四妙勇安汤对糖尿病足部溃疡患者血清lncRNA MALAT1表达量及足背血流动力学的影响

孙玉苹,尹明亮,王文艳,周 苗,王 超,吕育才,王传德,赵亚男

(1.淄博市第一医院,山东 淄博 255200;2.淄博万杰肿瘤医院,山东 淄博 255200;3.上海市中医医院,上海 200071)

糖尿病足部溃疡是糖尿病患者较为常见的一种并发症,是由于糖尿病引起的微生物感染、血管病变、下肢神经病变,具体表现为足部溃疡、疼痛、坏疽、足背动脉搏动减弱等,部分患者还会出现肢端坏死,增加截肢率[1-3]。长链非编码核糖核酸(lncRNA)肺癌转移相关转录本1(Metastasis-associated lung adenocarcinoma transcript 1,MALAT1)最初被应用于恶性肿瘤的研究[4]。近年来,临床发现lncRNA MALAT1与糖尿病并发症的发生有着极为密切的联系,糖尿病肾病等并发症患者机体lncRNA MALAT1表达量相对较高[5]。抑制血清lncRNA MALAT1高表达,在延缓糖尿病并发症患者疾病进展方面具有重要意义。西医治疗糖尿病足部溃疡以抗感染、降糖、清创等为主,虽然可及时清除分泌物与坏死组织,但整体疗效欠佳。中医认为,糖尿病足部溃疡病因病机是气阴两虚,消渴日久,瘀血、热毒壅滞,导致气血、经脉运行不畅,肢端失养,从而出现坏疽、溃疡等,故中医治疗该病遵循“活血通脉、清热解毒”的原则[6]。基于此,为探究四妙勇安汤对糖尿病足部溃疡患者血清lncRNA MALAT1表达量及足背血流动力学影响,本研究选定2021年6月至2022年12月淄博市第一医院接诊的150例糖尿病足部溃疡患者进行回顾性研究,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选定淄博市第一医院中医科2021年6月至2022年12月接诊的150例糖尿病足部溃疡患者进行回顾性研究,根据治疗方法将其分为对照组、观察组,各75例。两组性别、Wagner分级、年龄、病程、创面面积、体重指数(BMI)等一般资料相比,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究已经淄博市第一医院伦理委员会审批。西医诊断标准:符合《中国糖尿病足诊治指南》[7]中糖尿病足部溃疡诊断标准,且经血管造影、神经传导速度检查、温度觉检查等确诊。中医诊断标准:符合《糖尿病足病中医病证结合诊疗指南》[8]中热毒炽盛证辨证标准,患肢疼痛剧烈、皮色暗红、微肿灼热、溃烂腐臭,烦热口渴,脚趾节脱落,舌红,苔黄腻,脉数。病例纳入标准:①年龄>18岁;②Wagner分级Ⅱ-Ⅳ级;③视听、沟通能力正常,配合度良好;④肝、肾功能正常;⑤患侧踝肱指数≥0.4;⑥4.4 mmol/L≤空腹血糖≤10.0 mmol/L;⑦患者均知情本研究目的,并自愿参与。排除标准:①患肢腘动脉完全阻塞者;②合并全身严重感染性疾病者;③合并酮症酸中毒等糖尿病急性并发症者;④哺乳期、妊娠期女性;⑤合并类风湿性关节炎、红斑狼疮等疾病者;⑥同期参与其他研究或中途由于病情变化从本研究退出者;⑦合并骨髓炎等疾病者;⑧溃疡部位癌变者;⑨由于放射、化学、电等因素引起的皮肤溃疡者;⑩近1个月使用免疫抑制剂、激素类药物者。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:给予常规西药治疗。告知患者戒烟戒酒,给予降糖、改善下肢血运、控制感染等对症治疗,空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下,将2 g注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(国药准字H19980085,规格:1.0 g)溶于150 ml 0.9%氯化钠溶液中静脉滴注,每日1次;10 mg阿加曲班注射液(国药准字H20100257,规格:20 ml∶10 mg)溶于150 ml 0.9%氯化钠溶液中静脉滴注,每日1次;10 μg前列地尔(国药准字H20130418,规格:20 μg)溶于150 ml 0.9%氯化钠溶液中静脉滴注,每日1次;连续给药4 周。

1.2.2 观察组:在对照组基础上给予四妙勇安汤治疗。四妙勇安汤组方:玄参、金银花各90 g,当归60 g,甘草30 g。随症加减:伴纳差、恶心者,加砂仁9 g;失眠心悸者,加酸枣仁、柏子仁各9 g;肺阴不足者,加玄参9 g、麦冬12 g;血瘀者,加红花10 g;疼痛严重者,加桃仁10 g。每日1剂,水煎服,分2次服用,连续给药4周。

