社区糖尿病多学科联合诊疗门诊SWOT分析

方红 蒋海燕 朱灵 张颖 钟华

摘 要 社区主导的糖尿病多学科联合诊疗门诊是建立包括全科医师、临床药师、专职护师、中医师、公共卫生医师和检验师在内的学科团队，通过对患者实施科学、系统和全面的干预，从而达到改善预后和促进康复的目的。本文运用SWOT分析法对开展社区糖尿病多学科联合诊疗门诊进行优势、劣势、机会和风险的系统分析，为提升社区糖尿病患者的健康管理质量提供策略。

关键词 糖尿病；多学科联合诊疗门诊；SWOT分析

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2023）12-0011-03

引用本文 方红， 蒋海燕， 朱灵， 等. 社区糖尿病多学科联合诊疗门诊SWOT分析[J]. 上海医药， 2023， 44（12）： 11-13； 19.

SWOT analysis of community diabetes multidisciplinary joint outpatient clinic

FANG Hong1， JIANG Haiyan2， ZHU Ling3， ZHANG Ying4， ZHONG Hua2

（1. General Practice Department of Hongqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201103， China； 2. Hongqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201103， China； 3. Pharmacy Department of Hongqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201103， China； 4. Nursing Department of Hongqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201103， China）

ABSTRACT The community-led diabetes multidisciplinary joint outpatient clinic is a multidisciplinary team， including general practitioners， clinical pharmacists， full-time nurses， traditional Chinese medicine physicians， public health physicians and laboratory technicians， which can improve the prognosis and promote the rehabilitation of patients through scientific， systematic and comprehensive intervention. This paper used SWOT analysis to systematically analyze the strengths， weaknesses， opportunities and threats of developing the community diabetes multidisciplinary joint outpatient clinic， so as to provide strategies for improving the quality of health management for diabetic patients in the community.

KEY WORDS diabetes； multidisciplinary joint outpatient clinic； SWOT analysis

多學科联合诊疗（multiple disciplinary team，MDT）模式是以循证医学理念为引导，由多个学科专家形成相对固定的专家组，通过召开定时、定点、定人会议，针对某一病种或某一系统疾病进行共同讨论、明确诊断、建立规范诊疗流程、确立临床决策及评估决策执行结果，为患者提供最优健康维护方案的综合诊疗模式[1]。我国的综合性医疗机构进行了针对多种疾病的MDT模式探索，取得了良好的诊疗效果[2]。社区主导的糖尿病MDT门诊是建立包括全科医师、临床药师、专职护师、中医师、公共卫生医师和检验师在内的学科团队，通过对患

者实施科学、系统和全面的干预，从而达到改善预后和促进康复的目的。SWOT分析法是对项目或工作的内、外部条件进行优势（strengths）、劣势（weaknesses）、机会（opportunities）和风险（threats）的识别，并开展系统分析及选择最优发展战略的综合分析方法。本文运用SWOT分析法对开展社区糖尿病MDT门诊进行系统分析，为提升社区糖尿病患者的健康管理质量提供策略。

1 社区糖尿病MDT门诊SWOT分析

1.1 优势分析

1.1.1 开展糖尿病全程健康管理

全科医师对糖尿病患者开展全过程诊治、药物调整、评估血糖控制情况、合并症和并发症早诊、疑难和重症转诊等工作；临床药师审核处方规范性、询问患者用药史、说明药物具体使用方法、告知药物间相互作用与可能产生的副反应等；专职护师根据糖尿病患者的具体病情及自身健康状况，开展个体化饮食处方和运动健康宣教，指导皮肤溃疡护理、胰岛素注射、低血糖急救等的处理方法；中医师根据糖尿病患者的器官功能状态，辅以中医调理和治疗；公共卫生医师督导糖尿病患者的定期随访和漏访跟踪，组织开展糖尿病前期、高危人群及患者的诊断筛查；检验师不断完善检测手段，开展糖尿病患者现况评估、合并症与并发症的早筛早诊检测、危重症患者的辅助检查等。通过全科医师、临床药师、专职护师、中医师、公共卫生医师和检验师共同开展有序的糖尿病全程健康管理，改善医药护防检服务功能割裂的问题。

1.1.2 充分发挥药物治疗管理作用

临床药师与患者面对面交流的方式能够有效降低重复用药发生率，及时发现可能存在的药物不良反应，提升患者用药依从性，充分发挥社区药物治疗管理作用。MDT组员通过定期开展工作汇报及讨论的形式，达到分享管理病例、分析解决问题、完善管理措施的目的。3个月以上未随访患者，可开展电话、上门随访，及时评估其健康状况及当前存在的主要问题，并提供相关健康指导。对转院或已出院的疑难重症患者进行持续追踪管理，按照上级医疗机构的出院计划开具延伸处方，保障患者的延续性治疗，同时根据患者的健康状况变化调整用药方案。

