高血压脑出血患者神经内镜治疗后住院期间发生下肢深静脉血栓的危险因素

青 松，陈 武，何秋光，马向科，谢宗义

1 首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院神经外科，北京 100040

2 首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院心胸血管外科，北京 100040

3 重庆医科大学附属第二医院神经外科，重庆 400000

目前，高血压是世界范围内的常见疾病，不仅给全球人类造成了沉重的医疗和经济负担[1-2]，更是危害中国居民健康的主要疾病之一，据调查，中国≥18岁居民的高血压患病粗率为27.9%[3]。高血压会对脑、心、肾等重要器官造成损伤[4]，其对脑部的损伤主要是增加脑卒中的发生风险。高血压脑出血又称出血性脑卒中，是导致高血压患者致残和死亡的主要原因[5]。高血压脑出血是神经外科的急危重症，可在短时间内导致患者肢体功能丧失甚至死亡，常需要及时止血、清除血肿、降低颅内压[6]。传统的手术方式主要是开颅手术，创伤较大，恢复慢。近年来，神经内镜技术在高血压脑出血治疗中的应用逐渐成熟，创伤小，恢复快，可以探查颅内结构，减少术中出血和感染的发生风险，有效保护脑组织，减少对脑组织的牵拉及损伤。李明松等[7]的研究发现，神经内镜技术在减少术中出血量、缩短住院时间、降低肺部感染率、降低神经功能缺损程度方面均优于显微镜手术，能够明显降低致残率和病死率。然而，患者在围手术期及术后肢体功能恢复之前常需卧床休息，加之其他因素的协同作用，导致患者住院期间发生下肢深静脉血栓的概率较高[8]。另外，若未经选择地采用抗凝药物预防性治疗下肢深静脉血栓，可能回增加整体的出血风险[9]，但是，若不积极预防，一旦发生下肢深静脉血栓，则可能不利于患者的远期预后[10]，甚至血栓可能会发生脱落并引发急性肺栓塞，导致患者于病情相对稳定时突发胸痛、呼吸困难甚至猝死[11-12]，因此，及时识别发生深静脉血栓的高危患者具有重要的临床意义。本研究通过回顾性研究，初步探索高血压脑出血患者经神经内镜治疗后住院期间发生下肢深静脉血栓的相关危险因素，旨在为临床中及时识别高危患者提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年3月至2022年9月于首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院和重庆医科大学附属第二医院住院接受神经内镜治疗的高血压脑出血患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）首次发生高血压脑出血；（3）入院时经临床表现、血液检测结果和超声检查等证实未发生下肢深静脉血栓；（4）依据住院期间复查的血液检测结果和下肢深静脉超声检查结果可明确血栓发生情况。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并风湿免疫性疾病；（3）妊娠期及哺乳期女性；（4）合并凝血功能障碍；（5）临床资料不完整。根据纳入、排除标准，最终共纳入328例高血压脑出血患者，并根据住院期间是否发生下肢深静脉血栓分为血栓组（n=37）和对照组（n=291）。首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院和重庆医科大学附属第二医院的下肢深静脉血栓患者分别为14例和23例，二者的下肢深静脉血栓发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 下肢DVT 的诊断

住院期间，若发生不对称下肢肿胀等下肢深静脉血栓的症状和体征，则通过下肢深静脉超声检查明确是否存在下肢深静脉血栓。若未发生下肢深静脉血栓相关的症状和体征，则于出院前检测D-二聚体水平，若其水平升高（＞0.5 mg/L），则进行下肢深静脉超声检查。本研究中的下肢深静脉血栓包括股静脉血栓、腘静脉血栓和肌间静脉血栓。

1.3 数据收集及观察指标

收集所有患者的基本临床特征、手术相关信息以及住院期间血液检测、下肢深静脉超声检查的复查结果。基本临床特征包括年龄、性别、不良嗜好、既往史、入院时查体结果、入院时实验室检测结果及入院时影像学检查结果等；手术相关信息包括患者发病至手术的时间、手术时间、出血部位、血肿体积。比较两组患者的基本临床特征和手术相关信息，并分析高血压脑出血患者经神经内镜治疗后住院期间发生下肢深静脉血栓的相关危险因素。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料均符合正态分布，以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。采用多因素Logistic回归模型进行影响因素的分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本临床特征的比较

血栓组的患者年龄大于对照组患者，糖尿病、心房颤动的比例均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的性别、吸烟、饮酒、体重指数、收缩压、血糖、总胆固醇水平、甘油三酯水平、谷丙转氨酶水平、肌酐水平、白细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者基本临床特征的比较

