参附强心方加减治疗心肾阳虚证慢性心力衰竭的临床效果

闫晓丽 常立萍 石锐 于克英 靳取 邓悦 曹力元

(1长春中医药大学,吉林 长春 130117; 2长春中医药大学附属医院国家中医心血管病临床医学研究中心吉林省分中心)

心力衰竭(以下简称心衰)是指心脏泵血衰竭的状态,由多种原因引起,包括冠心病、高血压、心肌炎、糖尿病等。心脏在收缩和舒张的过程中出现异常,导致心脏不能有效地将血液泵送到身体各个部位,从而导致心排血量降低和组织缺氧。此外,心衰还会导致身体出现水肿和肺部充血等现象,严重时会使患者呼吸困难、喘促、甚至危及生命,是各种心脏疾病的终末阶段。

在心衰治疗方面,从既往的“黄金搭档”过渡到以盐皮质激素受体拮抗剂(ARNI)为基础的“金三角”〔1〕,再到现在的“新四联”〔血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(MRA)、ARNI、钠葡萄糖共转运蛋白(SGLT)-2抑制剂、β受体阻滞剂〕〔2〕,心衰虽得到了有效的控制,但治疗成本高昂,容易反复发作,再住院率高,给社会及家庭带来沉重的经济负担。在西医规范化治疗的基础上加用中药治疗,可提升其治疗效果,有效改善临床症状,提高生活质量,减少再住院率。在中医学中可将心衰归于“喘证”“心悸”“心水病”范畴,心肾阳虚是慢性心衰的常见证型〔3〕。本文观察自拟参附强心方治疗心肾阳虚证慢性心衰疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择长春中医药大学附属医院心病科门诊或住院的心肾阳虚证心衰患者62例,通过随机数字表分为治疗组和对照组各31例。治疗组男15例,女16例;年龄41～77岁,平均(66.09±8.41)岁;心功能Ⅱ级17例、Ⅲ级10例、Ⅳ级4例。对照组男17例,女14例;年龄43～79岁,平均(64.83±8.76)岁;心功能Ⅱ级15例、Ⅲ级11例、Ⅳ级5例。两组年龄、性别和心功能差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2诊断标准 西医诊断标准:参照心衰诊断通用的Framingham 标准〔4〕拟定慢性心衰诊断标准;心功能分级标准参照美国纽约心脏协会(NYHA) 制定的心功能分级标准〔5〕制定。中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》〔6〕拟定心肾阳虚证慢性心衰辨证标准。

1.3纳入标准 (1)西医诊断符合Framingham心衰诊断标准,且符合NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级。(2)符合中医证候心肾阳虚证诊断标准。(3)年龄<80岁。(4)未口服中药汤剂或中成药,未使用中药静点药物,如已使用者在停用2 w后方可纳入。(5)自愿参加本临床试验并已签署知情同意书。

1.4排除标准 (1)急性冠脉综合征;(2)急性心衰;(3)已知对研究用药所含成分过敏者,或过敏体质;(4)合并有严重的呼吸、消化、血液系统等原发疾病及目前并发感染及精神病;发现恶性肿瘤患者及妊娠、哺乳期患者;6个月内有恶性高血压、心肌梗死、脑血管意外和糖尿病酮症酸中毒等危重症病史。(5)正在参加其他药物临床研究及不能按规定用药及配合本课题研究。

1.5治疗方法 两组均采取西医规范化治疗,按需给予吸氧、利尿、强心、控制心室率、逆转心肌重构等对症治疗;治疗组在对照组用药基础上加用参附强心方治疗。参附强心方药物组成:人参(或红参)15 g、制附子15 g、干姜15 g、桂枝15 g、丹参20 g、车前草20 g、茯苓30 g、白术15 g、益母草30 g。根据患者病情进行中药加减,如水肿、腹胀甚者可酌情添加桑白皮30 g、猪苓20 g、葶苈子20 g、大腹皮30 g;中药汤剂由长春中医药大学附属医院煎药室统一熬制,每剂汤药取汁300 ml,每次150 ml,每日2次早晚分服;疗程12 w。

1.6疗效性指标 观察B型钠尿肽(BNP)、左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVDD)、6 min步行距离及中医症状积分;入组时,治疗12 w后各记录1次。

