马大正治疗水病杂症经验采撷

杨石慧 马大正 王 玮 胡慧娟

马大正教授系温州市百年医药传承世家马氏家族的第十四代传人，第三、第五、第六届全国老中医药专家学术经验继承指导老师，第二批全国中医妇科名师，所传承的“马氏传统医学”为温州市非物质文化遗产，行医40余载，博览群书，对各类疑难杂症积累了丰富的临床治疗经验。现将马师治疗水病杂症的经验介绍如下：

1 水病病机

水病是指由于人体脏腑经络功能紊乱，津液代谢失常而致水饮邪气停留所引起的病变。水饮是人体内不正常的水液，流动性强，可停积于人体脏腑、经络、三焦等表里各处，因而水病的临床表现繁杂多样，致病范围广泛。《医宗必读·水肿胀满论》云：“脾土主运行，肺金主气化，肾水主五液。凡五气所化之液，悉属于肾；五液所化之气，悉属于肺；转输之脏，以制水生金者，悉属于脾”。肺、脾、肾是人体水液代谢的核心，三脏功能失常，三焦水道运行受阻，则水液停聚泛溢为患，发为诸多疑难杂症。马师认为，水病杂症虽临床表现各异，但总以肺、脾、肾为辨治要点。正如《景岳全书》所云：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”《素问·至真要大论》病机十九条载：“诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸寒收引，皆属于肾”，高度概括了病因、病症与肺脾肾三脏之间的关联，为水病杂症提供了治疗思路和理论依据。

2 病案举隅

2.1 苓桂术甘汤、麻杏薏甘汤、甘姜苓术汤三方相合治疗夜间身冷 患者，男，64岁，2021年6月1日初诊。患者30余年前在东北出差时睡湿席并饮雪，之后开始出现夜间身冷，以腰背部冷痛为重，甚则夏季需穿棉衣裤、盖厚棉被方可入睡。他多年来辗转各处就诊，均无所效。每日饮水量达两热水瓶，但汗出困难。舌淡红，苔薄白，脉濡。治法：散寒除湿，温阳化饮。予苓桂术甘汤、麻杏薏甘汤、甘姜苓术汤合方治疗，处方：茯苓皮15 g，桂枝6 g，炒白术10 g，甘草6 g，蜜麻黄5 g，杏仁10 g，薏苡仁20 g，干姜6 g，7剂。并嘱减少日饮水量。服药两剂患者身冷即轻，服药7剂，患者可脱棉衣裤入睡，日饮水量减至两杯。再投21剂，患者诸症消失，汗出正常。

按语：患者因于严寒之地卧湿饮冰，致使寒湿入太阳经脉。寒湿内侵，荣卫之行受阻，则身冷疼痛。经脉闭阻，汗液难出，则邪难散结，病情缠绵。患者已然阳虚难以行水，却每日暴饮水浆。水饮内停，则阳气愈虚，身冷愈重。本病因寒湿闭阻，水饮内停而起，治宜散寒除湿，温阳化饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》载：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，苓桂术甘汤以茯苓健脾利水为君，桂枝温阳化气为臣，白术运脾燥湿为佐，甘草调和脾胃为使，共奏温化痰饮、健脾利湿之功。麻杏薏甘汤出自《金匮要略·痓湿暍病脉证第二》，原文治疗“病者一身尽疼”，具有解表祛湿的功效，方中麻黄发汗解表，杏仁宣肺调气，薏苡仁祛湿利水，甘草调和诸药。甘姜苓术汤又名肾着汤，出自《金匮要略·卷中五脏风寒积聚病脉证并治第十一》，“肾着之病，其人身体重，腰中冷……甘姜苓术汤主之。”清代医家郑钦安在《医理真传》中论及肾着之症，认为“夫此等腰痛，由于湿成，湿乃脾所主也。因脾湿太甚，流入腰之外府，阻其流行之气机，故痛作。”甘姜苓术汤以白术燥脾祛湿，兼利腰脐之气，茯苓淡渗利湿，引水湿从膀胱而出，干姜温中燥湿，甘草缓和调中。暖脾胃，除寒湿，则肾着自消。服药两帖，患者身冷即轻，四诊毕，30余年顽疾得除。全方仅8味药物，却为3张经方化裁而成，在温阳化饮的基础上，兼顾患者汗出困难、肾着等表现，引邪从多方而解。马师应用经方的巧与妙，可见一二。

2.2 五苓散合泻黄散治疗倦怠、寐差 患者，男，31岁，2021年7月8日初诊。患者倦怠半年，伴寐差、多梦，日饮水量2000 mL，仍不解渴，大便软、不成形，口糜、咽痛频发，舌边尖稍红，苔薄腻，脉濡。治法：温阳利水，寒热共调。予五苓散合泻黄散加减治疗，处方：猪苓、泽泻、炒白术各10 g，茯神30 g，桂枝5 g，藿香9 g，焦栀子10 g，石膏15 g，生甘草6 g，防风9 g，滑石粉15 g，淡竹叶12 g，苦参10 g，7剂。服药7剂，患者倦怠、寐差、便溏、口苦显著好转，日饮水量减至1000 mL。守方再投7剂，患者诸症皆消。

