良性前列腺增生的诊疗

胡传义 蔡志康

摘 要 良性前列腺增生（BPH）是中老年男性的常见疾病，雄激素和年龄是主要致病因素，代谢综合征亦与BPH的发生密切相关。对初次就诊的BPH患者，需进行初次评估，特别强调患者的主观感受。大多数早期患者通过药物治疗可以改善症状；外科干预治疗以腔内手术为主，需严格遵守手术指征以确保手术疗效。本文就BPH病因、评估、手术指征、药物治疗、微创治疗进展进行介绍。

关键词 良性前列腺增生；病因；药物治疗；腔内手术

中图分类号：R697.32 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2023）12-0003-04

引用本文 胡传义， 蔡志康. 良性前列腺增生的诊疗[J]. 上海医药， 2023， 44（12）： 3-6.

Diagnosis and treatment of benign prostatic hyperplasia

HU Chuanyi， CAI Zhikang

（Department of Urology and Andrology of Gongli Hospital of Pudong New District， Shanghai 200135， China）

ABSTRACT Benign prostatic hyperplasia（BPH） is a common disease in the elderly men， androgen and age are the main pathogenic factors， and metabolic syndrome is also closely related to the occurrence of BPH. For BPH patients who visit the clinic for the first time， an initial evaluation is required， with special emphasis on the patients subjective feelings. The symptoms of the most patients can be improved through drug treatment； surgical treatment is mainly endovascular surgery， and strict surgical indications are required to ensure the efficacy of surgery. This article introduces the etiology， evaluation， surgical indications， drug therapy， and progress of minimally invasive treatment of BPH.

KEY WORDS benign prostatic hyperplasia； etiology； drug therapy； endovascular surgery

良性前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia，BPH）是世界范圍内老年男性最常见的疾病，近年来，随着我国人类的寿命延长、人口老龄化的到来，BPH的发病率较前明显上升。60岁以上的男性60%都有不同程度的BPH症状，70岁时发病率达69%以上[1]。患者早期有尿频、尿急、排尿无力、尿线变细、尿后滴沥等症状，随着疾病的进展会出现不同程度的排尿困难等不适来医院就诊。本文从该疾病的病因、发病机制、临床诊治、新的研究进展方面进行介绍。

1 病因

多种因素可导致BPH的发生和进展，有功能的睾丸存在是其主要促进因素，其次是高龄[2]。文献报道，双氢睾酮是导致前列腺体积增大的直接因素，需在5a-还原酶的作用下由睾酮转变而来[3]。高龄患者前列腺内雄性受体细胞凋亡、增殖失调愈明显，愈易继发BPH[4]。BPH的形成与人体代谢综合征的关系也非常密切，肥胖、高血压、高血糖在BPH的进展中起促进作用[5]。肥胖易导致激素水平失衡、前列腺间质-腺上皮细胞相互作用失衡及机体氧化应激反应过度等，多个因素叠加促发BPH的发生。此外，长期过量饮酒、持久吸烟、过密的性行为、慢性前列腺炎等因素都可能与BPH有一定的相关性[6-9]。

2 发病机制

BPH的组织增生主要分布于移行带和尿道周围腺体区，也就是电切镜下可观察到的中叶、左右两侧叶和前叶[10]。组织学上BPH的病理成分主要是增生腺体和细胞间质中增生的平滑肌。增生的部分进一步增大，将前列腺外周带压缩形成膜状结构，也就是外科包膜，两者之间界限清楚。中、重度增生患者出现尿道阻力增加、膀胱内压力增高，如不能及时解除梗阻，后期会出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不稳定等病理生理改变，最终出现尿液返流、双肾积水，影响肾功能。

3 临床诊断

对初次就诊的BPH患者进行初始评估时，特别强调患者的主观感受，通常采用量化评分系统，包括国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）和生活质量（qualityof life，QOL）评分。IPSS评分是症状轻重的评判标准：0～7分为轻度；8～19分为中度；大于20分为重度。初始评估还包括直肠指诊、尿液分析、血清前列腺特异性抗原（PSA）检测、经直肠前列腺多普勒超声检查和尿流率检查等[11]。根据初始评估结果，可增选以下项目：排尿日记、血肌酐、泌尿系CT尿路成像（CTU）或静脉尿路造影、尿动力学检查、尿道膀胱镜检、前列腺MRI等[12]。治疗3～6个月后，可再次对患者进行评估，判断治疗效果，如IPSS评分进行性升高、最大尿流率进行性下降，提示临床进展。

