高龄孕妇胎儿颈项透明层及染色体核型检测的临床意义

王 芳，张秀珍，吕建利

(许昌市妇幼保健院妇产科,河南 许昌 461000)

高龄孕妇是指分娩年龄超过35岁以上的孕妇。随着生育观念的改变及二孩、三孩政策的开放,我国高龄孕妇数量逐渐上升。由于年龄增加,高龄孕妇卵巢体积缩小、叶酸代谢异常,加上卵细胞减数分裂时更易受到各种因素影响,胎儿染色体疾病的发生率也随之增加[1]。研究发现,母亲年龄越高,胎儿染色体非整倍体的发生率越高,尤其是21-三体、18-三体、13-三体、45,X、47,XXY、47XXX、47XYY的发生率与母亲年龄具有显著相关性[2]。但由于高龄孕妇中经产妇占比高,在临床工作中发现部分经产妇首次妊娠时染色体筛查无异常,则会忽视二孩或三孩时染色体筛查,导致胎儿染色体疾病的发生。因此,临床应提高对高龄孕妇尤其是高龄经产妇染色体筛查工作的重视。颈项透明层(nuchal translucency,NT)是胎儿颈后皮下组织中液体积聚,经超声检查表现为液性暗区,目前将NT≥2.5 mm定义为增厚,并作为孕妇进行无创DNA或介入性产前诊断的依据[3-4]。对NT增厚的孕妇再进行无创DNA染色体筛查或介入性产前诊断,进一步行染色体核型分析,对预防出生缺陷的发生具有重要意义[5]。目前已有大量研究报道了NT检测与染色体核型检测在适龄孕妇中的应用,但对于高龄孕妇群体的报道较少,尤其未见有关高龄经产妇、初产妇NT值分析。基于此,本研究就胎儿NT及染色体核型检测在高龄孕妇中的应用进行分析,旨在为高龄孕妇胎儿染色体疾病的筛查提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至2021年4月于许昌市妇幼保健院行孕早期B超检查显示NT值≥2.5 mm的高龄孕妇(高龄组)为研究对象。纳入标准:(1)年龄≥35岁;(2)孕11～13+6周;(3)无创DNA染色体筛查结果为高风险;(4)符合羊水穿刺染色体核型检测指征。排除标准:(1)双胎或多胎妊娠孕妇;(2)合并先兆流产或盆腔、宫腔感染等感染性疾病;(3)凝血功能异常或有出血倾向(血小板计数≤70×109L-1)。另选择孕早期行B超检查测定NT值≥2.5 mm的非高龄孕妇作为对照(非高龄组),非高龄孕妇排除标准与高龄孕妇相同。共127例高龄孕妇纳入研究,研究过程中脱落3例(均因拒绝随访或联系方式错误,导致无法得知胎儿结局),最终纳入124例高龄孕妇进行结果分析,并以1:1比例选择124例非高龄孕妇进行结果分析。高龄组:年龄36～43(38.34±1.21)岁,孕次1～5(2.13±0.54)次,产次0～3(1.13±0.32)次;初产妇23例,经产妇101例;孕前体质量指数18.9～27.5(22.35±1.73)kg·m-2;NT测量孕周11～13+5(12.13±1.04)周。非高龄组:年龄21～34(26.57±1.73)岁,孕次0～4(2.04±0.49)次,产次0～3(1.08±0.30)次;初产妇27例,经产妇97例;孕前体质量指数18.6～26.9(22.26±1.57)kg·m-2;NT测量孕周11+2～13+5(12.19±1.12)周。2组患者孕次、产次、孕周、孕前体质量指数、NT测量孕周比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 超声NT检测

孕妇于孕11～13+6周采用彩色多普勒超声诊断仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)进行NT检测,首先测定胎儿矢状切面头臂长在45～84 mm,确定胎儿孕周后,观察胎儿形态;取胎儿正中矢状切面,将图像放大至仅显示胎儿头部、上胸部,保证头部及上胸部占图像的75%,测量胎儿颈部软组织与皮肤之间无回声区距离,测量3次以上取最大值,即为胎儿NT值。根据孕早期NT值将高龄孕妇分为A组(2.5～2.9 mm,n=14)、B组(3.0～3.9 mm,n=44)、C组(≥4.0 mm,n=66)。

