白血病化疗患儿主要照顾者参与用药安全行为水平及影响因素

张习习，李漓，梁丽婵，廖小妹

（1.南方医科大学珠江医院a.临床护理教研室；b.儿科中心小儿血液科；c.儿科中心小儿肿瘤科，广东 广州 510282；2.南方医科大学 护理学院，广东 广州 510515）

白血病在我国新发儿童肿瘤中占32.89%[1]。化疗是治疗儿童白血病的有效方法，但疗程2～3 年、药物治疗窗狭窄，加之患儿处于生长发育阶段，使白血病患儿用药风险增加。研究报告[2]，181 例急性白血病患儿化疗缓解及诱导期间，在16.9%的医嘱和57.5%的患儿中观察到用药错误，仅3.7%的用药剂量错误被拦截。患儿和家属参与用药安全可帮助识别和减少用药错误相关的伤害[3]。患儿认知和自我照护能力有限，父母等主要照顾者参与对患儿用药安全尤为重要[4]。目前研究多关注家属参与患儿用药安全的策略，如参与查对[5]、查房[6]、报告药物不良事件[3]等，对主要照顾者参与用药安全行为水平尚不明确。本研究旨在调查白血病化疗患儿主要照顾者参与用药安全行为水平，分析其影响因素，以期为制订个体化参与用药安全的干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2021 年12月—2022 年5 月广州市某三级甲等综合医院儿科中心的白血病患儿主要照顾者为调查对象。纳入标准：（1）患儿的直系亲属，每天照顾患儿时长≥8 h；（2）所照顾的白血病患儿年龄≤14 岁，正在进行化疗。排除标准：（1）患儿病情危重或不稳定的照顾者；（2）语言沟通困难者。本研究为横断面调查，按照总

1.2 研究工具

1.2.1 住院患者参与用药安全行为量表（Inpatients’Involvement in Medication Safety Scale，IIMSS）由王冰寒等[8]于2017 年编制，用于评价住院患者参与用药安全行为水平，Cronbach α 系数为0.916。该量表包括决策性参与（8 个条目）、照护性参与（10 个条目）和诉求性参与（5 个条目），共3 个维度23 个条目。均采用Likert 5 级评分法，从“从不”到“总是”分别赋值1～5 分，总分23～115 分，得分越高说明患者参与用药安全行为越好。量表及各维度得分率=（实际得分/总得分）×100%。本研究经量表通讯作者颜巧元授权，将其用于测量白血病化疗患儿照顾者参与用药安全行为水平。经专家咨询、预调查及信效度检验，对量表内容做以下调整：19 个条目补充了 “孩子”“孩子的”“为孩子”或“帮助孩子”等表述。本研究正式调查中该量表的Cronbach α 系数为0.904。

1.2.2 照顾者合作预防用药差错问卷（Caregiver Partnership in Medication Error Prevention Questionnaire, CPMEP）由Harris 等[9]基于成人化疗患者相关调查工具及研究于2014 年编制，用于评估肿瘤患儿照顾者给药安全感知情况。该问卷共5 个变量16题，其中对给药安全的感知6 题、对潜在用药错误的认识2 题、防范患儿用药错误的策略2 题、对护士采取的安全措施的认可1 题、对参与用药错误预防的意愿和态度5 题。以Likert 评分或是/否的回答填写，将“非常不同意、不同意、中立、很少、从不、不知道”计为“否”，“非常同意、同意、总是、经常”计为“是”，以回答“是”的选项百分比计算同意率。本研究经问卷作者Harris 授权，于2022 年将该问卷翻译为中文并经跨文化调适，用于评估白血病化疗患儿照顾者给药安全感知情况。

1.3 调查方法 采用现场问卷调查法。经相关科室科主任、护士长同意后，由第一作者向研究对象介绍研究目的、意义及注意事项，指导其签署知情同意书并填写问卷。通过询问及查阅病历，收集照顾者性别、年龄、居住地等以及患儿性别、年龄、诊断、化疗阶段等人口统计学及临床资料。

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS 25.0 分析数据。计数资料采用频数、构成比描述，计量资料采用均数±标准差描述。白血病化疗患儿照顾者参与用药安全行为得分正态检验采用Kolmogorov-Smirnov 检验。满足正态检验和方差分析后，采用独立样本t 检验或方差分析比较不同特征的白血病患儿照顾者参与用药安全行为得分。采用多元线性逐步回归分析白血病化疗患儿照顾者参与用药安全行为的影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 白血病化疗患儿主要照顾者参与用药安全行为得分情况 本组白血病患儿照顾者参与用药安全行为总分为（85.35±10.57）分，得分率为74.2%。各维度得分和得分率，见表1。

表1 白血病化疗患儿照顾者参与用药安全行为各维度得分情况（n=195，±S，分）

表1 白血病化疗患儿照顾者参与用药安全行为各维度得分情况（n=195，±S，分）

维度决策性参与照护性参与诉求性参与分值范围18～40 22～49 9～25参与用药安全行为得分（images/BZ_13_770_376_795_414.png±S，分）30.35±4.50 39.35±5.20 15.64±2.80得分率（%）75.9 78.7 62.6

