肺动脉血流分级评估肺动脉球囊成形术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压的临床疗效的研究

赵智慧 李欣 罗勤 赵青 杨涛 曾绮娴 熊长明 张毅 柳志红

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是一种进展性疾病，表现为肺动脉机化血栓阻塞区域及非阻塞区域的微血管病变，可导致右心失代偿和死亡。肺动脉内膜剥脱术（PEA）被认为是CTEPH 的标准治疗，可显著改善患者的临床症状和生存率，但约40%的患者因有远端病变或合并症而不适合行PEA[1]。对于无法手术或PEA 术后存在持续性肺动脉高压的CTEPH 患者，肺动脉球囊成形术（BPA)是一种有前景的治疗方法，可显著改善患者的血液动力学、运动能力和生存率[2]。

2001 年，美国学者Feinstein 等[3]率先报道采用BPA 来治疗CTEPH，通过在狭窄或闭塞的肺动脉内充盈球囊，达到扩张肺动脉的作用。但由于BPA 有极高的再灌注肺水肿发生率和围术期死亡率，这一治疗策略并未得到推广。直至2012 年，日本学者改良了BPA，采用逐级、分阶段、循序渐进的治疗策略，即每一次球囊扩张部分狭窄或闭塞的肺动脉，通过多次逐级扩张达到治疗CTEPH 的作用[4-6]。改良后的BPA 并发症发生率低，疗效显著，因此很快得到了推广。2013 年，Inami 等[7]根据选择性肺动脉造影时的肺动脉显影和肺静脉回流情况，提出了肺动脉血流分级评估规则，根据术中肺动脉血流分级来评估病变部位的严重程度，以指导BPA 的治疗。

本研究旨在利用肺动脉血流分级来评估BPA 治疗CTEPH 的疗效，并探究肺动脉血流分级的改善与血液动力学、右心功能改善的相关性。

1 资料与方法

研究对象：连续入选2018 年10 月至2022 年2 月在中国医学科学院阜外医院呼吸与肺血管疾病诊治中心接受BPA 治疗的CTEPH 患者198 例，排除45 例无血液动力学随访资料的患者，最终纳入153 例患者。入选标准：（1）确诊为CTEPH；（2）接受BPA 治疗；（3）有血液动力学随访资料。由多学科专家共同评估患者的BPA 适应证，包括肺血管病专家、PEA 外科医师和肺血管介入专家。本研究经中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批通过（项目编号：2022-1664）。

资料收集：收集患者BPA 术前和术后的人口学信息、血清N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）水平、超声心动图、6 分钟步行距离、心肺运动试验和右心导管检查等资料。

右心导管检查和BPA 过程：右心导管检查和BPA 操作流程参考本研究团队此前发表的文献[8]。每次BPA 治疗前进行右心导管检查，以获得血液动力学参数[9]，随后参考选择性肺动脉造影、肺通气/灌注显像和肺动脉CT 检查结果行BPA。

老巴说：“自古以来，当官要是替老百姓说话，那个官都是当不下去的。所以，你得听领导的话，不能听这些爹爹婆婆的话。”

肺动脉血流分级的具体规则：根据2013 年Inami 等[7]的文献评估肺动脉血流分级：（1）0 级血流：肺动脉狭窄或阻塞部位远端无前向血流，或对比剂虽然通过病变部位但对比剂瘀滞且不能充盈病变远端血管，也无静脉回流；（2）1 级血流：对比剂通过病变部位且充盈病变远端的血管床，但对比剂在病变远端血管的充盈速度和（或）清除速率明显低于正常部位；（3）2 级血流：肺动脉完全灌注，肺静脉部分回流，病变远端和近端的对比剂充盈速度相同，但对比剂在肺静脉显影或清除的速率明显低于非阻塞或狭窄部位；（4）3 级血流：肺动脉完全灌注，肺静脉完全回流，病变远端和近端的对比剂充盈速度相同，同时对比剂在肺静脉显影或清除的速率与非阻塞或狭窄部位相同。肺动脉血流分级总分的计算方法：肺动脉血流分级总分=0 级血流的血管数×0+1 级血流的血管数×1+2 级血流的血管数×2+3 级血流的血管数×3。

心肺运动试验：患者在踏车测力计（COSMED Quark 心肺运动试验系统，COSMED 公司，意大利）上进行症状限制性心肺运动试验。患者先坐在踏车上静息3 min，然后无负荷踩踏3 min，再根据个体预期值逐渐增加功率，直至最大运动耐量。运动期间，测量每分钟通气量、耗氧量和二氧化碳排出量。峰值耗氧量为运动最后一分钟内耗氧量最高30 秒的平均值。通过整个运动期间每分钟通气量与二氧化碳排出量之间的线性关系确定二氧化碳通气当量斜率[10]。

BPA 疗效定义：根据既往研究[11]，按照末次BPA 治疗后随访时的血液动力学结果，将患者分为“BPA 疗效好”和“BPA 疗效不佳”两类：“BPA疗效好”定义为随访时平均肺动脉压≤30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）肺血管阻力较基线降低≥30%，否则将患者归类为“BPA 疗效不佳”。

