1例罕见的血液学表型与基因型分型不一致的HbE/β-地贫患者*

贾吉宏,黄维益,韦安吉,张英杰,柴 富,覃林秀,农雪娟,许桂丹,黄 瑜,王春芳,△

1.右江民族医学院,广西百色 533000;2.右江民族医学院附属医院检验科,广西百色 533000

血红蛋白E合并β-珠蛋白生成障碍性贫血(简称HbE/β-地贫)是一种复合杂合子病,由β-珠蛋白生成障碍性贫血和异常血红蛋白病合并发生,其病理生理特征是成人血红蛋白中β-珠蛋白链生成减少,导致α/β-珠蛋白链失衡、活性氧的产生和红细胞过早死亡和(或)无效红细胞生成[1-3]。HbE/β-地贫在我国及其他国家患病的人数逐渐增多,具有较高的发病率和病死率。本研究发现了1例临床表现为轻型HbE/β-地贫但基因型提示为重型HbE/β-地贫患者,因症状不明显而未予重视,最终丧失生命。因此临床医生在筛查珠蛋白生成障碍性贫血时要注重表型轻度的珠蛋白生成障碍性贫血的危险性。

1 资料与方法

1.1病例资料 患者,男,36岁,因“咳嗽、咳痰3月余”入院。查体见脾脏肿大,肋下可触及,余无异常。常规行血液学检查提示轻度贫血。为探究其贫血原因,完善分子生物学检查,考虑珠蛋白生成障碍性贫血可能。进一步行珠蛋白生成障碍性贫血基因检测及基因测序,明确诊断为重度HbE/β-地贫。患者的血液学表型提示为轻度非输血依赖型珠蛋白生成障碍性贫血,而基因型分型提示为重度输血依赖型珠蛋白生成障碍性贫血。该病例为罕见的血液学表型与基因型分型不一致的HbE/β-地贫患者。

1.2珠蛋白生成障碍性贫血初筛方法 采集患者外周血2 mL置于加有乙二胺四乙酸二钾的紫色抗凝管中,采用XN 1000 sysmex全自动血细胞分析仪测定血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、红细胞平均体积(MCV)、平均血红蛋白含量(MCH)、平均血红蛋白浓度(MCHC) 、红细胞分布宽度CV值(RDW-CV)、红细胞分布宽度SD值(RDW-SD)等红细胞参数;采用法国Sebia全自动Hydrasys毛细管电泳仪检测胎儿型血红蛋白(HbF)、成人血红蛋白(HbA2)及其他异常血红蛋白的占比。

1.3珠蛋白生成障碍性贫血基因分型检测 DNA提取试剂及扩增试剂均购自深圳亚能生物公司。使用跨越断裂点PCR技术结合琼脂糖凝胶电泳检测3种常见的缺失型α-珠蛋白生成障碍性贫血(-SEA、α3.7、α4.2);使用DNA反向点杂交芯片技术技术检测常见的3种α-突变基因型(αCS、αWS、αQS)和17种常见的β-突变位点(CD41-42、CD654、-28、CD71-72、βE、IVS-Ⅰ-1、CD27/28、CD43、CD17、-29、CD31、-32、-30、CD14-15、CAP、Int、IVS-Ⅰ-5)。

1.4β-珠蛋白基因测序 使用武汉华大智造科技有限公司生产的“测序反应通用试剂盒(联合探针锚定聚合测序法)”行测序反应,严格按照说明书操作。

2 结 果

2.1血常规及血涂片结果 血红蛋白减低,MCV、MCH低于正常范围,结合血涂片结果提示轻度小细胞低色素性贫血。见表1、图1。

注:Wright′s染色,A为40倍高倍镜视野(×40),B为40倍高倍镜视野(×100)。

表1 患者血常规结果

2.2血红蛋白电泳结果 胎儿型血红蛋白(HbF) 55.9%,成人血红蛋白(HbA2)3.1%,异常血红蛋白E(HbE)41%,异常蛋白带可见HbE波峰,提示珠蛋白生成障碍性贫血可能。见图2。

2.3珠蛋白生成障碍性贫血基因分型检测结果 未检出α-珠蛋白生成障碍性贫血-SEA、α3.7、α4.2基因缺失,未检出α-珠蛋白生成障碍性贫血-SEA、α3.7、α4.2等3种点突变;检测出β-珠蛋白生成障碍性贫血IVS-Ⅰ-1位点、E位点双重突变(双重杂合子),提示该患者的基因型为αα/αα、βE/βIVS-Ⅰ-1双重杂合子。

2.4β-珠蛋白基因测序结果 HbE β+杂合及IVS-Ⅰ-1 (G>T) β0杂合,提示βE/βIVS-Ⅰ-1双重杂合子即HbE/β-地贫。βIVS-Ⅰ-1的碱基IVS-Ⅰ-1(G>T),对应的表型为β0,表示β链的完全丧失;βE即HbE突变位点为CD26(GAG>AAG),对应的表型为β+,G>A使mRNA前体剪接加工的效率减低,导致β-珠蛋白链合成的减少,β0/β+符合重型β-珠蛋白生成障碍性贫血。见图3。