1.3 胎儿染色体核型检测

孕妇于孕18～24周在超声引导下进行羊膜腔穿刺,由经验丰富的医生在无菌条件下抽取羊水20 mL,分装于2个离心管中,每个离心管装7 mL羊水标本,1 600 r·min-1离心10 min,去除清液层;每个管中留取1 mL细胞悬液,加入至培养瓶中,并加入培养基4 mL混匀进行羊水细胞培养;2个试管中分别加入50 μL秋水仙素,混匀后培养3 h,取上清液加入乙二胺四乙酸-胰酶液2 mL,加入小牛血清进行羊水细胞染色体制备;制备成功后进行G显带,使用普通光学显微镜观察染色体核型,并参照美国医学遗传学学会制定的标准[6]解读胎儿染色体核型,包括致病性染色体21-三体、18-三体、13-三体、45,XO及其他染色体异常。

1.4 胎儿结局随访

所有高龄孕妇经胎儿染色体核型检测后,染色体核型异常的孕妇进行终止妊娠;染色体核型正常的孕妇通过门诊、电话等方式随访至胎儿出生后6个月,记录随访期间妊娠结局,包括新生儿畸形、流产、宫内死胎等。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 高龄组与非高龄组孕妇的胎儿NT值结果比较

高龄组胎儿NT值显著高于非高龄组,差异有统计学意义(P<0.05);2组胎儿的NT值分布情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1 高龄组与非高龄组胎儿NT值比较Tab.1 Comparison of NT value of fetus between the elderly group and the non-elderly group

2.2 高龄组与非高龄组孕妇胎儿染色体核型分布情况

高龄组孕妇胎儿染色体核型异常率显著高于非高龄组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 高龄组与非高龄组胎儿染色体核型分布情比较Tab.2 Comparison of distribution of chromosome karyotypes of fetus between the elderly group and the non-elderly group 例(%)

2.3 经产妇与初产妇胎儿NT值及染色体核型异常率比较

非高龄组和高龄组中经产妇与初产妇的NT值及染色体核型异常率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。高龄组中初产妇和经产妇NT值、染色体核型异常率分别高于非高龄组初产妇和经产妇,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。

表3 2组经产妇与初产妇胎儿NT值与染色体核型异常率比较Tab.3 Comparison of NT value and abnormality rate of chromosome karyotype of fetus of the multipara and the primipara between the two group

2.4 3组胎儿染色体核型异常率比较

3组胎儿染色体异常率比较差异有统计学意义(χ2=14.481,P<0.05),B组、C组胎儿染色体异常率显著高于A组,差异有统计学意义(χ2=6.548、14.212,P<0.05);B组与C组胎儿染色体异常率比较差异无统计学意义(χ2=1.527,P>0.05)。结果见表4。

表4 3组胎儿染色体核型异常分布情况Tab.4 Distribution of fetus chromosome karyotypes in pregnant women with different NT values 例(%)

2.5 3组染色体核型正常胎儿不良结局发生率比较

A组、B组、C组染色体核型正常胎儿分别有9、10、9例。A组出生的胎儿均为健康新生儿,不良结局发生率为0.00%;B组胎儿中发生流产1例,不良结局发生率为10.00%;C组胎儿中发生新生儿畸形1例,流产3例,宫内死胎1例,不良结局发生率为55.56%。C组胎儿不良结局发生率显著高于A组,差异有统计学意义(χ2=4.431,P<0.05);B组与A组、C组胎儿不良结局发生率比较差异均无统计学意义(χ2=0.000、2.686,P>0.05)。

2.6 NT值对高龄孕妇胎儿染色体核型的诊断价值及对胎儿不良结局的预测价值

ROC曲线结果显示,孕早期NT值诊断高龄孕妇胎儿染色体核型异常的AUC为0.846(95%置信区间为0.794～0.897,P<0.001);预测新胎儿不良结局的AUC为0.882(95%置信区间为0.744～1.000,P<0.001)。当NT值最佳截断值为4.600 mm时,可获得最佳诊断/预测价值,此时特异度为0.773,敏感度为0.600,约登指数为0.373。结果见图1和图2。

图1 NT值诊断高龄孕妇胎儿染色体核型异常的ROC曲线Fig.1 ROC curve of NT value in diagnosis of chromosomal karyotype abnormalities of fetus of elderly pregnant women

图2 NT值预测高龄孕妇胎儿不良结局的ROC曲线Fig.2 ROC curve of NT value in predicting adverse outcomes of fetus of elderly pregnant women

