老年胃癌患者腹腔镜切除术后并发胰瘘的相关因素

张志谦 谈维钺 彭小东

(1南昌市第三医院普外科,江西 南昌 330000;2南昌大学第一附属医院肿瘤内科)

胃癌具有发病率高、死亡率高的特点,多发于老年人,患者多表现为腹痛、呕血、厌食等症状,对其生活质量造成严重影响,甚至威胁生命健康〔1〕。手术为临床治疗胃癌的常规手段,分为开放式手术和腹腔镜手术,其中腹腔镜下胃切除术可在腹腔镜辅助下将病灶切除,从而快速缓解临床症状,并且具有手术创伤小,患者术后恢复快的优点,可显著提高患者生存期限〔2〕。但研究表明,仍有部分胃癌患者经腹腔镜下胃切除术后发生胰瘘,引起机体酸碱平衡紊乱和水电失衡,严重者甚至出现腹腔大出血,危及生命安全〔3〕。目前,临床针对胃癌腹腔镜切除术后患者的干预方式多种多样,但因老年患者术后并发胰瘘的危险因素尚未明确,使得干预效果并不显著。因此,积极探寻老年胃癌患者腹腔镜切除术后并发胰瘘的相关因素,对于临床针对性采取防治方案、改善患者预后具有重要意义。本研究旨在分析可影响老年胃癌患者腹腔镜切除术后并发胰瘘的因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取南昌市第三医院2018年11月至2021年6月收治的100例胃癌患者,患者或家属均知情同意。纳入标准:①符合《内科学(第9版)》〔4〕中胃癌诊断标准;②初诊初治,均在本院接受腹腔镜下胃切除术;③肿瘤无远处转移;④精神正常,依从性较好。排除标准:①合并其他恶性肿瘤;②合并血液性疾病;③腹腔镜术中转开腹;④行脾脏和胰腺联合切除;⑤术前多发远处转移和腹腔广泛转移。100例胃癌患者年龄60～78岁,平均(68.68±2.40)岁;男69例,女31例;体质量指数(BMI)20～30 kg/m2,平均(24.04±1.26)kg/m2;肿瘤直径1～5 cm,平均(3.27±0.29)cm。

1.2术后并发胰瘘评估方法 术后第3天及以上,依据胰瘘诊断标准〔5〕:将术后胰瘘分为3个分级,分别为生化瘘、B级、C级。生化瘘:腹腔引流液淀粉酶含量>正常血清淀粉酶含量3倍,可自行痊愈;B级:在生化瘘基础上引流管放置时间>3 w,需采用皮穿刺或使用内镜进行引流,需接受血管造影进行介入检查或对术后出血进行治疗,患者出现感染症状但未出现器官衰竭;C级:在B级基础上,患者需接受手术治疗,并已出现器官衰竭或病死。将术后出现生化瘘、B级、C级胰瘘的患者纳入发生组,其余患者纳入未发生组。

1.3基线资料统计方法 明确研究所需资料,由研究者讨论并设计基线资料调查表,内容包括:(1)一般资料:年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病、高脂血症、腹部手术史、分化类型、肿瘤直径、手术时间、淋巴结清扫数目;(2)实验室指标:于术前采集患者空腹外周肘静脉血5 ml,3 000 r/min离心10 min,离心半径10 cm,取血清备用;采用免疫比浊法检测血清白蛋白水平,试剂盒选自贝克曼库尔特商贸(中国)有限公司,操作严格遵照试剂盒说明书进行。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件,计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验,组间比较用独立样本t检验;计数资料以χ2检验;采用Logistic回归分析检验老年胃癌患者腹腔镜切除术后并发胰瘘的影响因素。

2 结 果

2.1术后胰瘘发生情况 经腹腔镜切除术后,100例老年胃癌患者中有22.00%(22/100)发生胰瘘。

2.2发生组与未发生组基线资料比较 发生组BMI、高脂血症、手术时间和淋巴结清扫数目与未发生组比较,差异有统计学意义(P<0.05);两组性别、年龄、高血压、糖尿病、腹部手术史、分化类型、肿瘤直径、血清白蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 发生组与未发生组基线资料比较

2.3老年胃癌患者腹腔镜切除术后并发胰瘘影响因素的Logistic回归分析 将表1中差异有统计学意义的连续变量(BMI、手术时间、淋巴结清扫数目)及分类变量(高脂血症)作为自变量,将术后胰瘘发生情况作为因变量(1=发生,0=未发生)。经Logistic回归分析,结果显示,BMI高、合并高脂血症、手术时间长、淋巴结清扫数目多均是老年胃癌患者腹腔镜切除术后并发胰瘘的影响因素(OR>1,P<0.05)。见表2。