1.1.3 有效开展糖尿病三级预防

完善糖尿病高危人群、糖调节异常者及糖尿病患者的专病档案，对上述管理人群开展眼底照相，牙片拍摄，尿微量白蛋白尿肌酐比值、胰岛功能与糖化血红蛋白检查，口服葡萄糖耐量试验筛查及周围神经状况评估等服务。对糖尿病高危人群开展针对性健康教育与健康促进，对糖调节异常者进行早筛查、早诊治、早干预，对糖尿病患者提供个性化综合管理服务；通过各类形式的活动现场指导血糖检测、血压监测、胰岛素注射等的操作要点和注意事项，开展低血糖家庭急救等科普宣教，提升该类管理人群的自我健康管理意识，形成持续性服务关系，改善糖尿病管理效果[3]。

1.2 劣势分析

1.2.1 胰岛素使用技能掌握不足

补充外源性胰岛素是糖尿病最有效的治疗方法之一，社区医务人员未能全面掌握《基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识》[4]的相关要求，开展糖尿病综合治疗的临床经验不足，对胰岛素使用或强化治疗的适应证、时机及不良反应等的掌握程度欠佳，较少与患者沟通并纠正其对药物易产生低血糖反应、药物需终身注射等认知的误区。

1.2.2 缺乏共病患者健康管理经验

社区对多病共存问题的关注尚处于起步阶段，对共病患者的诊疗方案及健康管理研究也较少，共病患者常常存在多重用药问题[5-6]。相关调查结果显示，国内多重用药发生率在60%以上，社区服用≥5种药物的老年人比例则高达81.41%[7-8]。累计多重用药带来的负面影响较为突出，如药品不良反应和药物间相互作用的发生风险增加、用药依从性降低、就诊次数和医疗费用增加等问题在社区糖尿病管理中尤为常见。

1.2.3 多学科整合管理意识薄弱

随着我国老龄化问题日益严重，老年人共病现象愈来愈普遍，多表现为躯体疾病共存或躯体疾病与老年综合征共存，显著影响着老年人的生存质量，发生如衰弱、跌倒、营养不良、认知功能下降等问题[ 9 ]。糖尿病是一种全身性的代谢性疾病，仅关注某一器官或组织的病变，可能会导致其他并发症、合并症的漏诊、误诊。因此，社区糖尿病管理不应局限于饮食起居、日常锻炼、自我健康管理等方面，而应提升包括医、药、护、防、检等在内的多学科整合管理意识。

1.3 机会分析

1.3.1 政策全面支持

区域医疗联合体的对应联合、现代信息平台远程会诊等政策的实施有效拓展了社区临床思维，指导基层医务人员有计划、合理地应用现有学科手段促进社区糖尿病专病诊疗服务能力的提升。长处方、延伸处方等政策的实施扩大了新型降糖药物在社区的使用范围，有效提升了糖尿病患者的血糖达标率，减少了他们的医疗支出，让其能够在社区享受到同质化的便捷服务。

1.3.2 不断完善的硬件配套设施

糖尿病相关诊疗设备的配备与更新促进了糖尿病专病管理规范化，进一步改善了患者的生存质量。应用如眼底照相机、骨密度仪、新型生化仪等开展糖化血红蛋白检查、胰岛功能测定、扫描式动态血糖监测等辅助检查项目，准确、综合地评估糖尿病患者的眼、骨、肾等方面的并发症、合并症情况，从而开展疾病早期预防和治疗，控制病情的进一步发展。

1.3.3 综合健康管理服务能级提升

通过各类专业技术人员的继续教育培训，全科医师为患者实施准确的医疗决策，临床药师审核处方及药物治疗方案的合理规范性，专职护师开展个性化护理，中医师借鉴“以证统病”的整体观念进行诊疗，不同学科间的优势互补有效提升了社区糖尿病综合健康管理服务能级，为居民提供安全、整体、系统、连续的糖尿病健康管理服务。

1.4 风险分析

1.4.1 增加多重用药不良反应风险

糖尿病患者大多年龄大、病程长，需接受长期控糖、调脂、抗血小板等的联合药物治疗。相关调查结果显示，上海市60岁及以上居民糖尿病、高血压的共病患病率为18.28%[10]。单病种诊疗指南的治疗方案存在一定局限性，各专科治疗用药的叠加容易导致药物间的相互作用，增加药物不良反应的发生风险，存在较大用药安全隐患[11-12]。