统计学方法：采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。通过 Kolmogorov-Smirnov 检验来检查变量的正态性。正态分布的连续变量以均数±标准差表示，采用配对t 检验；非正态分布的连续变量以中位数（P25，P75）表示，采用非参数检验；分类变量以例（%）表示，采用卡方检验。采用Spearman 相关性分析评估不同变量之间的相关性。采用单因素Logistic 回归分析评估与BPA 疗效不佳的潜在相关变量，然后将单因素模型中P＜0.05 或具有临床意义的变量纳入多因素Logistic回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 153 例患者BPA 术前和术后随访时的临床资料比较（表1）

表1 153 例患者BPA 术前和术后随访时的临床资料比较（±s）

153 例患者的基线平均年龄为（59.41±10.84）岁，其中女性79 例（51.63%）。患者的中位随访时间为10（4，18）个月，BPA 治疗次数为2（1，3）次，治疗的血管数为19（12，31）支。BPA 术后患者的平均肺动脉压[（38.22±10.20）mmHg vs.（50.12±11.72）mmHg]、NT-proBNP [153.00（69.40，404.00）ng/L vs. 780.00（213.05，1 723.50）ng/L]、峰 值 耗 氧 量[（14.63±3.65）ml/（min·kg） vs.（12.29±3.53）ml/（min·kg）]较术前均显著改善（P 均＜0.001）。术前95.92%的肺动脉血流分级为0 级或1 级，术后83.13%的肺动脉血流分级为2级或3 级，肺动脉灌注和肺静脉回流都得到显著改善。术后肺动脉血流分级总分较术前明显改善[（29.88±15.80）分 vs. （11.31±7.29）分，P＜0.001]。

2.2 肺动脉血流分级的变化与肺动脉高压改善的相关性

Spearman 相关性分析提示，肺动脉血流分级的变化与平均肺动脉压（r= -0.416，P＜0.001）、肺血管阻力（r= -0.296，P＜0.001）、三尖瓣反流速度（r=-0.238，P=0.005）的变化呈显著的负相关关系，与6分钟步行距离的变化呈显著的正相关关系（r=0.219，P=0.011）。

2.3 BPA 疗效不佳的预测因素分析（表2）

表2 BPA 疗效不佳预测因素的Logistic 回归分析结果

单因素Logistic 回归分析显示，基线NTproBNP、基线右心室舒张末期前后径/左心室舒张末期前后径比值、肺动脉血流分级的变化和BPA 疗效相关（P 均＜0.05）。多因素Logistic 回归分析显示，校正人口学因素、NT-proBNP、右心室舒张末期前后径/左心室舒张末期前后径比值等因素后，肺动脉血流分级的变化与BPA 疗效独立相关（OR=0.946，95%CI：0.910～0.983，P=0.005），且肺动脉血流分级改善越明显，BPA 疗效越好。

3 讨论

本研究为观察性队列研究，结果显示，BPA 能够显著改善CTEPH 患者的肺动脉血流分级，且肺动脉血流分级的变化与肺动脉血液动力学、右心功能的改善密切相关。

日本学者改良BPA 后，越来越多的证据证明，BPA 可改善CTEPH 患者的血液动力学、运动耐量和预后[7,12]。对于不能进行PEA 或PEA 术后残留肺动脉高压的CTEPH 患者，2022 年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会肺动脉高压诊断和治疗指南推荐进行BPA 治疗[1]。Inami 等[7]开展的一项纳入54 例CTEPH 患者（共进行140 次BPA 治疗）的研究显示，BPA 术后6 个月患者的平均肺动脉压下降42%，肺血管阻力下降60%。此外，一项Meta 分析发现，BPA 可将平均肺动脉压从43.0 mmHg 降至32.5 mmHg，肺血管阻力从9.94 WU 降至5.06 WU[13]。而唯一获批用于治疗CTEPH 的靶向药物利奥西呱大约可将平均肺动脉压降低5 mmHg、肺血管阻力降低3 WU。Inami 等[7]还发现，BPA 能显著改善CTEPH患者的肺动脉血流灌注，3 级血流的占比从术前的0.2%提高到了术后的69.7%；而且，术中肺动脉血流分级的变化联合基线肺血管阻力可较准确地预测再灌注肺水肿的发生率，灵敏度为88.7%，特异度为82.8%，阳性预测值为75.8%，阴性预测值为92.3%。不过，由于BPA 技术的改良、再灌注肺水肿的发生率较低且此计算方法较为复杂，因此临床上应用较少[14]。

本研究进一步证实，BPA 可明显降低CTEPH患者的平均肺动脉压和肺血管阻力，改善心脏的结构和功能以及肺动脉血流灌注。另外，肺动脉血流分级的改善与术后随访时平均肺动脉压、肺血管阻力、右心功能指标的改善密切相关。多因素Logistic 回归分析显示，肺动脉血流分级的改善可独立预测BPA 疗效，且肺动脉血流分级改善越明显，BPA 疗效越好。由此可见，在BPA 术前和术后监测CTEPH 患者的肺动脉血流分级，有利于指导治疗和评估疗效。肺动脉血流分级除了作为BPA 疗效评估的策略之一，术后肺动脉血流分级达到3 级也被视为CTEPH 患者BPA 治疗的终点[14]。但肺动脉血流分级的评估受诸多因素的影响，包括对比剂剂量、导管在肺血管中的位置、术者的判断等，且肺动脉血流分级的评估和计算比较复杂，因此在临床上尚未得到广泛应用，如何更简便地评估术中肺动脉血流分级的变化值得进一步探索。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突