1.3 观察指标 ①症状体征评分:包括色泽、渗出、疼痛、面积4部分,具体评价标准如下[9]。色泽:红润0分,淡红2分,暗红4分,紫暗6分;渗出:无渗出0分,日渗出量<5 ml为2分,日渗出量5～10 ml为4分,日渗出量>10 ml为6分;疼痛:无疼痛为0分,轻微或偶有疼痛为2分,疼痛明显,不影响睡眠为4分,疼痛剧烈,影响睡眠为6分;面积:90%<面积缩小≤100%为0分,60%<面积缩小≤90%为2分,30%<面积缩小≤60%为4分,面积缩小≤30%为6分。②血清lncRNA MALAT1表达量:抽取患者治疗前后空腹静脉血5 ml,采用低速离心机(型号:TDL-4ZA)以3000 r/min离心速率、10 cm离心半径离心15 min,将上层清液分离后放置在-80 ℃环境待检,以实时荧光定量聚合酶链反应(qRT-PCR)法检测MALAT1,以北京百泰克生物技术有限公司提供的TRIzol试剂盒提取血清RNA,检测RNA纯度、浓度,MALAT1上游引物序列、下游引物序列分别是5’-CCCCTGGGCTTCTCTTAACA-3’、5’-ACACTCCAGCTGGCTAGCACCATTTGAAA-3’;内参U6上游、下游引物序列分别是5’-ATTGGAACGATACAGGAAGATT-3’、5’-GGAACGCTTCACGAATTTG-3’。反应条件:95 ℃预变性5 min,95 ℃预变性30 s,60 ℃预变性30 s,72 ℃延伸30 s,共计40个循环,以2-ΔΔCt法计算表达量,将连续测量3次的均值作为最终记录结果。③血清炎性因子:抽取患者治疗前后空腹静脉血5 ml,离心速率3000 r/min,10 cm离心半径,离心10 min,将上层清液分离后以ELISA法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)水平。④足背血流动力学指标:采用彩色多普勒超声(型号DP-6018Ⅱ)检测患者足背动脉血管内径、血流速度。⑤比较两组肉芽组织形成时间、创面愈合时间。

1.4 疗效标准 创面基本愈合,坏疽、疼痛等症状消失为痊愈;创面愈合>70%,坏疽、疼痛等症状明显改善为显效;创面愈合30%～70%,坏疽、疼痛等症状有所好转为有效;创面愈合<30%,坏疽、疼痛等症状无变化为无效。总有效率=[(痊愈+显效+有效)例数/总例数]×100%[10]。

1.5 统计学方法 选择SPSS 26.0统计学软件分析数据,正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较用两独立样本t检验,组内比较用配对样本t检验;计数资料以[例(%)]表示,行χ2检验;P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表2。观察组临床总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组治疗前后症状体征评分比较 见表3。观察组治疗前色泽、渗出、疼痛、面积评分与对照组比较,差异无统计学意义(均P>0.05);观察组治疗后色泽、渗出、疼痛、面积评分低于对照组(均P<0.05)。

表3 两组治疗前后症状体征评分比较(分)

2.3 两组治疗前后血清lncRNA MALAT1表达量比较 见表4。观察组治疗前血清lncRNA MALAT1表达量与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组治疗后血清lncRNA MALAT1表达量低于对照组(P<0.05)。

表4 两组治疗前后血清lncRNA MALAT1表达量比较

2.4 两组治疗前后血清炎性因子水平比较 见表5。观察组治疗前血清TNF-α、CRP水平与对照组比较,差异无统计学意义(均P>0.05);观察组治疗后血清TNF-α、CRP水平低于对照组(均P<0.05)。

表5 两组治疗前后血清炎性因子水平比较

2.5 两组治疗前后足背动脉血流动力学指标比较 见表6。观察组治疗前足背动脉血管内径、血流速度与对照组比较,差异无统计学意义(均P>0.05);观察组治疗后足背动脉血管内径高于对照组,足背动脉血流速度低于对照组(均P<0.05)。

表6 两组治疗前后足背动脉血流动力学指标比较

2.6 两组肉芽组织形成时间、创面愈合时间比较 见表7。观察组肉芽组织形成时间、创面愈合时间短于对照组(均P<0.05)。

表7 两组肉芽组织形成时间、创面愈合时间比较(d)

