主动脉瓣狭窄经导管主动脉瓣置换术后二尖瓣反流改善的影响因素分析

韩艳 韩宇 孙子瑞 杨朝宽 高传玉 刘煜昊 陈同峰 阚晓婧

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）对于有外科换瓣禁忌证及高龄的主动脉瓣狭窄（AS）患者是一种相对安全且创伤小的治疗方式，因此对于伴有临床症状的高危AS 患者强烈推荐此术式[1-2]。研究数据显示对于即将行TAVR 的AS 患者中，约40%伴有中重度二尖瓣反流（MR）[2-4]。而进一步研究表明TAVR 术后MR 改善的患者约占50%～70%，因此多数患者无需同期行二尖瓣矫治术[3]。然而目前研究对于AS 伴MR 患者TAVR 术后影响MR 改善的危险因素尚有争议。其中Sahinarslan 等[5]研究发现TAVR 术后MR 改善和术前超声心动图所测的左心房内径大小呈负相关，而最新的一项研究却显示AS 患者TAVR 术后MR 改善和超声心动图参数不相关[6]。众所周知，由于左心房结构的特殊性及受胸骨限制等影响，经胸超声心动图测量的左心房前后径并不能真实地反映左心房大小。心脏多层螺旋CT（MDCT）的三维重建半自动测量法所得左心房最大容积能更加准确、客观地反映左心房的大小[7]。基于以上争论和最新文献报道，及本团队前期关于TAVR 的相关研究，我们设计了TAVR 术后MR 的相关性影响因素研究，并探讨MDCT 测量的左心房最大容积对TAVR 术后MR 的影响[8-9]。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017 年10 月至2022 年8 月在阜外华中心血管病医院住院的合并中重度MR 的经股动脉途径行TAVR 的65 例患者资料。所有患者均存在胸闷、气短等症状，入院后常规进行经胸超声心动图检查和冠状动脉及全主动脉MDCT 扫描，明确诊断，评估心脏结构特点及心功能。本研究符合国家制定的涉及人的生物医学研究伦理标准和世界医学协会最新修订的《赫尔辛基宣言》的要求。

纳入标准[10]：（1）重度AS：经胸超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥4.0 m/s，或主动脉瓣口面积＜1.0 cm2，或主动脉瓣口有效面积指数＜0.5 cm2/m2，或跨主动脉瓣平均压力差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）同时伴有中重度MR 的患者；（3）患者有明确为AS 所致的气促、胸痛、晕厥等症状，且NYHA 心功能分级Ⅱ级以上；（4）解剖学上适合TAVR；（5）纠治AS 后的预期寿命超过12 个月；（6）外科手术极高危（无年龄要求）。排除标准[9-10]：（1）近期左心室非机化血栓；（2）严重左心室流出道阻塞；（3）入路或主动脉根部可能因冠状动脉阻塞风险高不适宜行TAVR；（4）纠正AS 后的预判生存期限＜12 个月；（5）患有二尖瓣原发病。

1.2 研究方法

一般资料收集：包括冠心病、慢性心力衰竭、高血压、2 型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心房颤动、脑血管疾病、慢性肾脏病、性别、年龄、体重指数、相关合并症及心脏外科手术前评分（STS 评分）。STS 评分≥6 分属于心脏外科极高危患者。

超声心动图检查：术前及术后6 个月进行经胸超声心动图检查评估MR 程度（iE33，飞利浦，美国），根据美国超声心动图协会（ASE）超声指南[11]将MR程度分为：0 级：无反流；1 级：在二尖瓣瓣口附近的极少量反流；2 级：轻度反流，二尖瓣反流面积（MRA）＜4 cm2；3级：中度反流，MRA为4～8 cm2；4级：重度反流，MRA＞8 cm2。

分组：根据术后6 个月复查超声心动图MRA 大小，分为MR 改善组（MR 程度较术前至少改善一个等级）及MR 未改善组。依据包括左心室最大内径、左心室舒张末期内径、主动脉瓣上最大流速、三尖瓣反流程度及左心室舒张末期球形指数等两组术前经胸超声心动图数据的记录和分析，对MR 改善的可能影响因素进行分析。

