脱细胞真皮联合刃厚皮修复儿童皮肤软组织缺损创面的临床效果

韩志新 牛大伟 樊昌伟 李振超

[摘要]目的：探讨脱细胞真皮联合刃厚皮修复儿童皮肤软组织缺损的临床效果和可行性。方法：回顾性分析2017年2月-2021年2月笔者医院收治的60例皮肤软组织缺损患儿临床资料，根据不同手术方案分为观察组（n＝30）和对照组（n＝30），观察组采用脱细胞真皮（Human acellular dermal matrix，HADM）+刃厚皮片修复创面，对照组采用中厚皮片修复创面。术后10 d，计算皮片成活率；观察记录术后创面愈合时间、术后换药次数，检测术后创面分泌物细菌培养阳性率；术后6个月，采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）评估患儿瘢痕。结果：术后，观察组移植皮片成活率高于对照组，创面愈合时间短于对照组，换药次数少于对照组，分泌物阳性结果低于对照组，VSS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：脱细胞真皮联合刃厚皮修复儿童皮肤缺损创面临床疗效好，瘢痕轻，值得临床推广。

[关键词]皮肤软组织缺损；脱细胞真皮；刃厚皮；修复；临床效果

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）07-0005-04

Clinical Effect of Human Acellular Dermal Matrix Combined with Split-thickness Skin on Repairing Skin and Soft Tissue Defect in Children

HAN Zhixin，NIU Dawei，FAN Changwei，LI Zhenchao

（Department of Burn and Plastic Surgery，People's Hospital of Anyang City，Anyang 455000，Henan，China）

Abstract： Objective  To explore the clinical effect and feasibility of allogenic acellular dermal matrixon combined with split-thickness skin on repairing children's skin defects. Methods  Clinical data of 60 children with skin and soft tissue defects admitted to the author's hospital from February 2017 to February 2021 were retrospectively analyzed. and were divided into observation group （n=30） and control group （n=30） according to different surgical protocols. Human acellular dermal matrix （HADM） + thick blade skin was used to repair the wound in the observation group， and medium and thick skin was used in the control group. The survival rate of the skin was calculated 10 days after operation. Postoperative wound healing time and dressing change times were observed and the positive rate of bacterial culture in wound secretions was detected. The vancouver scar scale （VSS） was used to evaluate scars 6 months after surgery. Results  After surgery， the survival rate of skin grafts in observation group was higher than that in control group， the wound healing time was shorter， the dressing times were less than that in control group， the positive results of secretions were lower than that in control group， and the VSS score was lower， with statistical significance （P＜0.05）. Conclusion  Acellular dermis combined with sharp edge thick skin to repair children's skin defect wound has good clinical effect and light scar， which is worthy of clinical promotion.

Key words： skin and soft tissue defect; acellulardermis; split-thickness skin; repair; clinical effect

植皮和皮瓣轉移是创面修复的常见手段，对于儿童患者来说，因其年龄小，尚在发育期，皮瓣往往创伤更大，且供区受限，而直接移植中/全厚皮，供区将不可避免的出现瘢痕增生。如何在修复创伤的同时兼顾美学要求是烧伤整形医师面临的难题。既往研究表明，复合皮移植是采用复合皮（刃厚皮片+异体真皮支架）修复，使得移植后的皮肤具有全厚或中厚皮片的效果，复合皮富有弹性，平整且柔软[1]，具有降低血管紧张素和CD46水平、加速创面愈合、减轻炎症反应的优点[2]，且供皮区损伤小，符合医学美学要求[3]。笔者采用复合皮（脱细胞异体真皮+自体刃厚皮片）修复儿童皮肤软组织缺损创面，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2017年2月-2021年2月笔者医院收治的60例皮肤软组织缺损患儿临床资料，根据手术方案不同分为观察组（n=30）及对照组（n=30）。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已通过笔者医院伦理委员会审查批准（审批号：KS-2019-06-01），患儿家属均已签署知情同意书。

1.2 纳入标准：①患儿年龄为2～14岁；②深度烧伤或者瘢痕挛缩者；③外伤性皮肤软组织缺损；④皮肤良性肿瘤或肿物、小面积骨及肌腱外露者。

1.3 排除标准：①合并器质性疾病无法承受手术者；②有精神类疾病无法配合者；③无法完成后期随访者；④患儿家属明确拒绝手术方案者。

1.4 治疗方法：术前，完善相关检查，排除手术禁忌证，给予抗生素预防感染，创面清创换药，必要时给予手术清创。清创后，观察组采用脱细胞异体真皮（规格：J-1型，5 cm×6 cm或10 cm×10 cm，北京桀亞莱福生物技术有限责任公司）+刃厚皮片（0.20～0.30 mm）移植。对照组使用电动取皮刀在大腿或后躯干取中厚（0.3～0.45 mm）皮片修复皮肤缺损创面。两组患儿均于术后3 d首次换药，之后每隔1天换药1次，出院时，创面完全愈合或者复合皮术后成活良好并已经拆线。出院后采用电话、微信或门诊随访，每月1次，由3位瘢痕评估小组成员（烧伤及整形科主治医师以上，均经专业知识及技能培训合格）分别观察患儿肢体外、供皮区及植皮区瘢痕增生及瘢痕溃疡发生情况等。随访时间6～12个月。