1.4.2 社区MDT服务认知度较低

民众对糖尿病的治疗观点多为饮食控制、运动锻炼、药物治疗、血糖监测和糖尿病知识教育等，对糖尿病引起的血管病变、神经损伤、代谢紊乱所致的重要脏器功能或器质性损害的知晓度较低。社区MDT能够提供糖尿病全程健康管理服务、开展糖尿病三级预防，充分发挥社区药物治療管理功能，但目前民众对社区糖尿病MDT门诊的服务内容了解甚少，对其诊疗效果也缺乏直观性体验。

2 社区糖尿病MDT门诊发展策略分析

2.1 加强多学科团队整合建设

应遵循“以患者为中心”的原则，从躯体共病和用药健康的维度开展社区糖尿病MDT，同时充分发挥医疗、药物、护理、中医、预防、检验等适宜技术的作用，并逐步融入老年科医师、营养师、精神科医师、康复师等，综合多学科专业知识共同开展糖尿病健康管理，综合动态地评估患者不同阶段的健康状况，提供针对性、连续性、整体协同的管理服务。

2.2 优化药物治疗方案

开展多学科团队人员协作，对糖尿病管理人群的治疗药物进行详细梳理，剔除药效相近或重复使用的药物，加强患者的用药监督管理。国际上改善老年人多重用药的重要措施之一为药物重整，通常由药师与多学科医务人员共同协作完成，社区可借助药物重整工具辅助医务人员进行药物重整，优化药物治疗方案[13]。

2.3 建立完善的共病管理机制

除重点关注与防范常见慢性病、多发病外，社区还应重视与该类慢性病同时出现的其他疾病，将其视为一个整体进行综合防治与管理。政府及相关部门也应制定和完善针对共病的法律、法规、技术规范及服务标准，确保疾病管理的规范化与良性发展[14]，促进社区常见病的精准高效管理。

参考文献

[1] 李贤华， 宋婷， 赵子衿， 等. 上海市医院多学科协作诊疗绩效评价体系构建[J]. 中国医院管理， 2019， 39（11）： 29-31； 35.

[2] 夏钕， 原花丽， 谢月华， 等. 多学科联合诊疗门诊在提高基层医院诊疗服务能力中的应用[J]. 现代实用医学， 2020， 32（7）： 836-837.

[3] 李建苹， 李小兵. 分级诊疗制度下多学科联合医护一体化延伸护理模式的构建与成效[J]. 循证护理， 2021， 7（2）： 249-251.

[4] 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会，《 基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识》编写专家组， 祝墡珠， 等.基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识[J]. 中华全科医师杂志， 2021， 20（7）： 726-736.

[5] 常峰， 张冉， 路云， 等. 共病概念体系研究分析与设计[J].中国全科医学， 2018， 21（3）： 256-260.

[6] 刘葳， 于德华， 金花， 等. 社区老年多病共存患者多重用药情况评价研究[J]. 中国全科医学， 2020， 23（13）： 1592-1598.

[7] 刘淼， 李嘉琦， 吕宪玉， 等. ≥80岁老年人多重用药现况及影响因素分析[J]. 中国公共卫生， 2017， 33（3）： 412-414.

[8] 俞吉， 冉烁， 徐玲， 等. Morisky用药依从性量表8条目在老年慢性病患者用药评价中的应用[J]. 临床药物治疗杂志， 2020， 18（11）： 63-66.

[9] 沈晨， 侯惠如， 杨庭树， 等. 居家老年共病患者多重用药现况调查及其影响因素分析[J]. 中华保健医学杂志， 2021， 23（6）： 586-588.

[10] 孙文岩， 王思源， 吴菲， 等. 上海市35岁及以上居民高血压、糖尿病共病流行现状分析[J]. 上海预防医学， 2021， 33（7）： 559-565.

[11] 闫雪莲， 韩爽， 梅丹， 等. 老年科住院患者药物重整中药师的作用[J]. 临床药物治疗杂志， 2017， 15（12）： 19-22.

[12] 钟宁， 刘露霞. 医防融合下網格化家庭医生签约服务模式研究[J]. 中国全科医学， 2021， 24（19）： 2412-2417.

[13] 邓敏， 尹畅 吴含达， 等. 老年人群多重用药现状调查与分析[J]. 中国医院用药评价与分析， 2022， 22（10）： 1251-1254； 1258.

[14] 庄洁， 张旭东， 李伟， 等. 老年常见慢性病共病患者社区健康管理需求[J]. 中国老年学杂志， 2021， 41（10）： 2179-2183.