皮肤镜及高频超声在银屑病指甲检查与评估中的应用

2023-08-08 10:20王婧宇杜治民王祎琳马冠毅解放军医学院北京00853解放军总医院第一医学中心皮肤科北京00853
解放军医学院学报 2023年5期
关键词:甲床指甲甲板

任 丹,王婧宇,杜治民,王祎琳,马冠毅,饶 玮,赵 华 解放军医学院,北京 00853;解放军总医院第一医学中心皮肤科,北京 00853

银屑病是一种慢性炎症性皮肤疾病,除皮肤的红斑鳞屑外,指甲也是常见的受累部位[1-2]。出现甲的损害,一方面预示关节型银屑病的发病风险更高,预后相对不良[3-5];另一方面由于指甲兼具美观性与功能性的需要,一旦损毁会对患者的生理、心理造成极大的不良影响[6]。目前银屑病指甲的检查和评估主要依靠肉眼、相机采集临床照片和组织病理检查等方法,但以上方法均存在缺陷,因此皮肤镜及皮肤超声等新型辅诊设备逐渐在临床推广应用[7]。本研究旨在探讨皮肤镜和50 MHz高频超声在银屑病指甲检查和评估中的应用价值。

对象与方法

1 研究对象 选取2021 年6 月 - 2022 年6 月于解放军总医院第一医学中心皮肤科诊断的甲银屑病患者为研究对象。入选标准:(1)经病理或临床确诊的甲银屑病患者,且现仍有指甲受累;(2)双手病损指甲真菌镜检阴性者。排除标准:(1)既往无皮肤损害的甲银屑病患者;(2) 合并甲扁平苔癣、甲癣、甲外伤等其他甲相关疾病者。选取同期无指甲相关疾病、无银屑病家族史者作为对照。本研究经过解放军总医院医学伦理委员会批准(伦理批文编号:S2021-606-01),所有受试者均知情同意。

2 皮肤镜检查 使用北京德麦特科技发展有限公司Dermat 皮肤镜诊疗系统(DERMOSCOPY-Ⅱ),设置20×放大倍数。对病例组进行检查,将受试甲置于黑色背景,于甲板正中央做一标记,受试甲分为四个象限,按左上、右上、左下、右下的顺序,分别采用偏振光模式和常规模式采集皮肤镜图片。在有经验医师指导下计算甲银屑病严重程度指数(nail psoriasis severity index,NAPSI)[7]。单个指甲NAPSI 评分为0 ~ 8 分,单个患者NAPSI总分为0 ~ 80 分,NAPSI>0 分认为指甲出现病损,评分越高代表银屑病指甲病情程度越严重。总结检查出现的皮肤镜特征,统计各皮肤镜特征的出现频率。出现病损的指甲按照是否有特定皮肤镜特征分为两组,如甲凹点组和无甲凹点组,比较两组的NAPSI 评分。

3 高频超声检查 使用天津迈达医学科技股份有限公司MD-300SⅡ V2.0 型皮肤超声诊断系统。设置参数:亮度80,对比度40 ~ 50,增益100 ~105,全景模式。对病例组和对照组进行检查,将受试甲水平放置,于甲板表面涂抹适当厚度超声凝胶,将50 MHz 超声探头以适当压力垂直置于甲板表面中央,探头长轴方向与甲板纵向长轴平行,待波形稳定后采集超声图像。利用系统内置工具对图片进行编辑和测量,于甲板近、中、远各取一点测量腹侧与背侧甲板的垂直距离并取平均值作为该指甲的甲板厚度,于甲板中央处测量腹侧甲板至甲骨的垂直距离作为该指甲的甲床厚度,所有数据重复测量2 次。根据皮肤镜检查结果将所有受试指甲分为病例组病损甲、病例组非病损甲及对照组甲三组,比较三组间甲板、甲床厚度,比较病例组病损甲与对照组甲不同十指间的甲板甲床厚度,分析病例组病损甲甲板、甲床厚度与NAPSI 评分的相关性及病例组所有指甲甲板、甲床厚度与NAPSI 总分的相关性。

4 统计学分析 采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。正态分布计量资料以x¯±s表示,组间比较采用t检验;非正态分布计量资料以Md(IQR)表示,组间比较采用秩和检验;计数资料以例数(百分比) 表示,组间比较采用χ2检验;相关性分析正态数据采用Pearson 相关检验,非正态分布数据采用Spearman 相关检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 研究对象一般资料 本研究共纳入60 例受试者,其中病例组35 例,男24 例,女11 例,男女比例2.18∶1,年龄16 ~ 71(45.2 ± 14.8)岁;对照组25 例,男17 例,女8 例,男女比例2.13∶1,年龄19 ~ 84(45.4 ± 20.2)岁,两组年龄、性别无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组研究对象一般资料比较Tab. 1 Comparison of general information between the two groups