1.5 观察指标

1.5.1 移植皮片成活率：术后10 d，观察皮片成活情况，计算移植皮片成活率。移植皮片成活率=移植皮片存活面积/植皮创面总面积×100%。

1.5.2 创面愈合相关指标：观察记录术后创面愈合时间、术后换药次数，检测术后创面分泌物细菌培养阳性率。

1.5.3 VSS评分：术后6个月，采用VSS从色泽、血管、柔软度、厚度、疼痛和瘙痒6个方面对两组患儿的瘢痕增生情况进行评估，评分越高说明瘢痕增生越严重。

1.6 统计学分析：采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料行正态分布检验，正态分布资料以（x?±s）表示，采用t检验；偏态分布资料进行秩和检验。计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患儿移植皮片成活率比较：术后10 d，观察组移植皮片成活率高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.2 两组患儿创面愈合相关指标比较：术后，观察组创面愈合时间短于对照组，换药次数少于对照组，分泌物阳性结果低于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患儿VSS评分比较：术后6个月，观察组VSS评分低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.4 典型病例

2.4.1 观察组病例：患儿，女，4岁，以“右下肢烧伤后皮肤感染10 d”为代主诉入院。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证。在全身麻醉下行右下肢扩创+HADM移植+刃厚皮片移植术。术后10 d移植皮片完全成活。半年随访，患儿足部功能正常，无皮肤破溃及瘢痕增生。

2.4.2 对照组病例：患儿，男，3岁，以“右手烧伤后瘢痕挛缩约3个月”为代主诉入院。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，在全身麻醉下行右手瘢痕挛缩切除+中厚皮片移植术。术后1年随访，患儿手部功能正常，无皮肤破溃及明显瘢痕增生。

3  讨论

表皮、真皮、皮下脂肪等构成皮肤软组织的立体架构，真皮提供支撑、弹力及力学阻力，人工真皮和脱细胞异体/异种真皮是临床上常用的真皮替代物。人工真皮在肌腱外露创面、皮肤缺损创面[4-7]及其他创面[8-9]应用上有一定临床效果，但其最主要成分为胶原蛋白海绵，降解速度过快，组织再生未完成即已降解，容易造成水肿和感染，影响塑型[10]，且人工真皮需要二次以上手术才能修复创面。ADM也称为细胞支架或真皮支架，减少供皮区损伤，改善修复组织外观，增加真皮层厚度，具有可再生、无排斥等优点[11]，已广泛应用于创面修复[12-13]、乳房再造及先天性黑色素痣等[14-19]的治疗中。在小儿创面修复中，中厚皮及全厚皮供皮区来源较少，后期供皮区瘢痕增生较重，复合皮采用真皮支架+刃厚皮修复创面，刃厚皮供区广泛，同时供皮区几乎无瘢痕增生，能达到中厚皮移植的临床效果，且可减少损伤。

本研究发现，相较中厚皮片移植，复合皮移植皮片成活率更高，创面愈合时间更短。分析原因，HADM具有三维空间结构，可有效控制细胞的增殖、迁移、血管新生及细胞外基质（Extracellular matrix，ECM）产生等，安全无排异，可塑性高；同时，HADM具有良好的组织相容性，质地柔软逼真，吸收率极低，能加快创面愈合速度，并改善创面修复质量[20-22]。复合皮移植用于创面修复可明显提高移植成活率，尤其适用于功能区域的修复重建。复合皮实现了功能性愈合与整形修复，一次性完成修复，缩短了术后住院时间，同时为后期康复锻炼提供了强有利条件。复合皮成活率高，术后换药次数少及细菌培养阳性例数少，也从侧面体现了复合皮在儿童皮肤缺损应用方面的优势。本研究发现，观察组VSS评分低于对照组。分析原因，真皮的含量越多，愈合后瘢痕形成越少[11]，HADM可为创面修复提供足够的真皮成分，因此可减轻后期瘢痕形成及功能挛缩，这也是生物脱细胞真皮基质作为皮肤替代物的最大优点[23-24]。当然，对于部分复合皮成活较差，考虑与患儿术后配合度差、家属对术后医嘱依从性差有关，因此可通过VSD或石膏固定增加患儿术后制动，来提高复合皮成活率；也可以通过典型病例示范（术前及术后照片对比），来加强患儿家属对术后管理及对术后康复训练重要性的认识。

脱细胞真皮联合刃厚皮治疗儿童皮肤软组织缺损可提高创面愈合率，缩短创面愈合时间，并减少后期瘢痕形成，可代替部分皮瓣移植手术。但本研究的局限性在于真皮来源较少，并且成本较高，对于一些特殊部位如面部、会阴部，复合皮移植存在色差问题，需要激光等其他治疗手段来进一步提高治疗效果，术后随访最长2年，远期修复效果需要进一步临床观察。

[参考文献]

[1]陈航，杨景军，魏子人，等.复合皮移植技术与富血小板血浆对烧伤后大面积瘢痕整复患者血清炎症因子水平及美观度的影响[J].中国美容医学，2020，29（2）：44-47.