图3 IVS-Ⅰ-1 (G>T) β0杂合及HbE β+杂合变异基因测序图

2.5生物化学及影像学检查结果 总胆红素73.20 μmol/L(偏高),直接胆红素6.00 μmol/L(正常),间接胆红素67.20 μmol/L(偏高),提示肝细胞受损。铁蛋白测定(稀释法):1 478 ng/mL,提示铁蛋白升高,考虑炎症感染、肝脏疾病或铁过载所引起,排除缺铁性贫血。肾功能、心肌酶谱、电解质无明显异常。影像学检查为肺部及上腹部CT显示:(1)肝血色病,脾脏增大,广泛骨质改变;(2)右肺炎症,右侧胸腔少量积液;(3)心包积液,心脏超声示少量心包积液,左心收缩功能正常。全身骨显像显示双侧肩关节、肘关节、腕关节、膝关节、踝关节显像剂浓聚影,考虑关节炎,提示患者由于铁过载引起肝血色病及骨关节病理改变。见图4。

注: A为横断位,B为冠状位,C为横断位骨窗,D为冠状位骨窗,其中A、B的肝实质密度弥漫性增高,CT值约80 HU,脾脏增大,超过9个肋单位;C、D的骨小梁增粗、稀疏。

3 讨 论

β-珠蛋白生成障碍性贫血是由于11号染色体上的 β-珠蛋白基因 (HBB)发生缺失或突变,引起肽链合成减少或缺乏的一组单基因遗传性血液病。异常血红蛋白病是因为珠蛋白基因结构异常引起血红蛋白分子结构改变的一类疾病,其中以HbE最为常见。HbE/β-地贫作为上述两者合并形成的杂合子病,临床表现具有显著差异,范围从无症状到依赖输血。SRIPICHAI等[4]提出了一个基于6个独立参数(血红蛋白水平、发病年龄、首次输血年龄、输血需求、脾脏大小、生长发育)的新型评分系统,将HbE/β-地贫患者根据疾病严重程度分为轻度、中度、重度的HbE/β-地贫患者。根据患者临床表现分为0、0.5、1.0或2.0分。HbE/β-地贫患者总分在0～3.5分、4.0～7.0分和7.5～10.0分,分别为轻度、中度、重度。重度HbE/β-地贫患者贫血严重,通常依赖输血;轻度和中度HbE/β-地贫患者通常表现为轻度贫血,不需要定期输血。

本研究发现了1例罕见的重度非输血依赖型HbE/β-地贫患者。本例患者基因测序获得基因型为αα/αα、βE/βIVS-Ⅰ-1双重杂合子。根据该患者的临床表现,使用Sripichai评分系统,该患者属于重度HbE/β-地贫。珠蛋白生成障碍性贫血基因测序结果也显示为重度。据相关研究表明,多数类型的异常血红蛋白没有明显的临床表现,但有少数异常血红蛋白复合珠蛋白生成障碍性贫血时会加重珠蛋白生成障碍性贫血的临床表型,表现为中间型或重型珠蛋白生成障碍性贫血[5]。重度HbE/β-地贫患者需长期规律输血治疗以维持生命。但HbE/β-地贫患者的临床症状不明显,多次测量血红蛋白均为轻度贫血,并未进行输血治疗。这种血液学表型与基因型分型不一致的HbE/β-地贫患者较为罕见。HbE/β-地贫患者血液学表型不明显的原因在于转录因子BTB-CNC同源蛋白1 (BACH1)[6]、胎儿血红蛋白(HbF)[7-8]及α-血红蛋白稳定蛋白 (AHSP)等对该疾病的影响[9]。

BACH1 作为一种调节多个基因表达的血红素结合因子,通过抑制过量α-珠蛋白链和异常剪接的βE-珠蛋白mRNA 及防止过量游离血红素产生细胞毒性的途径来减轻HbE/β-地贫的临床症状[6]。HbF的显著升高弥补了成人血红蛋白的不足,在某些情况下患者可完全无临床表现[7]。HbE/β-地贫的婴儿无症状表现,得益于出生时高水平的HbF。而成年人由于β-珠蛋白链的缺乏,引起HbF水平升高,临床表现不明显[8]。AHSP是一种丰富的类红细胞蛋白,可特异性结合游离 α-珠蛋白,稳定其结构,并限制其参与产生活性氧的化学反应的能力,使患者临床表型趋于轻型[9]。合并α-珠蛋白生成障碍性贫血的HbE/β-地贫患者,因α-珠蛋白链突变减少了 α-珠蛋白链的合成,阻碍了过剩的α-珠蛋白链沉积引起的红细胞损伤,恰好改善了患者的贫血症状。

本研究患者已经出现珠蛋白生成障碍性贫血并发症,但患者因无明显临床症状并未进行包括输血在内的相关治疗,病情严重而不自知,待发现时为时已晚,最终死于肿瘤。临床表现与基因型检测结果不一致的珠蛋白生成障碍性贫血患者容易漏诊、误诊,导致重型珠蛋白生成障碍性贫血患儿出生率显著增加,造成家庭和社会的情感和经济负担。因此,应采取各种预防措施,包括提高人们对该病的认识并进行携带者筛查和产前诊断等。为减少罕见珠蛋白生成障碍性贫血的漏诊、误诊和因漏检而导致的重型珠蛋白生成障碍性贫血患儿出生,必要时需应用分子生物学甚至珠蛋白基因测序检查。