2 皮肤镜检查 共采集了病例组全部350 枚指甲的皮肤镜图像,出现病损的指甲277 枚,占全部受试甲的79.14%。发现的病损特征有远端甲分离145 枚(52.35%)、裂片状出血138 枚(49.82%)、甲凹点124 枚(44.77%)、油斑115 枚(41.52%)、甲板碎裂109 枚(39.35%)、甲下角化65 枚(23.47%)、甲下毛细血管扩张36 枚(13.00%)、甲半月红斑30 枚(10.83%),其余特征如白甲、Beau 线、甲纵脊也有出现,但相对少见。见图1。

图1 银屑病指甲皮肤镜特征A:甲凹点;B:甲碎裂;C:白甲;D:甲半月红斑;E:裂片状出血;F:甲下毛细血管扩张;G:远端甲分离;H:油斑;I:甲下角化过度;J:甲纵脊Fig.1 Dermoscopic features of fingernail psoriasis A: Pitting; B: Crumbling; C: Leukonychia; D: Red spots in the lunula; E: Splinter hemorrhages; F: Subungual angiotelectasis;G: Onycholysis; H: Oil drop sign; I: Subungual hyperkeratosis; J: Longitudinal ridge

3 皮肤镜特征亚组比较 出现甲凹点、甲板脆裂、甲半月红斑、甲下角化、远端甲分离的银屑病指甲NAPSI 评分高于无以上皮肤镜特征的银屑病指甲(P<0.05),而出现油斑、裂片状出血、甲下毛细血管扩张这三种特征的银屑病指甲NAPSI评分两组间无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 出现与不出现特定皮肤镜特征银屑病指甲NAPSI 评分比较[Md(IQR)]Tab. 2 Comparison of NAPSI between the psoriatic fingernails with or without dermoscopic feature (Md[IQR])

4 指甲超声检查 对病例组和对照组共591 枚指甲进行了超声检查。超声检查可见正常指甲甲板是由上层的背侧甲板及下层的腹侧甲板共同组成的亮-暗-亮三层条带状结构,整体结构完整连续,甲床为腹侧甲板至指骨之间的低回声区域,甲基质为甲床近端的浅灰色区域(图2)。检查发现银屑病指甲的超声表现主要为甲板甲床厚度增加、甲板三层结构显影不清晰、甲板凹凸不平及甲下角化过度(图3)。病例组病损甲的甲板、甲床厚度均较对照组增厚(P<0.05),而非病损甲与对照组厚度无统计学差异(P>0.05)(表3)。将10 枚病损指甲分开与对照组甲进行比较,除右手小指甲板外,其余手指的病损甲甲板、甲床厚度均较对照组增厚(P<0.05)。见表4。

图2 正常指甲超声图像甲板为背侧及腹侧甲板共同组成的三层结构(黄色箭头);甲床为腹侧甲板下方低回声区域(蓝色双箭头);甲基质为甲床近端的浅灰色区域(红色三角)Fig.2 Ultrasonic image of normal fingernail The nail plate is a three-layer structure consisting of the dorsal and ventral plate (yellow arrows); the nail bed is the hypoechoic region under the ventral plate (double blue arrows); the nail matrix is the soft gray region at the proximal end of the nail bed (red triangle)

图3 银屑病指甲超声及皮肤镜特征A:甲板凹凸不平(黄色三角);B:甲板增厚、显影不清晰;C:甲下角化过度(黄色箭头)Fig.3 Ultrasonic features of the fingernail psoriasis A: Uneven nail plate (yellow triangles); B: Thickened and fuzzy nail plate; C: Subungual hyperkeratosis (yellow arrows)

表3 甲板甲床厚度的三组比较[mm,Md(IQR)]Tab. 3 Comparison of nail plate and nail bed thickness between the three groups (mm, Md[IQR])

表4 病损甲与对照甲十指间甲板、甲床厚度比较Tab. 4 Comparison of nail plate and nail bed thickness of ten fingernails between the psoriatic fingernails group and the control group

5 甲板甲床厚度与NAPSI 评分的相关性 相关分析发现病例组病损甲甲板厚度与NAPSI 评分无相关性,而甲床厚度与NAPSI 评分呈正相关(r=0.225,P<0.001);对病例组所有10 枚指甲进行分析,发现除左手示指、中指、无名指外,其余手指甲床厚度与NAPSI 总分均呈正相关(P<0.05)。见表5。

表5 病例组十指甲床厚度与NAPSI 总分相关性Tab. 5 Correlation between nail bed thickness of ten fingernails and total NAPSI scores in the psoriatic fingernails group

