基于“辛开苦降”探析胃食管反流性咳嗽的辨治思路

贺思敏 彭草云

胃食管反流性咳嗽是胃食管反流病的一种特殊类型，以咳嗽为突出表现。此类患者多为刺激性干咳，白天比夜间明显，直立位比卧位明显。同时，75%的患者以咳嗽为唯一表现，无反酸和烧灼感等典型反流症状，这是临床上易误诊的原因之一。目前，胃食管反流性咳嗽的西医治疗多采用促胃肠动力、减少胃酸分泌治疗，疗程在3个月以上，病情严重时需通过手术减轻患者痛苦[1]。这些治疗方案常因治疗周期长、停药后易反复影响患者生活质量，从而使得治疗有一定限制，而中医治疗提供了另一种思路和方法。笔者临证中体会到基于“辛开苦降”论治胃食管反流性咳嗽有良好的疗效及安全性，现将思路分析如下：

1 辛开苦降的含义

药物气味理论最早见于《素问·阴阳应象大论》，云：“气味，辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”辛属阳，主升发、宣散；苦属阴，主清泄、沉降。二味相合使开与泄、升与降并具。张仲景由此创立了以辛苦相配的“寒热并用”治法，其中代表方为半夏泻心汤，用于治疗痞证。历代医家对此进行了深入阐发，如叶天士提出轻苦微辛法治疗温热病[2]，并提出“微苦以清降，微辛以宣通”“苦降其逆，辛通其痹”“辛开苦降，斯热气痞结可开。”吴鞠通提出“苦与辛合能降能通”，进一步充实了辛开苦降法的理论体系[3]。经过历代医家的发展，辛开苦降法的理论更加充实，应用也更广泛。辛开苦降的优势主要在于并用辛（升散）、苦（通泄）药物于一方之中，使得升中有降、泄中有开，达到斡旋气机、调和阴阳之功[4]。

2 从辛开苦降辨治理论基础

从胃食管反流性咳嗽的临床特点及病机来看，此类咳嗽可归属于中医的“内伤咳嗽”“胃咳”“肝咳”“梅核气”等范畴。《备急千金要方·咳嗽第五》有“食饱而咳”“吞酸”等病名，也与胃食管反流性咳嗽症状相类似。《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说明导致咳嗽的病机不单在于肺脏本身，还涉及其他脏腑，同样，胃食管反流性咳嗽也涉及多个脏腑。通过对临床辨证进行总结分析，发现本病的病机主要有以下两点：

2.1 痰湿壅盛，气逆于肺 《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉……入腹，属脾，络胃，上膈，夹咽”，提示脾、胃与肺系之咽喉一脉相连。肺朝百脉，胃腑受邪，循太阴脾经夹咽传导于肺经，使之亦受邪侵而作咳；再有五行生克原理，脾土生肺金，脾气虚或湿邪困脾，势必母病及子，影响肺脏正常宣降功能，发为咳嗽；《四圣心源》中提到“胃逆则肺金不降，浊气郁塞而不纳”，肺胃以降为顺，并可相互影响。长期饮食不节、嗜食生冷、素体脾虚等导致脾胃虚弱，运化失常，水湿停聚，影响胃的通降功能，失于和降，胃气上逆并夹水湿上干于肺，影响肺气宣发肃降，加重肺部水湿之患，因而咳嗽、咳痰；肺内痰湿日久还可化热，或饮酒、进辛辣热烫食物使胃火上炎，煎熬津液，终致痰热壅肺发为咳嗽，除咳嗽外还可伴痰黄、口苦、口干、胃脘嘈杂等。

