左胸小切口冠状动脉旁路移植术对冠心病患者生活质量的影响△

沙博欣，晋 美，高 爽

1 保定市第一医院神经医学中心，河北 保定 071000

2 保定市第二中心医院心血管科，河北 保定 071000

目前，中国心血管疾病发生率较高，给人们的身心健康造成巨大影响，也给社会、家庭带来沉重的经济负担[1-3]。研究显示，中国心血管疾病现患例数约为3.3亿例，其中冠心病患者约为1139万例，2002—2018年急性心肌梗死的病死率总体呈上升态势，特别是2005年之后呈快速上升态势，同时，急性心肌梗死患者出院30 d内再入院率为6.3%，其中主要原因是心绞痛[4]。目前冠心病的治疗方式主要有3种，一是冠状动脉介入手术，通过球囊扩张和/或支架植入，恢复冠状动脉的前向血流[5]；二是冠状动脉搭桥术，通过桥血管连接主动脉和冠状动脉病变远端，从而恢复供血，桥血管主要来源于大隐静脉和内乳动脉[6]；三是药物治疗，主要包括减轻心脏负担的硝酸酯类扩血管药物、预防血栓事件的抗血小板和抗凝药物、溶解血栓的溶栓药物、他汀类药物及其他辅助用药[7-10]。目前，冠状动脉介入手术已经成为大部分患者的首选治疗方式，其操作准备时间短，可迅速开通或扩张罪犯血管，改善心肌缺血症状[11]，但部分患者术后可发生急性血栓、支架内再狭窄，还有部分患者血管条件差难以成功实施介入手术[12]。溶栓治疗主要应用于患者有溶栓时间窗但无法迅速送至可开展冠状动脉介入的基层医院，其血管开通率和长期效果均低于介入手术和搭桥术，目前主要作为应急措施，用于争取转运时间[13]。冠状动脉搭桥术主要适用于病变复杂、多支病变患者，对单支病变患者也适用，且其10年的通畅率显著高于支架植入术，但因其手术过程复杂，创伤较大，所需时间较长，属于急诊手术，并未在较多县市级医院普及，开展数量显著少于介入手术[14]。近二十余年来，左胸小切口冠状动脉旁路移植治疗冠心病的技术逐渐成熟，研究结果显示，其在心脏不停跳的情况下，避免了体外循环损伤和心脏停搏导致的缺血再灌注损伤，创伤小，出血少，术后恢复快，远期通畅率高[15-17]。关于冠状动脉介入术治疗后患者生活质量的研究较多[18]，而左胸小切口冠状动脉旁路移植术对冠心病患者生活质量影响的研究很少，因此，本研究旨在探讨左胸小切口冠状动脉旁路移植术对冠心病患者生活质量的影响，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年7月至2022年7月于保定市第一医院就诊的冠心病患者的临床资料。纳入标准：年龄≥18岁；符合急性冠脉综合征或稳定性冠心病的诊断标准[19-20]；符合常规开胸冠状动脉旁路移植术的手术指征[15]；临床资料完整。排除标准：合并恶性肿瘤；合并严重重要器官功能衰竭；合并凝血功能障碍；合并自身免疫性疾病；对阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物过敏或因副作用不耐受。根据纳入与排除标准，最终共纳入80例患者，按照手术方法的不同将其分为移植组（n=40，行左胸小切口冠状动脉旁路移植术）和支架组（n=40，行冠状动脉支架植入术）。两组患者年龄、性别、体重指数等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