1.7心功能疗效评价标准 显效:心功能提高Ⅱ级以上;有效:心功能提高Ⅰ级以上;无效:心功能不变或提高不足Ⅰ级;恶化:心功能恶化。

1.8中医症状疗效评价标准 显效:治疗后积分减少≥70%;有效:30%≤积分减少<70%;无效:积分减少<30%;加重:治疗后积分超过治疗前积分。

1.9统计学处理 采用SPSS26.0软件进行t检验及Wilcoxon秩和检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后中医症状单项积分及总积分比较 治疗前两组中医症状单项积分及总积分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组单项积分及总积分较治疗前均显著降低,且治疗组明显低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组治疗前后中医症状单项积分及总积分比较分,n=31)

2.2两组治疗前后BNP、LVEF、LVDD及6 min步行距离比较 治疗前两组BNP、LVEF、LVDD及6 min步行距离比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比,治疗后两组BNP、LVDD均显著降低,且治疗组明显低于对照组;两组LVEF、6 min步行距离均显著升高,且治疗组明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后BNP、LVEF、LVDD、6 min步行距离比较

3 讨 论

唐代孙思邈在《备急千金要方·心脏门》首次提出“心衰”这一病名,在其他古籍中,也有对其症状体征的记载〔7〕;《金匮要略·水气病脉证并治第十四》:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”,此为对心衰水肿的论述。中医认为慢性心衰属于本虚标实之证,本虚主要为心之气阳亏虚,或兼有心阴的不足,标实则是血瘀、水饮、痰浊为主,其病位在心,并与肺、脾、肾三脏密切相关〔8〕。若心气不足,则进一步累及心阳,出现心阳虚,如若水寒之邪上凌于心,导致心阳不振〔9〕,则推动血液运行的功能减弱,血行瘀滞。心主血脉藏神,全身的血液,周流不息,全赖心之阳气的推动,肾为一身阳气之根本,命门之火能温煦五脏六腑,有助于脏腑功能活动的正常发挥。若肾阳不足,全身功能活动减退,阴寒内盛;三焦气化不行,水湿内停〔10〕;在心衰的治则上强调应用温通阳气,利水消肿祛瘀之法〔11〕。在临床治疗中,经心病科多年临床经验证明,参附强心方加减治疗心肾阳虚证心衰疗效确切。人参具有补益心中元气之功效,现代药理研究表明,人参中多种提取物亦有强心、改善心肌能量代谢的作用〔12〕,临床广泛应用到心衰的治疗中。附子具有温肾祛寒、通经活络、止痛、强心固阳等功效,药理研究中发现附子〔13〕具有增强心肌收缩力和心输出量,附子中富含花生碱、毛花苷和乌头碱等物质,这些成分可通过兴奋交感神经或增加心肌钙离子浓度等途径,促进心肌细胞的收缩,提高心输出量,从而改善心功能。干姜疏散寒邪,其水煎液可有效缓解心肌梗死心肌缺氧症状,提高心功能,起到回阳的作用〔14〕。桂枝在心衰患者的应用中尤其广泛,既可振奋心阳,又可利尿消肿,缓解患者喘憋、水肿等症状〔15〕。丹参〔16〕活血化瘀,其提取物丹参酮等化合物,具有扩张冠状动脉、增加心肌血流、降低心脏负荷、改善心肌代谢等作用。多项研究表明,丹参可以改善患者的心功能,降低心衰风险。茯苓淡渗利湿,其提取物茯苓皮水可使心衰大鼠的水通道蛋白2及其mRNA的表达下调,抑制水重吸收,起到利尿作用〔17〕。车前草具有利尿作用,研究表明,其部分提取物可增强输尿管蠕动,增加尿液排泄〔18〕,在心衰患者应用可使尿量排泄量增加,降低心脏负荷,缓解心衰患者发病症状。白术具有健脾、利尿、消肿等作用,其可温运脾阳,脾气健运使水湿得以运化,促进水液代谢,进而减轻水肿等症状〔19〕。益母草具有祛瘀消水作用,可以抑制脂质过氧化,保护氧化酶系统,减轻心脏内负荷作用〔20〕。全方共凑温肾助阳、活血通络、利水消肿之功效。本研究表明,参附强心方加减治疗慢性心衰(心肾阳虚证)可在临床广泛开展使用。