MG、BUN、24 h UP水平比较 Ⅰ期组25(OH)D水平显著高于Ⅱ期组和Ⅲ～Ⅳ期组,Ⅱ期组25(OH)D水平显著高于Ⅲ～Ⅳ期组,差异均有统计学意义(P<0.05)。不同病理分期组Cr、BUN、CysC、β2-MG、24 h UP及ALB水平比较,差异均无统计意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同病理分期患者25(OH)D、ALB、Cr、CysC、β2-MG、BUN、24 h UP水平比较

2.3不同24 h UP水平IMN 患者25(OH)D水平比较 24 h UP<3.5 g/24 h组25(OH)D水平[(11.82±3.83)ng/mL]显著高于24 h UP≥3.5 g/24 h组[(7.49±2.29)ng/mL],差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4不同ALB水平IMN患者25(OH)D水平比较 ALB<25 g/L组25(OH)D水平[(8.42±2.64)ng/mL]显著低于ALB≥25 g/L组[(13.71±4.29)ng/mL],差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5IMN患者25(OH)D水平与Cys C、β2-MG、24 h UP、Cr、ALB水平的相关性分析 25(OH)D水平与Cys C、β2-MG、24 h UP水平呈负相关(r=-0.398、-0.387、-0.382,P<0.05),与ALB水平呈正相关(r=0.463,P<0.05)。

3 讨 论

IMN是一种自身免疫性疾病,是已知的肾病综合征的主要病因[7]。据报道,75.00%～85.00%的IMN患者出现蛋白尿,可能有40.00%～60.00%的IMN患者在5～15年进展为终末期肾病[8]。IMN患者因自身免疫反应使其抗体和靶抗原形成免疫复合物沉积在足细胞和基底膜间隙,导致足细胞破坏、基底膜增厚、肾小球滤过屏障损伤,出现蛋白尿和低清蛋白血症[9]。

维生素D是一种脂溶性维生素,也是一种具有广谱效应的激素,它不仅可以从食物和补充剂中摄取,还可以在人体内产生[10]。维生素D通常参与维持骨骼和钙的稳态,有研究表明维生素D在细胞增殖、分化、伤口愈合、修复、调节、宿主防御、免疫和炎症等方面起重要作用[11]。有研究报道IMN患者的25(OH)D水平偏低[12-13],本研究发现观察组的25(OH)D水平显著低于对照组,因此中老年IMN患者也普遍存在25(OH)D水平低的状态。

IMN是根据病理结果诊断出来的疾病,其病理表现为肾小球基底膜上皮细胞内免疫复合物的形成和肾小球基底膜的弥漫性增厚[14]。本研究结果发现,Ⅰ期组25(OH)D水平显著高于Ⅱ期组和Ⅲ～Ⅳ期组,Ⅱ期组25(OH)D水平显著高于Ⅲ～Ⅳ期组,差异均有统计学意义(P<0.05)。提示中老年IMN患者病理分期越高25(OH)D水平越低。病理分期越高一般患病时间较长,患者可能长时间出现蛋白尿,导致25(OH)D水平下降。观察组Cr、CysC、β2-MG水平显著高于对照组(P<0.05),但不同病理分期患者Cr、BUN、CysC、β2-MG、24 h UP及ALB水平比较,差异均无统计意义(P>0.05),因此Cr、CysC、β2-MG可作为评价IMN病情的临床检验指标,但肾脏病理的受损程度不能仅根据临床指标的水平进行判断,这可能与本研究样本量少有关,后续将加大样本量继续研究。

本研究观察组根据24 h UP及血清ALB水平分组显示,观察组中24 h UP水平越高或血清ALB水平越低,25(OH)D水平就越低。在相关性分析中25(OH)D水平与CysC、β2-MG、24 h UP水平呈负相关(P<0.05),与ALB水平呈正相关(P<0.05),提示维生素D水平可以反映IMN患者的病情严重程度。IMN患者足细胞上的抗磷脂酶A2受体可与血液中的抗磷脂酶A2受体抗体结合,形成循环免疫复合物,导致足细胞损伤和大量蛋白尿[15]。维生素D主要通过抑制足细胞损伤,降低尿蛋白的产生,抑制肾小球硬化、肾小管间质纤维化、炎症反应及阻滞肾素-血管紧张素系统激活,以减少对肾脏的损伤,延迟患者病情进展,实现对肾脏的潜在保护作用[16]。机体大量蛋白从尿液中丢失,以及蛋白合成系统无法代偿性合成导致出现低蛋白血症。许静等[17]研究表明MN患者的血浆清蛋白是25(OH)D水平的独立影响因素,低蛋白血症会引起维生素D缺乏或不足,通过改善IMN患者的低蛋白血症,可以改善维生素D不足的状态。由于中老年IMN患者机体自然衰老,而且多合并高血压、冠心病等基础疾病,因此容易出现更严重的低蛋白血症,常合并血尿,累及肾脏,继而病情进展迅速。增加维生素D水平对减轻中老年IMN患者低蛋白血症有一定作用。

综上所述,中老年IMN患者维生素D水平较低,病理分期越高维生素D水平越低。维生素D水平与CysC、β2-MG、24 h UP和血清ALB相关。维生素D对IMN病情评估有较高的价值,通过改善中老年IMN患者的维生素D水平对于延缓病情的进展有很大帮助。