4 治疗

4.1 药物治疗

对于轻度症状患者，可以观察等待，同时定期行健康检查并给予教育指导、纠正不良生活习惯等措施，包括饮食指导、生活习惯的调整等。随着疾病进展，出现中、重度症状但无绝对手术指征者，可选择药物进行干预[11]。常用药物分类如下。

（1）a受体阻滞剂：研究发现膀胱出口尿路表面存在a1肾上腺素能受体，该受体受刺激可引起平滑肌收缩、张力增加，出现膀胱出口梗阻。a1受体阻滞剂可缓解尿频、尿急等膀胱刺激症状，目前临床应用的药物主要为选择性及高选择性a1受体阻滞剂[13]，用药4～6周后再次评估症状，如IPSS评分无明显改善，可以考虑更改剂型、剂量或替换成其他类型的a1受体阻滞剂[14]。

（2）5a还原酶抑制剂：5a还原酶抑制剂是使睾酮变成双氢睾酮受阻的药物，也是目前唯一能够缩小前列腺体积的药物[15]，代表药物有非那雄胺、度他雄胺和依立雄胺。5a还原酶抑制剂最常见的不良反应包括性欲低下、勃起功能障碍（ED）、射精障碍、男性乳房发育等，停用后上述不良反应可消失。如果患者较年轻或者有较高性功能需求，应谨慎使用该类药物。

（3）M受体拮抗剂：M受体拮抗剂可降低膀胱敏感性，增加膀胱容量，从而改善BPH患者尿频、尿急症状[16]。非选择性M受体拮抗剂（同时拮抗M2和M3受体）代表性药物为酒石酸托特罗定，使用时需留心尿潴留的发生；高选择性M3受体拮抗剂代表性药物为索利那新，尿潴留的发生概率相对较少。

（4）5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂：研究发现PDE5抑制剂通过抑制下尿路的磷酸二酯酶（PDE），进而调节一氧化氮/环磷酸鸟苷（NO/cGMP）活性，能舒张下尿路平滑肌，从而降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌张力，一定程度上可以缓解前列腺增生所引起的下尿路症状，对于合并有ED的患者疗效更佳。常见药物包括他达拉非、西地那非等。

（5）b3受体激动剂：膀胱逼尿肌存在b3肾上腺素能受体，兴奋后可导致舒张膀胱逼尿肌，从而增加膀胱容量，减少排尿次数，而不影响膀胱排空，不易造成急性尿潴留的发生。临床上通常使用的該类药物为米拉贝隆，常见的不良反应有高血压、头痛和鼻咽炎，使用期间应注意监测血压。

4.2 手术治疗

BPH手术治疗的绝对指征有：①反复尿潴留（至少在1次拔管后不能排尿或2次尿潴留）；②反复血尿（5a还原酶抑制剂无效果）；③反复泌尿系感染；④继发膀胱结石；⑤继发肾积水（伴或不伴肾功能损害）[17]。BPH症状严重，继发腹股沟疝、脱肛、严重痔疮，也建议手术治疗。经正规药物治疗6个月以上，症状改善不明显，甚至提示临床进展，亦是手术指征。Yamada等[18]的研究显示，当膀胱残余尿量>60 mL时，膀胱逼尿肌功能已处于失代偿状态，如在膀胱逼尿肌功能受损前行手术干预，术后效果更好。国内每个泌尿中心开展的手术方式由于手术器械及术者的不同而略有不同。

（1）经尿道前列腺电切术（TURP）：TURP是通过高频电流发生器施行治疗，不仅能有效切割组织，还有电凝功能，具有出血少、恢复快的优点，由于学习曲线短，TURP是目前国内基层医院微创治疗BPH的首选治疗方式。随着医学技术不断提高，TURP的衍生术式有经尿道前列腺汽化电切术（TUVP），是借助汽化电极进行手术，不仅能有效汽化前列腺组织，还有高效止血功能，比较适合高危的BPH患者，但TUVP术后尿频、尿急等膀胱刺激症状及术后尿道狭窄的发生率较TURP高。