2.2 白血病化疗患儿主要照顾者合作预防用药差错情况 本组照顾者对给药安全的感知和对潜在用药错误的认识中，仅4.1%目睹实际用药错误，但88.2%认为自身有策略保护患儿免受用药错误的影响；89.7%会根据解释密切关注用药不良反应。防范患儿用药错误的策略中，90.3%的照顾者表示信任医护人员，88.2%会与医护人员一起核对药物，但仅25.1%的照顾者会参与核查治疗方案。对护士采取安全措施的认可中，所有照顾者认可核查患儿腕带上的信息，91.3%认可静脉给药前核查回血。参与用药错误预防的意愿和态度中，9 项中有6 项同意率>90%。

2.3 不同特征的白血病化疗患儿主要照顾者参与用药安全行为的得分比较 本组白血病患儿照顾者参与用药安全行为总分符合正态分布（Z=0.044，P=0.200），所有变量分组均满足方差齐性（P＞0.05）。将白血病化疗患儿照顾者按性别、年龄、文化程度、与患儿的关系、收入、居住地及患儿性别、年龄、诊断、化疗阶段分组，比较其参与用药安全行为总分。结果显示：不同性别、年龄、文化程度、与患儿关系、收入、居住地的照顾者以及不同患儿年龄、化疗阶段的照顾者参与用药安全行为总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。将本组白血病患儿照顾者合作预防用药差错问卷中除测量行为“防范患儿用药错误的策略”外的变量分组，比较其参与用药安全行为总分。结果显示：照顾者合作预防用药差错问卷中，不同合作预防用药差错感知的照顾者参与用药安全行为总分比较，16 题差异有统计学意义 （P＜0.05）。见表3。

表2 不同特征的白血病化疗患儿主要照顾者参与用药安全行为的得分比较（n=195）

2.4 白血病化疗患儿主要照顾者参与用药安全行为影响因素的多元线性逐步回归分析 以白血病患儿照顾者参与用药安全行为总分为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的24 个变量为自变量，进行多元线性逐步回归分析。共线性诊断显示，模型容忍度均<1，方差膨胀因子均<10，各自变量之间不存在多重共线性。多元线性逐步回归分析结果显示，照顾者有策略防范患儿用药错误、有兴趣了解预防用药错误的信息、对护士采取的安全措施的认可、对给药前没有执行安全核查的担心、照顾者性别或居住地是参与用药安全行为的影响因素 （P＜0.05），共解释总变异的54.9%，见表4。

表4 白血病化疗患儿主要照顾者参与用药安全行为影响因素的多元线性逐步回归分析（n=195）

3 讨论

3.1 白血病化疗患儿主要照顾者参与用药安全行为处于中等水平 本组患儿照顾者参与用药安全行为总分为（85.35±10.57）分，得分率为74.2%，低于王冰寒等[10]报道的住院患者参与用药安全行为总得分率77.9%，表明其参与行为水平有待提高。3 个维度条目均分由高到低依次为照护性参与、决策性参与、诉求性参与。既往研究显示成人住院患者参与用药安全行为维度均分高低依次为决策性参与、照护性参与、诉求性参与[10-13]。可能由于患儿年龄小，照顾者承担照顾责任，对患儿用药安全的关注度高于自身用药安全[3]。本组43.1%照顾者文化程度在初中及以下，可能其理解和接受能力有限，加之白血病用药特殊、治疗方案复杂，导致照顾者询问病情和探讨治疗方案等决策性参与行为较少。本组诉求性参与得分最低，与以往研究结果一致[10-13]，表明照顾者在参与不良事件的识别、报告等方面意识薄弱，可能与照顾者信任医护人员，或担心因提出质疑得罪医护人员有关。对于决策性参与行为低的照顾者，医护人员应鼓励其参与用药决策，根据患儿病情为照顾者提供备选的治疗方案，详细解释各种方案的利弊，以促进其参与治疗决策。WHO 提倡开展患者参与用药“了解、核查、询问”的行动[14]。可鼓励照顾者表达意见、体会和情感，大胆说出发现的任何用药问题，积极报告药物相关不良事件和安全隐患，提高其诉求性参与患儿用药安全的行为。