表2 老年胃癌患者腹腔镜切除术后并发胰瘘的影响因素的Logistic回归分析结果

3 讨 论

胃癌病因复杂,由多种因素共同引起,大多数患者早期无明显症状,不容易引起重视,随着疾病发展,患者可出现腹痛、消瘦等症状,确诊时已处于中晚期,预后较差。近年来腹腔镜技术在临床手术中被广泛应用,其中腹腔镜下胃切除术也更多被应用于胃癌的治疗中,由于腹腔镜下手术视野清晰直观,更便于医生在术中操作,提高了解剖的精细程度,一定程度下降低了术后并发症的发生率〔6〕。但仍有部分患者在多种因素影响下出现胰瘘,而胰液为一种腐蚀性液体,若其流入腹腔后会对腹腔组织及周围血管造成严重损伤,进而引起腹腔出血、感染及吻合口瘘,出现诸多并发症,进一步加重患者病情,增加治疗难度,延长住院时间,甚至增加病死风险〔7〕。本研究腹腔镜切除术后胰瘘发生率,与李树春等〔8〕研究结果中22.8%的发生率基本一致,表明老年胃癌患者经腹腔镜切除术后仍有较大可能性出现术后胰瘘。

本研究对比发生组与未发生组相关基线资料,并进行多因素Logistic回归分析显示,BMI高、合并高脂血症、手术时间长、淋巴结清扫数目多为老年胃癌患者腹腔镜切除术后并发胰瘘的独立危险因素。逐个分析原因可能为:①BMI高:BMI高的患者内脏脂肪多,由于胃周围的淋巴引流较丰富,术中解剖时,第2、3站的淋巴结常位于血管周围的脂肪组织内,而机体中的胰腺组织与脂肪之间分界模糊,无法进行清晰辨认,导致术中进行淋巴结清扫时将胰腺组织误认为脂肪组织而进行清扫切除。同时大量脂肪在胰腺堆积,使得胰腺质地变软,术中对胰腺进行牵拉操作时,可能造成胰腺损伤,且脂肪组织中含氧量较低,胰腺受损后恢复速度较慢,进而导致术后胰瘘的发生〔9〕。针对该项危险因素,医护人员应针对BMI高的患者制定科学、合理的手术方案,叮嘱患者日常坚持锻炼,合理饮食,控制体质量,术后密切监测BMI高的患者的相关体征,以降低术后胰瘘的发生率。②合并高脂血症:合并高脂血症的患者容易导致胰腺及其他脏器动脉粥样硬化,增加胰腺实质脆性,增加术中损伤胰腺的风险,导致术后发生胰瘘〔10〕。针对该项危险因素,医护人员应在术前明确患者血脂情况,诊断合并高脂血症的患者采取相关治疗,以恢复患者血脂水平,从而减少术后并发胰瘘的风险。③手术时间长:手术时间长易导致腹腔镜器械压迫胰腺的时间延长,且手术时间越长,会延长腹腔脏器暴露的时间,导致腹腔脏器与空气长时间接触,加大了空气中病菌进入腹腔的概率,从而增加感染风险。同时长时间手术通常说明手术难度较大或进展不顺利,会增加麻醉药物的剂量,延长全身麻醉时间,对机体产生不同程度的损伤,损伤肝脏,并且会在一定程度上增加术中出血量,导致机体内有效循环血量减少,从而对胰腺组织的血液循环产生影响,进一步增加术后胰瘘的发生风险〔11〕。相关研究〔12〕结果显示,腹腔镜胃癌根治术后发生胰瘘组的手术时间明显比未发生胰瘘组的时间要长,本研究结果与上述研究结论一致。针对该项危险因素,医护人员应在术前进行多学科商讨,制定针对性的手术方案,尽量减少手术时间,以降低术后胰瘘的发生。④淋巴结清扫数目多:幽门下淋巴结、肝总动脉周围淋巴结及近端脾动脉淋巴结均位于胰腺周围,在腹腔镜胃癌根治术的清扫过程中,均可能对上述淋巴结进行清扫,从而增加胰腺损伤的可能性,进而导致患者术后出现胰瘘。针对该项危险因素,医护人员应在术前准确评估胃癌患者的分期,以尽可能减少对胰腺周围淋巴结的清扫,降低术后胰瘘发生风险。此外,有研究表明,术前血清白蛋白水平低易增加胃癌术后并发胰瘘的风险〔13〕。而本研究结果显示,术前血清白蛋白水平与胃癌术后并发胰瘘无明显相关,与上述研究结论不同,可能纳入的样本量较少、术前相关准备等因素相关。说明本研究仍具有一定局限性,未来还需扩大研究样本量,并规范对患者实验室指标的检测流程,获取准确数据进行研究,以验证本研究结果,并为临床提供可靠的参考。