3 讨论

出生缺陷是胎儿发育过程中受到各种因素的影响,出现功能代谢异常或结构改变,其中染色体异常是导致出生缺陷的重要原因,包括染色体数目异常、结构异常[7]。我国现阶段执行的《产前诊断技术管理办法》[8]中建议高龄孕妇直接行侵入性产前诊断,而且河南省列为民生项目,高龄人群可以在孕18～24周享受免费羊水穿刺,进行胎儿染色体核型分析。但由于民众对羊水穿刺知识了解较为缺乏,担忧穿刺并发症,导致超过半数高龄孕妇拒绝行羊水穿刺,增加了出生缺陷防控工作的难度[9]。因此,如何采取更为安全有效的筛查手段提高高龄孕妇的产前筛查率,对预防新生儿出生缺陷具有重要意义。

NT值是在妊娠11～13+6周经超声测量所得,被广泛用于胎儿染色体异常筛查中[10-11]。NT增厚的病理原因临床尚未阐明,目前考虑可能与胎儿颈部淋巴结、静脉系统发育延迟有关,NT增厚可能提示胎儿染色体异常,特别是21-三体、45,X0及某些单基因异常[12]。本研究结果显示,高龄组孕妇胎儿NT值显著高于非高龄组,胎儿染色体核型异常率显著高于非高龄组,说明与非高龄孕妇相比,分娩年龄超过35岁的高龄孕妇胎儿NT增厚,胎儿染色体核型异常率增加。分析其原因在于:高龄孕妇卵母细胞中调控丝粒相关蛋白的基因易出现突变,从而导致同源染色体分离异常,另外高龄孕妇易出现染色体重组交换错位,引起胚胎非整倍体的发生,增加胎儿畸形的风险[13-14]。高龄产妇发生妊娠期糖尿病、高血压风险也显著高于适龄产妇,而NT增厚也与妊娠期并发症的发生有关。如妊娠期糖尿病会影响胎儿微血管通透性,增加淋巴结聚集,导致NT值增加[15]。妊娠期高血压疾病也会影响胎盘循环、绒毛间循环,影响妊娠期脐-胎盘循环,导致NT增厚[16]。妊娠期并发症又会进一步增加流产、宫内死胎等不良结局的发生。因此,高龄孕妇与适龄孕妇相比,更需要加强NT检测。

另外,在优生优育筛查工作中发现,部分经产妇认为以往生育时检测NT值正常或未做NT筛查,则二孩、三孩时无需进行NT检测。因此,本研究对比了高龄初产妇与经产妇NT值、染色体核型异常率,结果显示,初产妇与经产妇NT值比较差异无统计学意义,说明孕早期NT值与是否为经产妇并无明显关系。因此,高龄孕妇尤其是经产妇常规产检时,仍应该加强染色体疾病的筛查宣教,告知其超声NT检测的必要性,提高高龄经产妇NT检测、染色体核型检测的筛查率,预防出生缺陷的发生。最后ROC曲线结果显示,孕早期NT值诊断高龄孕妇胎儿染色体核型异常及预测胎儿不良结局的AUC>0.80,具有一定的诊断及预测价值,说明孕早期进行NT检测,对胎儿染色体异常的诊断价值和对胎儿不良结局的预测价值高。本研究中染色体核型异常的胎儿中有1例发生视神经萎缩,考虑主要是与孕晚期母体病毒感染有关。因此,临床可在孕早期通过超声检查测定高龄孕妇NT值,针对NT值异常的孕妇,再行侵入性产前诊断,更具有针对性,也更有利于胎儿染色体核型异常的筛查率,也有助于对胎儿结局进行预测。另外在临床工作中应根据不同NT值采取个性化指导干预,在排除染色体核型异常后,加强产前超声检查,有助于评估胎儿预后,降低新生儿出生缺陷的发生。

4 结论

与适龄孕妇相比,高龄孕妇的NT值、染色体核型异常率明显增加,针对高龄孕妇更应加强孕早期NT值检测,筛查染色体疾病,为预防出生缺陷、改善胎儿结局提供参考。但本研究也存在不足,首先在检测方法上,NT检测与染色体核型检测并不能检测出单基因遗传病,后续仍需要扩大样本量,结合其他产前诊断技术,对高龄孕妇的产前诊断进行进一步研究,以降低出生缺陷的发生率。