MDCT 成像及图像分析：应用双源CT（西门子，德国）采集图像。使用无离子对比剂碘普胺（370 mgI/ml），总量为50～75 ml，流速为4～5 ml/s，再将20 ml 生理盐水以同样的速度注入。采用回顾性心电门控冠状动脉CT 血管造影（CTA）成像序列。应用对比剂示踪技术，首先在主动脉根部附近测量感兴趣区域CT 值，4 s 后当CT 值超过100 HU 时自动触发扫描，自气管分叉下方10 mm 至心膈部不断扫描，并于单呼吸末时屏气扫描，屏气时间设定为10～15 s，同时扫描参数设置为管电流350～420 mAs，管电压80～135 kV，螺距0.2～0.5，准直2×32 mm，矩阵512×512。

图像后期处理：确定左心房最大和最小容积（分别为开放前和开放后的二尖瓣）的时相，在半自动勾勒左心房内膜同时，通过在多平面重建（MPR）上360°旋转修改心内膜描记曲线的方式进入Circulation 心功能分析软件，确定二尖瓣瓣环水平线，即得到左心房三维容积图像。再用MDCT 半自动量体软件量体。

手术方法：全麻后，以股动脉为主要入路，采用Venus A 瓣膜系统（杭州启明公司），参照《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020 更新版）》[10]置入主动脉瓣系统；术后进行抗血小板、降脂等药物治疗，并于术后1 周及第1、3、6 个月后复查超声心动图及心电图。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料用例（%）表示，采用χ2检验。多因素Logistic 回归分析TAVR 术后6 个月MR 改善情况及其与术前临床指标和影像学指标的相关性。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前一般资料比较（表1）

表1 两组患者术前一般资料比较[例(%)]

65 例患者中有48 例（73.8%）术后MR 改善，17 例（26.2%）术后MR 未改善。与MR 未改善组比，MR 改善组患者合并冠心病比例偏高（P＜0.05）。其余术前基线数据两组差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。

2.2 两组患者术前影像学资料比较（表2）

表2 两组患者术前影像学资料比较（±s）

术前MDCT 显示，MR 未改善组的左心房最大面积和左心房最大容积均比MR 改善组增大（P 均＜0.05）；左心房最大容积＞130 ml 的患者共有5 例，有2 例（40.0%）患者术后MR 改善，改善率显著低于左心房最大容积＜130 ml 患者（46/60，76.7%）。术前经胸超声心动图显示，两组左心房内径、左心室舒张末期内径及舒张末期容积、左心室射血分数、主动脉瓣最大流速、三尖瓣反流程度等差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。

2.3 影响TAVR 术后MR 改善的Logistic 回归分析（表3）

表3 影响TAVR 术后MR 改善的Logistic 回归分析

排除性别、年龄、体重指数因素后进行多因素Logistic 回归分析显示，合并冠心病是TAVR 术后MR 改善的预测因子（OR=0.18，95%CI：0.04～0.89，P=0.04）；术前MDCT 测量的左心房最大容积是TAVR 术后MR 改善不良的独立预测因子（OR=1.06，95%CI：1.00～1.13，P=0.03）；术前经胸超声心动图测量的左心房内径、左心室舒张末期内径及舒张末期容积与术后MR 改善无相关性（P 均＞0.05）。

3 讨论

重度AS 时，鉴于后负荷的增加，左心室收缩力急剧上升， 左心房流入左心室的循环血量减少，左心房瘀滞血液增多，为正常机体代谢需求，需要持续增加左心房收缩力来维持左心室充盈血量，继而出现左心房代偿性扩大及二尖瓣瓣环扩张，长期作用可导致MR,而MR 可导致左心房进一步扩大，如此恶性循环，导致部分患者左心房体积及二尖瓣瓣环不可逆性扩张。研究显示对于合并中度以上MR 的AS 患者，TAVR 术后约一半患者MR 改善，故而不建议行二尖瓣矫治术[3]。但也有研究报道，MR 能增加TAVR 术后患者长期死亡率，影响其远期预后，建议行矫治术改善[3]。之前研究表明，对于AS 合并中重度MR 的TAVR 患者，超声心动图测量的左心房内径、左心房后壁厚度及二尖瓣瓣环内径是影响MR 改善的关键因素，左心房内径、左心房后壁厚度及二尖瓣瓣环内径越大，MR 改善越小[5]。而最新的研究却显示TAVR 术后MR 改善情况与经胸超声心动图测量的左心房内径及瓣膜相关参数无关[6]。