2.2 肝失疏泄，犯于肺胃 肝气调达有利于胃气通降，如果肝升太过或升发不足，都会导致气机的疏通和条达不畅，胃降之气也随之受影响，表现为呕逆、嗳气、反酸等，上逆之胃气再经咽喉犯于肺系，影响肺气宣降发则咳嗽；就反流物的成分而言，若出现酸碱混合反流，则说明不仅有胃酸反流，还存在胆汁反流情况[5]，肝之余气泄于胆，聚而成精，即为胆汁，其分泌与排泄依赖肝之疏泄，胆汁本应顺降至肠，若肝气郁结，疏泄无权，致使胆汁上逆至胃腑。《黄元御医书十一种》所谓：“肝木赖脾土之升，胆木赖胃土之降也。”胃气不降反逆，夹胆汁上逆至食管，食管与气道均开口于咽部，咽为肺之门户则发为咳嗽。肝气调达也可直接影响肺气宣降，肝气郁结不行或肝气上逆，都会影响肺的肃降。叶天士在《临证指南医案》指出“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展”，肝脏腑功能失司，肝气不升于上，肺气不降于下发则咳；再从五行乘侮关系论，肺金克肝木也，然肝气有余上逆，或郁久化火，反侮于肺，失于宣肃而上逆作咳。《素问·咳论》中有提到“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满”，所以此类咳嗽、嗳气、反酸等少见，或可见胁肋部疼痛、口苦口干、情志不畅等。

3 从辛开苦降辨治胃食管反流性咳嗽

3.1 辛开苦降，调气化痰 当痰湿停于胃，胃气不降反逆于肺发为咳嗽时，应用辛温药物温中散寒、蠲饮化痰，苦寒药物降逆止呕、下气止咳，两药相合达到调气化痰之功。如《伤寒论》的旋覆代赭汤中旋覆花下气除痰、代赭石重镇上逆肺胃之气配合生姜、半夏之辛宣散水气以助祛痰，配合人参、大枣、甘草之甘调补脾胃缓其中，既辛开苦降、调气化痰，又补中气之不足，标本并治，全面兼顾；若痰饮日久化火致使痰热壅盛，咳痰黄稠、咽痛等，参考仲景所创的半夏泻心汤中“黄芩、黄连与半夏”的配伍，半夏泻心汤原文意在治疗寒热错杂之痞证，病机总属中焦失和、气机逆乱、升降失常[6]。治疗本病时以半夏、干姜辛以燥湿化痰、宣畅肺气，黄芩、黄连苦寒以清痰热、和胃降逆。另外，黄芩、黄连苦寒之品易伐脾胃，配以半夏、干姜等辛温之品，可苦寒降泄而不伤脾败胃，在此基础上，可加用杏仁、贝母、前胡、白前等，以加强理肺、化痰、止咳；火热偏重甚至咳血者，可加生地、丹皮、玄参等清热凉血；反酸重者，配以海螵蛸、煅瓦楞子等制酸止痛；大便稀溏、腹胀者，佐党参、炒白术、茯苓健脾化湿。

3.2 辛开苦降，疏肝泄热 肝气郁结，不能升发于上，影响肺气不能肃降于下，发为咳嗽时，运用辛药开达郁闭之肝气，使之调达舒畅，苦药降泄上逆之肺气，以期恢复肝升肺降的正常生理。《伤寒论》第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……或咳者，小柴胡汤主之。”提示小柴胡汤也可治疗咳嗽，从气机升降来看柴胡味辛苦性平，可疏肝解郁，助少阳之气达于外；黄芩味苦性寒，长于清热燥湿，使少阳之火清于里。佐半夏开结气，降逆止呕。太子参、炙甘草甘补调中，固护中焦。但此方无直接止咳作用，为治本之法，若咳嗽较重，可兼以桔梗、杏仁宣肺祛痰，利气止咳；瓜蒌清热化痰、宽胸散结；青皮、陈皮、川芎加强理气宽胸。气郁久化火，火性炎上，气随火上逆作咳时，予左金丸治疗。《素问·脏气法时论》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之”，肝喜条达恶抑郁，顺应其性，以散之即所以补之也，于肝气以出路，不至累及他脏。左金丸中吴茱萸辛苦并行，辛以条达肝气、散郁结，苦以降逆止呕、引热下行；黄连苦寒，直折上炎之火，使肝火得清，自不横逆犯胃及至肺。全方共奏泻火不凉遏、降逆不碍火郁之功。此方亦是直治其本，若咳嗽剧烈，标本并治，予以化痰止咳等药物兼顾使用。若有腹胀、泄泻等肝气横逆克脾土的表现，除了辛开苦降、调理肝肺之气外，可加减党参、炒白术等补益脾土；伴纳差者，合炒山楂、神曲健脾消食开胃；急躁易怒者，配以香附、郁金、白芍；夜寐不佳者，酌加酸枣仁、合欢皮、珍珠母等。