按语：本案患者“倦怠寐差、日饮水量多却饮不解渴、腹泻”，提示阳虚水停，然“口糜咽痛、舌边尖红”似又见脾胃伏火。盖中阳不足，运化失司，水湿内扰致清阳不升而见倦怠、寐差。脾胃气衰，清气下陷于肾，下焦包络之火上逆于土位，中焦寒热错杂，而兼有口糜、咽痛等脾胃郁火之象。五苓散出自《伤寒论》，具有温阳化气、利水渗湿的功效。方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，导水下行；白术助脾气转输，使水津四布；桂枝辛温，通阳化气以利水。泻黄散出自《小儿药证直诀》，由栀子、石膏、藿香、甘草、防风5味药组成。《医方考》言：“唇者，脾之外候，口者，脾之窍，故唇口干燥，知脾火也。苦能泻火，故用山栀；寒能胜热，故用石膏；香能醒脾，故用藿香；甘能缓脾，故用甘草；用防风者，取其发越脾气而升散伏火也。”二方合用，则中焦寒热并调，标本同治。合方再加滑石粉、淡竹叶、苦参增强利水渗湿之力，仅予二诊，患者诸症皆消，效如桴鼓。

2.3 泽泻汤合苓桂术甘汤治疗反复眩晕 患者，女，51岁，2019年10月31日初诊。患者反复眩晕3年，发作时恶心、耳鸣、有摆动感，伴腹泻、听力下降，外院行头颅CT检查无殊，MRI增强：内耳淋巴液增多，诊断为梅尼埃病，予住院、高压氧舱治疗均无效。日饮水量2000 mL，晨起眼睑肿胀、口淡，近期早晚阵发性眩晕加重，伴倦怠和后脑发紧、疼痛。舌淡红，苔薄白，脉缓，右脉沉细弦。治法：健脾渗湿，利水止晕。予泽泻汤合苓桂术甘汤加味治疗，处方：泽泻30 g，炒白术12 g，茯苓20 g，桂枝、炙甘草各6 g，黄芪12 g，天麻、僵蚕各10 g，川芎12 g，7剂。嘱减少日饮水量。服药7剂，患者眩晕、后脑发紧、疼痛症状消失。守方加减再投14剂，患者阵发性眩晕未再发作，诸症皆除。

按语：本案患者饮水过多而见眩晕。水饮内停，浊阴上蒙清窍，清阳不升，则眩晕耳鸣、倦怠乏力。阳不胜水，水道通调不力，水饮之邪留滞机体，则眼睑肿胀、口淡、腹泻。本案患者因于水饮内停而起，治宜健脾渗湿，利水止晕。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》载：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”泽泻汤以泽泻利水渗湿为君，白术健脾制水为臣。利水与健脾同施，标本同治，对水病眩晕者尤为契合。《类聚方广义》论及泽泻汤，认为“支饮眩冒症，其剧者，昏昏摇摇……非此方不能治。”再合以苓桂术甘汤温阳化饮，加黄芪健脾利水，天麻祛风平晕，僵蚕、川芎祛风止痛。一诊毕，患者诸症即除。再予守方巩固治疗，二诊时患者眩晕症状再未发作。

3 体会

3.1 控制饮水，断邪之源 《本草纲目》指出“饮有五，皆因内啜水浆，外受湿气。表为阳，而清阳实四肢，四肢为诸阳之本。暴饮之水泛溢于表，阳加于阴谓之汗，若表阳能胜水，则水散而汗出，而现在肺气郁闭，表阳不能胜水，则无汗出。”饮水过量，三焦不能完全运化，将多余之水排出体外，饮停机体即为水病病因之一。因此，马师对于此类患者的治疗，首先控制日饮水量，通过阻断饮邪蓄积之源，暂缓疾病进一步发展。

3.2 细析病机，标本同治 水为阴邪，伤人阳气。水饮内停日久不消，则脏腑经络三焦气机不利，杂症从生。张仲景对水病的治疗思路散见于金匮、伤寒诸多条文之中，总以温阳以治本，祛除水饮治其标。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“病痰饮者，当以温药和之。”振奋阳气，三焦转输得利，水饮得消为水病的治本之法。案一患者陈年疴疾，“诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾，诸寒收引，皆属于肾”。马师在温阳健脾治本的基础上，根据患者汗出困难、肾着等表现，合方加减，予汗法、利法，使体内水饮之邪从肺表、肾与膀胱而出，以治其标。标本同治，多年顽疾数诊得除。

3.3 辨查兼邪，寒热共调 水病起病隐匿，在发病初期常未有所察，从而导致病程迁延，留为诸多疑难杂症。马师认为，水病的病机为各种因素作用下的水液代谢失常，总属本虚标实，虚实夹杂。虽以水湿停聚为要，但常兼杂寒热诸邪。因此，治疗时辨查兼邪，寒热共调尤为重要。案二患者阳虚水停为本，脾胃伏火为其兼夹之症。马师以五苓散为主方，合以泻黄散加减。主次兼顾，阴阳共调，亦为马师水病杂症治疗的特点之一。

3.4 善用经方，化繁为简 马师通透经方原文，善于总结条文要点。经方是仲景临床经验的总结，是其对疾病病机理解下的选药组方。从繁杂症状中抓住根本病机，化繁为简。正犹如棋手执棋，以经方为点，以点及面，合方相应，药效则必然势如破竹，一举中的。此三则医案皆以经方思维辨治，用药精简却效佳，马师以经方应对水病杂症的治疗思路供同道参考。