3 讨 论

糖尿病足部溃疡主要是由于高血脂、高血糖、周围神经病变、微血管病变等代谢紊乱、炎症反应以及足部损伤共同作用的结果[11]。糖尿病足部溃疡发病早期如果得不到有效、及时的治疗,随着创面进行性恶化,创面不断扩大,病变累及关节、骨的各层组织,往往需要截肢来控制疾病进展,降低患者病死率[12]。有研究表明,MALAT1通过与β-catenin相互作用,在高血糖环境下促进足细胞损伤[13]。由此可见,临床可将抑制MALAT1高表达作为治疗糖尿病足部溃疡的新靶点。现代医学治疗糖尿病足部溃疡以足部清创处理、控制感染、改善神经功能、改善微循环、抑制血小板聚集、控制血糖为主,虽然具有一定疗效,但存在一定的局限性[14]。中医在治疗糖尿病方面具有悠久的历史和丰富的临床经验。糖尿病足部溃疡属于中医“脱疽”“消渴”等范畴,中医认为该病的发生是由于消渴日久耗阴,病程迁延难愈,导致血脉瘀阻,气阴两虚,火毒内郁,肢端失养,日久损伤阴阳,从而发为脱疽;或因阴虚燥热,饮食不节,内生痰湿,血液黏滞成瘀,热毒内扰,灼伤津血,导致肌肤失养,不荣则痛,出现骨脱、溃烂腐臭等症状[15]。故中医治疗该病以“活血通脉、清热解毒”为治则。

本研究结果显示,观察组临床总有效率(96.00%)高于对照组(81.33%),观察组治疗后症状体征评分均低于对照组,观察组肉芽组织形成时间、创面愈合时间均短于对照组。说明四妙勇安汤可提高糖尿病足部溃疡治疗疗效。四妙勇安汤出自《华佗神医秘传》,是典型的外科脱疽方,多被用于脱骨疽的治疗[16]。四妙勇安汤中的金银花具有清热解毒功效,当归具有疏通血脉、活血化瘀、濡养肢末作用,玄参具有养阴散结、泻火解毒功效,甘草调和诸药,与金银花联合,可增强金银花清热解毒作用,诸药配伍,量大力专,勇猛迅速,协同作用,可发挥调理气机、疏通脏腑、解毒活血作用,使得痛止、肿消、血行、毒解,坏疽、疼痛等症状消退。四妙勇安汤既清热除湿,又活血化瘀,标本同治,联合西医治疗方案协同作用,可提高临床疗效。

MALAT1在多种细胞中均有表达,恶性肿瘤患者机体MALAT1过度表达,参与了癌细胞增殖、迁移等病理过程[17-18]。近年来,研究发现MALAT1与糖尿病及相关并发症关系密切,其通过调控血管内皮细胞功能等方式,诱发相关并发症[19]。本研究结果显示,观察组治疗后血清lncRNA MALAT1表达量低于对照组。说明四妙勇安汤对lncRNA MALAT1释放具有一定的抑制作用。分析如下:四妙勇安汤中的金银花具有抑制血小板聚集、保护神经细胞、降血糖、抗氧化等作用;玄参具有扩张血管、改善局部微循环功效;当归具有改善毛细血管渗透性,加快血液流动速度,抑制血小板聚集,促进水肿组织修复等功效。四妙勇安汤全方具有抗血小板聚集、改善血液循环、降血糖、抗氧化应激等多种药理作用,通过改善血管内皮功能、纠正高血糖环境等方式,达到降低血清lncRNA MALAT1表达量的目的。

糖尿病足部溃疡患者由于长期处于高血糖环境,巨噬细胞活性增强,会释放大量的炎症介质,例如TNF-α、CRP等,诱发氧化应激发应,损伤血管内皮细胞[20-21]。TNF-α是临床常见促炎因子,在机体受到创伤、感染时,大量TNF-α会释放到血液中,导致血清TNF-α水平增高。CRP属于非特异性炎性标志物,由肝细胞合成,血清CRP水平与机体感染程度呈正相关性。本研究结果显示,观察组治疗后血清TNF-α、CRP均低于对照组。说明四妙勇安汤可调控炎症反应。四妙勇安汤主要采用清热除湿、活血化瘀的药物,可减轻自由基对细胞组织的损害,促进表皮细胞增殖,有效杀灭多种微生物,抑制炎症瀑布链反应,发挥强有效的抗菌作用,从而抑制CRP等炎症介质释放。本研究结果显示,观察组治疗后足背动脉血管内径高于对照组,足背动脉血流速度低于对照组。说明四妙勇安汤可改善足部血液循环。分析如下:四妙勇安汤可舒张血管平滑肌,扩张血管,营养神经,促进新的毛细血管网络形成,提高周围神经血液灌注量以及神经传导速度,改善足部血液循环、血流动力学,加快肉芽组织生长以及局部血管生成,增强创面修复、愈合能力,促进溃疡愈合。现代医学认为,四妙勇安汤通过作用在PTGS2、ESRI等靶点,参与MAPK、AGE-RAGE信号通路,发挥溶栓、抗炎、抗凝、抗血小板聚集、改善血管内皮功能等作用[22]。

综上所述,糖尿病足部溃疡患者在常规西医治疗的基础上联用四妙勇安汤,可有效缓解症状及体征,提高治疗效果,降低血清lncRNA ALAT1及炎症因子水平,改善足部血液循环,促进肉芽组织生长及创面愈合。