众所周知，在收缩末期，经胸超声心动图通过测量左心房前后径来评估左心房大小，但是由于胸骨因素，往往左心房增大并不仅仅发生在前后径上，且由于超声科医师存在个人测量经验的参差不齐，经胸超声心动图测量的左心房内径与现行金标准的心脏磁共振成像（CMR）相比，有不足之处，左心房大小经常被估计不足。但CMR 费用昂贵、检查持续时间长及容易产生尾影，所以在测量左心房大小时，CMR 的使用受到限制。最近研究报道，经MDCT 评估的左心房大小具有与CMR 高度一致的精确性和可重复性,尤其是CT 的三维重建半自动测量法，在不需要左心房及左心耳的几何假定下，对左心房体积进行实时三维成像，直接得到左心房大小，弥补了因左心房形态不规则导致的测量误差，使测量结果更精确[12-13]。而且对于需要行TAVR 的患者，常规行心脏MDCT 检查评估主动脉瓣膜及冠状动脉情况，对于患者来说不增加任何经济负担。

基于以上原因，本研究对TAVR 术后1 周及1、3、6 个月的MR 改善情况进行了回顾性分析，发现术后6 个月MR 改善患者48 例，改善率为73.8%，基本符合之前的研究数据[14]。TAVR 术后MR 改善可能因AS 的解除导致左心室压力急剧下降，继而二尖瓣压力梯度即刻下降，左心室和左心房之间由于各自后负荷的压力解除从而使其压力梯度降低，从而使MR 在短期内改善。

本研究结果提示，MR 改善组合并冠心病比例显著高于MR 未改善组，与最新研究结果一致[15]。合并冠心病患者术后MR 更容易改善，可能原因是冠状动脉缺血时容易合并乳头肌功能受损，进而导致左心室收缩功能不同步，从而进一步诱发MR，由于TAVR 术后再次行冠状动脉手术有一定难度，因此目前指南对于中度以上冠状动脉狭窄建议同时行冠状动脉介入治疗，从而改善冠状动脉血流，随着供血的改善，乳头肌的功能得到逐步恢复，逐步心脏收缩协调，从而达到MR 改善。同时，将患者术前的影像学资料进行分析发现： MR 未改善组术前MDCT 测量的左心房最大面积及左心房最大容积显著大于MR改善组，而在随后的多因素Logistic 回归分析发现，只有术前经MDCT 测量的左心房最大容积是影响术后MR 改善较少的独立危险因素，左心房最大容积越大，其术后MR 改善的可能性越小，左心房最大容积越小，其术后MR 改善的可能性越大，而与经胸超声心动图测量的左心房内径、左心室舒张末期内径及舒张末期容积无相关性。本研究还发现，左心房最大容积＞130 ml 的患者共有5 例，有2 例（40.0%）患者术后MR 改善，改善率显著低于左心房最大容积＜130 ml 患者（46/60，76.7%），因此对于左心房最大容积＞130 ml 的患者而言，由于其术后MR 改善可能性小，可能会影响TAVR 术后长期预后，因此这类患者则可能需要考虑进一步做二尖瓣矫治。

本研究主要局限性为回顾性、单中心、小样本、随访时间相对不长等，未来需要更大规模的临床试验来进一步验证。

综上所述，对于合并中重度MR 的AS 患者，TAVR 能很大程度改善MR,所以多数患者可不考虑TAVR 同期纠正MR,术后可根据MR 改善情况决定是否进一步干预二尖瓣。同时，发现术前MDCT测量的左心房最大容积是影响术后MR 改善不良的独立危险因素。对于左心房最大容积＞130 ml 患者TAVR 术后MR 改善可能性小，此时，可能就需要考虑同期矫治MR，但该结论仍需多中心前瞻性研究进一步证实。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突