2.2 手术相关指标的比较

血栓组患者发病至开始手术的时间长于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的出血部位、术前格拉斯哥评分、血肿体积和手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.3 高血压脑出血患者经神经内镜治疗后住院期间发生下肢深静脉血栓影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素（年龄、糖尿病、心房颤动、发病至开始手术的时间）均纳入多因素Logistic回归模型中进行分析，结果显示，年龄≥65岁、合并糖尿病、合并心房颤动、发病至开始手术的时间≥5 h均是高血压脑出血患者经神经内镜治疗后住院期间发生下肢深静脉血栓的独立危险因素（P＜0.05）。（表3）

表3 高血压脑出血患者经神经内镜治疗后住院期间发生下肢深静脉血栓影响因素的多因素分析

3 讨论

危重患者术后通常需要长时间卧床休息，由于缺乏肢体活动，导致下肢血液循环功能下降，在应激反应、感染、麻醉方式等多种因素的作用下常易发生下肢深静脉血栓[13]。本研究结果显示，虽然神经内镜治疗高血压脑出血的创伤明显小于开颅手术，但仍有患者发生下肢深静脉血栓。本研究结果显示，下肢深静脉血栓的发生率为11.3%（37/328），年龄≥65岁、合并糖尿病、合并心房颤动、发病至开始手术的时间≥5 h均是高血压脑出血患者经神经内镜治疗后住院期间发生下肢深静脉血栓的独立危险因素，其均为临床常用指标，可能有助于临床医师及时识别发生下肢深静脉血栓的高危患者。

目前，针对高血压脑出血患者治疗期间或术后下肢深静脉血栓发生情况及其相关影响因素的研究相对较少，大部分研究未对脑出血患者进行分类研究，部分脑出血由脑动脉瘤破裂、外伤所致。在不同的研究中，脑出血患者下肢深静脉血栓的发生率差异较大。穆景颂等[14]的研究发现，脑出血患者康复期下肢深静脉血栓的发生率为13.5%（31/230），与本研究结果相似。陈秀芳等[15]的研究发现，中老年脑出血患者深静脉血栓的发生率高达32.24%（79/245），39例患者无明显的临床症状；另外，该研究排除了外伤性、动脉瘤破裂及血管畸形导致的脑出血，故据此推测大部分患者应该为高血压脑出血患者。在李华晓等[16]的研究中，脑出血患者下肢深静脉血栓的发生率为26.4%（24/91）。部分研究中的下肢深静脉血栓发生率很低，宋新杰等[10]的研究发现，脑出血患者住院期间下肢深静脉血栓的发生率仅为0.73%（22/3020），其中，高血压患者共有2076例，下肢深静脉血栓的发生率为0.67%（14/2076）。张嵘等[17]进行了一项针对高血压脑出血的研究，观察了低分子肝素钠治疗高血压脑出血合并下肢深静脉血栓形成的疗效，结果显示，90例高血压脑出血患者中，共8例（8.9%）患者发生下肢深静脉血栓，其中，在未接受低分子肝素钠治疗的45例患者中，下肢深静脉血?栓的发生率为15.6%（7/45）。上述研究中下肢深静脉血栓发生率差异较大的原因可能与样本量、诊断方法、围手术期干预措施不同等因素有关。

既往研究结果显示，年龄越大，发生深静脉血栓的风险就越大，这可能与老年人基础疾病较多、血管内皮功能下降、活动减少、肌肉萎缩等因素有关[18]。糖尿病是老年患者，特别是老年高血压患者常见的共患疾病，例如，胰岛素抵抗与血管内皮功能下降、血液血栓形成风险升高均有密切的关系[19]；另外，心房颤动会对血流动力学产生影响，导致心房在心动周期中的收缩作用丧失，不利于静脉血液向右心房回流，从而易导致静脉系统血液淤滞加重[20]。发病至开始手术的时间与患者的制动时间密切相关，手术时间越晚，患者通常卧床时间越长，形成血栓的风险就越高，因此，临床医师根据这些因素可以及时识别发生深静脉血栓的高危患者，并给予针对性的强化预防措施，如穿弹力袜、间歇性气压治疗、抗凝药物治疗等。穆景颂等[14]的研究发现，下肢肿胀和肌张力低下均是脑出血患者并发深静脉血栓的独立危险因素。陈秀芳等[15]的研究发现，年龄≥70岁、美国国立卫生研究院卒中量表评分≥3分、连续卧床时间≥3 d、Wells 评分≥2分、入院时D-二聚体水平高均是脑出血后急性期发生DVT 的危险因素，早期康复治疗是脑出血后急性期发生DVT 的保护因素。

综上所述，年龄、糖尿病、心房颤动、发病至开始手术的时间均是高血压脑出血患者经神经内镜治疗后住院期间发生下肢深静脉血栓的危险因素，临床医师可据此及时识别高危患者，并给予针对性的预防和严密的监测。