讨 论

皮肤镜是皮肤疾病诊疗的重要辅诊工具,随着偏振光技术的发展,皮肤镜的应用范围逐渐扩展,有学者尝试使用皮肤镜对甲相关疾病进行检查[8-11]。本研究分别使用偏振光模式及非偏振模式对银屑病指甲进行检查,发现使用偏振光模式观察油斑、毛细血管扩张等涉及较深层次、有颜色改变的病损特征,能够获得清晰的图像。而消除折光的同时会不可避免地造成甲板表面病损信息的丢失,因此观察甲凹点、甲碎裂等甲板表面病损特征时建议使用常规非偏振光模式。皮肤镜两种模式的结合使用,可以获得整个指甲的全部病损信息,图像的清晰度及准确性均较高。

通过皮肤镜检查,我们在病例组350 枚受试指甲中共发现277 枚病损甲,占比为79.14%,与Chauhan 等[12]报道的81.43%基本一致,提示银屑病会累及患者多个指甲。皮肤镜特征既往报道较多的有甲凹点、裂片状出血、远端甲分离等[13-14]。本研究中以上三种皮肤镜特征出现频次最高,油斑、甲碎裂、甲下角化、甲下毛细血管扩张、甲半月红斑等病变特征也多有出现,甲纵脊、白甲、Beau 线出现较少。同时本研究在4 例受试者中发现了独特的甲纵脊病变,表现为纵脊的肥厚及不连续,纵脊下可观察到毛细血管扩张,该病变以往未见报道。本研究进一步探究皮肤镜特征与银屑病甲严重程度的关系,发现出现甲凹点、甲板脆裂、甲半月红斑、甲下角化、远端甲分离的银屑病指甲NAPSI 评分高于无以上皮肤镜特征的银屑病指甲,与既往研究部分相符[15]。以上均提示特定皮肤镜特征与甲银屑病病情程度有相关性。

甲银屑病会出现甲板下更深层次的病变,需要借助皮肤超声、CT、MRI、共聚焦显微镜等辅诊工具进行检查[16]。超声具有便捷、廉价的优点,且分辨率已达到了可以识别皮肤及指甲分层结构的要求[17]。目前文献报道探查指甲使用的超声频率主要集中在10 ~ 25 MHz[18-20]。而50 MHz以上的高频超声被称为“高频超声显微镜”,分辨率更高。本研究首次采用50 MHz 高频超声对银屑病指甲进行探查。超声检查可清晰观测到呈亮-暗-亮三层条带状的甲板及其下方低回声甲床等结构。文献报道银屑病甲超声表现主要为甲板甲床厚度增加、腹侧甲板清晰度降低、腹侧甲板局部高回声灶以及甲板波浪形、凹凸状改变等[20]。本研究通过50 MHz 高频超声检查发现银屑病指甲病损表现为甲板三层结构显影不清晰、甲板凹凸不平及甲下角化过度,但未发现腹板高回声灶这一改变。

超声检查的另一优势是可以获得关于病损信息的定量数据。本研究发现病损甲的甲板、甲床厚度均大于对照组,与既往研究相符[21-23]。但甲板、甲床厚度具体数值与既往文献报道存在一定差异,考虑可能与人种人群、超声频率及测量方法有关。同时本研究对病例组10 个手指的病损甲进行比较,发现除右手小指甲板外,其余手指病损甲甲板甲床厚度均较对照组增厚,证实甲板、甲床增厚是银屑病指甲的一个普遍存在的病损表现。相关性分析发现,银屑病指甲的甲床厚度与NAPSI 评分呈正相关,与既往研究相符[24]。但未发现甲板厚度与NAPSI 评分的相关性。进一步分析发现,病例组除左手示指、中指、无名指外,其余手指甲床厚度与NAPSI 总分均呈正相关,提示如检查发现以上指甲的甲床增厚,病情总体程度相对较重。但研究也发现超声探查的范围为指甲的单一纵截面或横截面,无法通过连续扫描得到整个指甲的全部信息,在针对弥漫性病变的银屑病指甲进行检查时存在局限性。

本研究为单中心研究,样本量较小;且仅为横断面研究,后续可进一步明确这两种检查方法在疗效评价及预后分析中的运用。

综上,皮肤镜可以通过两种模式精确发现银屑病指甲的病损特征,图像的清晰度和准确性高,可作为银屑病指甲的常规检查手段。50 MHz高频超声可以发现指甲形态结构的深层次改变,并可通过测量甲板、甲床的厚度来推测病情的严重程度,可为特定病损甲进行重点检查。

作者贡献赵华:总体构思,审阅,修订;任丹:总体构思,数据收集整理,撰写初稿;王婧宇、杜治民:数据整理;王祎琳、马冠毅、饶玮:审阅和修订。

利益冲突所有作者声明无利益冲突。

数据共享声明本篇论文相关数据可依据合理理由从作者处获取,Email:793675288@qq.com。

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