3.2 白血病化疗患儿主要照顾者参与用药安全行为的影响因素分析

3.2.1 有策略防范患儿用药错误 本研究结果表明，有策略防范患儿用药错误是照顾者参与用药安全行为的主要影响因素（B=11.130，P＜0.001）。本组88.2%的照顾者认为自身有策略防范患儿用药错误，且其参与用药安全行为得分更高（P＜0.001）。朱雪莲等[15]研究结果也表明，为内外科患儿照顾者提供参与用药安全指引清单，可显著提升其用药管理的参与度。因此，可制订照顾者参与白血病化疗患儿用药安全清单，告知其参与用药安全的具体策略，如参与核查腕带上的身份信息、查对药物信息、记录化疗药的名称及使用时间、观察患儿的用药反应等。为降低用药错误相关伤害的风险，教会照顾者使用WHO 提出的患者参与工具“用药安全5 个时刻”[14]，即在开始用药认识药品、服用药品、加用药品、检查药品和停用药品等5 个关键时刻，每个时刻询问5 个问题，医护人员给予正确反馈，提升其参与用药安全的能力。

3.2.2 对护士采取的安全措施的认可 本研究结果显示，认可护士采取的安全措施是照顾者参与用药安全行为的主要影响因素 （B=2.331～4.697，P=0.002～0.043）。本组认可护士给药前核查治疗方案、核查书面医嘱、双人核查药物的照顾者参与用药安全行为得分更高（P＜0.001）。Rainey 等[16]对急性病患者及家属参与患者安全体验的研究也表明，了解医疗安全的患者更愿意参与患者安全。1项对白血病患儿照顾者真实感受的质性研究[17]表明，照顾者缺乏疾病相关知识及护理技能。因此，应告知照顾者具体的给药安全措施，如治疗前、中、后可参与查对患儿身份（姓名、ID 等）、药名、有效期、浓度、剂量、用药时间及途径等内容，增加其用药安全相关知识。

3.2.3 有兴趣了解预防用药错误的信息 本研究结果表明，有兴趣了解预防患儿用药错误的信息是照顾者参与用药安全行为的主要影响因素（B=4.856，P=0.044）。本研究90%以上的照顾者有兴趣了解且愿意参与患儿用药安全，但给药安全感知及参与策略有待改善。Harris 等[9]对100 名包括急性白血病的肿瘤患儿照顾者调查研究结果也表明，96%的照顾者愿意参与患儿用药错误预防，但过度依赖医护人员，同时低估潜在用药错误的风险。1 项质性研究[5]结果表明照顾者参与内、外科患儿安全意愿强烈，尤其关注患儿用药相关问题，但缺少有效的参与行为及能力，实际参与患儿安全的程度远低于参与需求。因此，可邀请化疗维持期或康复患儿家属，分享参与用药安全的做法和经验，促进其他照顾者主动参与患儿用药安全管理。此外，在照顾者愿意参与患儿用药安全的基础上，注重增强其参与用药安全能力，以改善参与患儿用药安全的行为水平。

3.2.4 对给药前没有执行安全核查的担心 本研究结果表明，对给药前没有执行安全核查的担心是照顾者参与用药安全行为的主要影响因素（B=2.604，P=0.021）。本研究中，如果给药前没有执行安全核查，仍有33.8%的照顾者表示不会担心患儿用药安全。可能由于照顾者大多较信任医护人员，认为住院期间医护人员应确保患儿的安全。有研究[18]表明患儿父母与医护人员之间的风险认知差异是影响其参与医疗的阻碍因素。因此，应告知照顾者患儿化疗用药错误的严重后果，一旦发生可能威胁患儿生命，提升其对化疗用药安全重要性的认识。同时，加强照顾者的用药安全教育，通过张贴海报、发放教育手册、组织用药安全座谈会等形式，强化其对患儿用药风险的意识。

3.2.5 照顾者居住地 本研究中，居住地是照顾者参与用药安全行为的主要影响因素（B=2.400，P=0.028）。可能城镇的照顾者学习医学科普信息的途径较广，理解能力较强，更加了解患儿用药安全的相关知识，且可更便捷获取三级医院医疗资源，对其参与行为起促进作用。郭红丽等[19]研究也表明，城市儿童监护人安全用药知识较农村的更高。因此，对于居住在农村的照顾者，应使用通俗易懂的语言，对其进行个体化的用药指导，同时采用回授法提高教育效果，评价并记录其对信息的理解程度。出院后通过电话、微信群、互联网医院线上咨询等途径，提供持续沟通的平台，定期对患儿进行随访，确保照顾者全程有效地参与患儿用药安全。

3.2.6 照顾者性别 本研究结果显示，性别是照顾者参与用药安全行为的主要影响因素 （B=2.837，P=0.034）。本组患儿照顾者女性占81.5%，其参与用药安全行为得分更高（P=0.013）。杨理等[20]对血液肿瘤患儿家庭照顾者生活质量与家庭环境的相关性研究结果也表明，母亲在血液肿瘤患儿用药中发挥重要作用。沈闵等[21]调查白血病患儿照顾者照顾能力现状及影响因素，结果显示白血病患儿女性照顾者的照顾能力明显优于男性。因此，应特别关注男性照顾者的生活照顾和参与用药安全的能力，帮助其在具备照顾患儿能力的基础上，循序渐进地参与用药安全。采取男性照顾者喜欢的方式，重点告知患儿的用药信息及参与方法，提升其参与用药安全的能力。