[2]徐文举.复合皮移植对大面积烧伤瘢痕整形患者血管紧张素、CD46水平及临床疗效的影响[J].河北医学，2016，22（10）：1663-1666.

[3]杜伟力，沈余明，胡骁骅，等.供瓣区美学修复方法的探讨[J].中华烧伤杂志，2020，36（2）：97-105.

[4]汤永喆，何奇，亓发芝.微粒皮复合人工真皮构建的组织工程皮肤用于大鼠巨大创面修复的研究[J].中国临床医学，2015（2）：117-121.

[5]Finlay V，Burrows S，Kendell R，et al.Modified vancouver scar scale score is linked with quality of life after burn[J].Burns，2017，43（4）：741-746.

[6]李敏雄，马军，郑紫君，等.双层人工真皮复合自体皮移植修复骨质和肌腱外露创面的临床疗效[J].中华烧伤杂志，2020，36（3）：179-186.

[7]庄艾，孙静，张硕，等.异种脱细胞真皮植入术治疗甲状腺相关眼病眼睑退缩的临床观察[J].中华眼科杂志，2019，55（11）：821-827.

[8]陈舜，郑林文，刘维，等.人工真皮联合负压封闭引流及自体刃厚皮整修大面积烧伤后瘢痕挛缩畸形的临床效果[J].中华烧伤杂志，2019，35（8）：608-610.

[9]Zhou L，Liu C，Luo Y，et al.Diverse treatments for deep burn wounds： a case  repor[J]Adv Skin Wound Care，2021，34（4）：1-6.

[10]林颜，杨荣华，阮树斌，等.异种（猪）脱细胞真皮基质降低深Ⅱ度烧伤炎症反应的实验研究[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2017，12（3）：187-190.

[11]陆莹莹，许争，温东朋，等.脱细胞真皮基质修复组织缺损研究进展[J].国际生物医学工程杂志，2017，40（1）：58-61.

[12]翁旭豪，马小亚，杨学荣，等.脱细胞异体真皮在手部深度烧伤创面治疗中的应用[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2019，14（1）：52-56.

[13]王端祥，王付勇，李华强，等.异种脱细胞真皮基质复合移植在关节部位深度烧伤的应用[J].中华实验外科杂志，2021，38（9）：1829-1830.

[14]Daya M，Anderson I，Troyer M，et al.Two stepreconstruction of traumatic ear skin avulsion using integra graft[J].J Stomatol Oral Maxillofac Surg，2018，119（4）：294-296.

[15]馮自豪，张勇，杨燕文，等.异种脱细胞真皮结合假体在保留皮肤乳腺癌手术即刻乳房再造术中的应用[J].中华医学美学美容杂志，2018，24（1）：19-23.

[16]王伊宁，齐鸿燕.网状脱细胞异体真皮联合自体刃厚皮片治疗婴幼儿巨型先天性黑色素细胞痣及远期效果观察[J].中华整形外科杂志，2018，34（7）：541-545.

[17]李文生，徐银兰，武延朋，等.脱细胞异体真皮与自体瘢痕组织联合自体刃厚皮复合移植修复大面积烧伤后畸形的疗效比较[J].新乡医学院学报，2019，36（12）：1175-1178.

[18]郭海雷，凌翔伟，刘政军，等.刃厚头皮与异体脱细胞真皮基质复合移植修复特大面积烧伤患者手部深度创面[J].中华烧伤杂志，2019，35（12）：876-878.

[19]张虹，赵倩，张斯淼，等.脱细胞异体真皮与腹腔镜腹膜代阴道成形术临床分析[J].中国实用医刊，2017，44（13）：8-11.

[20]张丕红，文一臻，曾纪章，等.同期肢体多关节部位瘢痕挛缩畸形整复的临床效果[J].中华烧伤杂志，2020，36（4）：308-312.

[21]Specht M，Kelm S，Mirastschijski U.Suitability of biological acellular dermal matrices as a skin replacement[J].Handchir Mikrochir Plast Chir，2020，52（6）：533-544.

[22]Aragoneses J，Suárez A，Rodríguez C，et al.Clinical and histological differences between guided tissue regeneration with acellular dermal matrix of porcine origin and autologous connective tissue： an animal study[J].Materials （Basel），2021，14（2）：272.

[23]韩志新，牛大伟，樊昌伟，等.自体刃厚皮片+脱细胞异体真皮联合创面封闭负压引流修复皮肤软组织缺损[J].中国临床研究，2021，34（11）：1491-1494.

[24]牛大伟，郭鹏飞，韩志新.不同真皮替代材料联合封闭负压引流技术修复糖尿病患者肌腱外露创面的效果[J].河北医科大学学报，2021，42（10）：1161-1165.

[收稿日期]2023-01-03

本文引用格式：韩志新，牛大伟，樊昌伟，等.脱细胞真皮联合刃厚皮修复儿童皮肤软组织缺损创面的临床效果[J].中国美容医学，2023，32（7）：5-8.