（2）经尿道等离子前列腺双极电切术（TUPKP）：TUPKP是借助回路电极形成的热能进行汽化切除，因在局部形成回路，能有效防止闭孔神经反射造成的膀胱损伤。该术式以生理盐水为冲洗液，能有效防止低钠血症水中毒（TURS）的发生，减少了术中、术后心脑血管事件发生[19]。相比于TURP，该术式的手术用时更短，术后下尿路刺激症状更轻。

（3）经尿道等离子前列腺剜除术（TUKEP）：TUKEP是在腔内沿着前列腺外科包膜将前列腺整块剜除，推入膀胱，经粉碎后吸出。该术式兼有开放前列腺剜除术的彻底性及TURP术的微创性，能有效降低术后复发率，且手术耗时明显缩短[20]。但该术式初学者易导致患者术后尿失禁发生，学习曲线相对较长。

（4）经尿道激光手术：经尿道激光手术是借助激光发射器发出的激光，经光纤传导到前列腺局部进行手术，临床上常用的有以下几种。

绿激光前列腺汽化术：绿激光是将波长为1 064 nm的氖氩激光通过倍频晶体，使原激光的频率加倍、波长减半，所得的波长为532 nm的肉眼可见激光。激光经光纤传导，在前列腺局部选择性被富含血红蛋白的组织吸收、产生热效应对组织进行汽化。由于前列腺包膜中血红蛋白含量较低，故具有不易穿孔的安全性[21]。

钬激光前列腺剜除术：钬激光属于高频波，波长为2 100 nm，该激光的特点是对水的吸收率极高，被前列腺腺体组织中的水分吸收产生汽化能量，进而达到切割增生腺体组织的目的。该术式是经尿道通过内窥镜插入光纤至前列腺部，利用光纤传导能量，切开并钝性分离前列腺增生腺体与外科包膜间的间隙，将增生的腺体从包膜内完整地剜除，再以组织粉碎器将切除的组织粉成碎块并吸出体外。能同时处理合并的尿道狭窄及膀胱结石[22]。

铥激光前列腺剜除术：铥激光又称2 mm激光，是唯一能被水全部吸收的激光，其穿透深度仅为0.2 mm，因此不易损伤深层组织，安全性好。因能提供脉冲波和连续波，在术中根据需要进行切换，可以更有效地彻底进行止血[23]。

5 现状及新技术

BPH的发生率越来越高，随着对该疾病的认识加深、新的药物开发和应用及手术技术娴熟，治疗效果越来越好。尽管TURP仍然是目前手术治疗的首选，但随着医学技术飞速发展，以激光为代表的各种腔内手术可能会替代TURP的地位。

（1）1 470 nm半導体激光前列腺剜除术：1 470 nm半导体激光是近年来使用的一种新型激光，具有高效的汽化和切割特点，根据前列腺大小，可选择行汽化术，亦可行切割剜除处理。与TURP术对比，该术式的术后恢复周期更短[24]，由于费用较高，未在临床上广泛开展，对于长期预后效果尚需进一步观察。

（2）“UroLift”是在尿道镜控制下插入镍钛诺涂层植入物来压迫前列腺的左右叶，虽然术后尿流速劣于TURP，但保留了勃起功能及顺行射精[25]。因此，对于性功能要求高、前列腺重量小于80 mg且无明显中叶增生患者可考虑采用该手术，但目前国内价格仍较高。

（3）Rezum是借助水蒸气能量的前列腺消融技术，其中水蒸气导致细胞坏死，最终导致体积减少[26]。迄今为止，仅研究了高达80 mL的腺体体积的前列腺消融，国内数据更是空白，需要进一步的随机对照试验来验证。

除此之外，目前在国际上开展的技术还有水射流消融术（AquaBeam）[27]，是基于机器人辅助的前列腺组织的水消融，以保留胶原结构（血管、胶囊）。前列腺动脉栓塞术（PAE）[28]，因在X射线引导下用微导管探查前列腺动脉，并用血管内栓塞剂实现栓塞，导致前列腺尺寸减小。临时植入的镍钛诺装置（iTIND）是一种膨胀剂[29]，镍钛诺导线在前列腺中放置5～7 d，通过持续压迫使组织缺血，扩大前列腺尿道并改善IPSS。

综上所述，前列腺增生这种高发疾病，在不同的疾病进展阶段，可以采取不同的治疗措施，以期获得最佳疗效，通过不同层级医院的初诊、随访、转诊、甚至手术治疗，可以使广大患者获得及时有效的诊治。

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