3.3 辛开苦降，宣降肺气 外邪袭肺或痰浊内阻肺络，肺气壅滞不得降，逆而向上则作咳，表现以咳嗽为主要甚至是唯一症状时，常用三拗汤加减，麻黄、杏仁作为辛开苦降常用药对，在多种肺系病的治疗中多有应用，麻黄味辛微苦、性温，解表宣肺，杏仁味苦降泄，肃降肺气而止咳平喘。二药相伍，一宣一降，肺气调畅。又常配以白前、前胡加强祛痰止咳之力，两药均性辛味苦，白前性微温，清肃肺气，降气祛痰，前胡性微寒，偏于宣肺止咳，疏散风热，亦可降气化痰，两药相合，肺之清肃功能恢复正常，则痰可祛，嗽可宁[7]。

除咳嗽以外，胃食管反流性咳嗽的其他消化道症状反酸、呕吐等，也可通过辛开苦降改善，这与脾胃为一身气机上下交通的枢纽的关系密不可分，脾宜升则健，胃宜降则和，辛苦药并用调和中焦气机，应降反逆之气得降，应升反壅滞之气得升，胃纳差、反流等症状可随之改善。

4 验案举隅

患者，男，24岁，2021年2月19日初诊。主诉：咳嗽半年，反酸3个月。患者半年前出现咳嗽，每日均咳，夜间较重，咽部异物感，痰少色白，无胸闷、气喘，无喘鸣，无憋醒。患者曾多次在不同医院就诊，反复查胸部CT未见明显异常，肺功能正常，血总IgE正常，诱导痰嗜酸性粒细胞计数不高，经口服复方甲氧那明、复方甘草合剂、孟鲁司特及吸入糖皮质激素等治疗均无好转。患者3个月前因饮酒后出现反酸，于外院查胃镜提示“反流性食管炎、慢性浅表性胃炎”，予奥美拉唑联合莫沙必利治疗1个月，反酸明显缓解，咳嗽亦随之缓解，但停药后不久又出现咳嗽，症状同前，再服奥美拉唑咳嗽症状可再次缓解，但停药依然。患者遂寻求中医诊治，刻下症见：咳嗽，痰少色黄白，夜间偏重，咽部不适，偶有反酸，腹胀，口干口苦，大便偏稀，舌红，苔黄腻，脉细滑。拟方：半夏泻心汤联合四君子汤加减，药物组成：黄芩10 g，黄连6 g，姜半夏10 g，干姜6 g，旋覆花（包煎）、射干、桔梗各10 g，枳壳15 g，海螵蛸20 g，煅瓦楞子30 g，党参20 g，麸炒白术、茯苓各15 g，炙甘草3 g，日1剂，早晚饭后温服。服药14剂后复诊，咳嗽明显改善，反酸、口苦症状较前减轻，口干、腹胀仍有，大便稍成型，原方基础上加芦根15 g、木香10 g，麸炒白术加至30 g。再服14剂后咳嗽基本消失，反酸、腹胀等均已愈，停药观察1个月咳嗽仍未发。

按语：本例患者虽未经食道pH值监测以确诊，但从其诊治经过来判断，胃食管反流性咳嗽的诊断基本成立。因患者平素饮食不节或先天禀赋不足致脾胃虚弱，运化功能受损，水湿停聚，随胃气上逆犯于肺脏，故反酸、腹胀、咳嗽、大便稀溏；口苦口干、痰黄白、咽部不适皆为痰湿日久化热之表现。治以清热化湿，调气化痰，益气健脾。选方予半夏泻心汤合四君子汤化裁，黄芩、黄连与姜半夏、干姜联用，新开苦降并行，既清上焦湿热，又调畅肺胃气机。旋覆花降气除痰，射干利咽消痰，配合桔梗、枳壳一升一降，加强宣降全身气机之力，海螵蛸、煅瓦楞子制酸止痛，党参配合麸炒白术、茯苓、炙甘草补益肺脾之气，健脾燥湿，是为图本。二诊时予芦根，加强清热兼生津止渴作用，腹胀、大便仍不成型，加强健脾益气的同时配以木香，使补而不滞。