移植组患者取平卧位，左胸抬高20°～30°，采用静脉+吸入复合全身麻醉，于左胸前外侧切口第4或第5肋间做一个长5～6 cm切口，使用牵开器撑开胸腔，单肺通气，拉钩提拉前胸壁，充分暴露游离左乳内动脉向上至第l肋间，向下至第5肋间。全身肝素化1.0 mg/kg，离断乳内动脉远端并裁剪吻合口，确定乳内动脉切口流畅喷血情况。T型切开心包，心包悬吊固定于胸壁，于切口正下方充分暴露前降支吻合口部位。使用固定器固定前降支吻合口部，切开冠状动脉，放置分流栓，7-O prolene线连续缝合吻合乳内动脉到前降支。术后转入重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）监护、治疗，监测动脉血气、心电图和心肌酶谱等指标，维持血流动力学稳定。早期引流量较少者术后6 h每天鼻饲阿司匹林100 mg，气管插管拔除后，无明显出血风险患者每天给予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg 双联抗血小板治疗，根据《抗血小板治疗中国专家共识》[21]对出院后患者继续给予双联抗血小板、他汀类药物等二级预防用药治疗。支架组患者经桡动脉或股动脉入路行药物洗脱支架植入术，术前嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，术后每天进行阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg双联抗血小板治疗、他汀类药物等二级预防用药治疗，根据具体情况酌情使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

1.3 观察指标

术后1个月，比较两组患者的西雅图心绞痛调查量表（Seattle angina questionnaire，SAQ）[22]评分和6分钟步行试验[23]距离，SAQ 包括5个维度19项条目，每个维度满分为100分，分值越高说明患者生活质量越好。分析两组患者血运重建成功情况、随访期间不良心血管事件发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均成功实施血运重建，术后1个月随访期间均未发生严重不良心血管事件。移植组患者SAQ评分中躯体活动受限程度评分低于支架组患者，治疗满意程度、心绞痛稳定程度、心绞痛发作程度、疾病认识程度评分均高于支架组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。移植组患者6分钟步行试验距离远于支架组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 术后1个月两组患者SAQ评分、6分钟步行试验距离的比较（±s）

表2 术后1个月两组患者SAQ评分、6分钟步行试验距离的比较（±s）

指标 移植组（n=40）支架组（n=40） t值 P值SAQ评分躯体活动受限程度 21.6±5.3 43.9±9.6 12.862 ＜0.01治疗满意程度 72.5±14.7 65.8±13.4 2.130 0.036心绞痛稳定程度 55.8±16.2 48.1±14.7 2.226 0.029心绞痛发作程度 70.4±17.5 62.6±15.8 2.092 0.040疾病认识程度 77.1±19.8 67.3±17.2 2.363 0.021 6分钟步行试验距离（m）517.3±41.6 493.5±43.1 2.513 0.014

3 讨论

冠心病导致患者心肌供血不足，严重者静息时亦可发作心绞痛，对患者的活动能力有较大的影响，同时心绞痛发作时患者常表现出紧张甚至濒死感，可引起患者继发的精神心理改变，造成患者生活质量显著下降[24-25]。既往研究显示，冠状动脉支架植入术可显著改善患者的临床症状，提高患者的生活质量[26-27]。目前将左胸小切口冠状动脉旁路移植作为治疗冠心病的研究较少，对患者的生活质量影响尚不清楚。

本研究结果显示，术后1个月，与冠状动脉支架植入术相比，左胸小切口冠状动脉旁路移植术，可更好地改善患者的生活质量，同时提高6分钟步行距离。本研究结果显示，移植组患者SAQ评分中治疗满意程度、心绞痛稳定程度、心绞痛发作程度、疾病认识程度评分均高于支架组患者，而躯体活动受限程度评分低于支架植组患者，分析原因为第一，左胸小切口冠状动脉旁路移植术属于心脏外科大手术，需要患者、医护人员共同配合，给予更多更细致的关注和服务，目前已经在全国普及，部分县级医院也已经很成熟，而冠脉介入治疗住院时间短、周转快、医护人员与患者的交流时间短、次数少；第二，左胸小切口冠状动脉旁路移植术血运重建效果确切，很少发生无复流、支架内血栓以及血管痉挛等现象；第三，由于左胸小切口冠状动脉旁路移植术仍然有胸部切口，术后患者因需时间进行切口愈合，无法很快恢复正常活动，造成活动受限仍然明显。本研究结果显示，术后1个月，移植组患者6分钟步行试验距离长于支架组患者，主要原因是移植组患者血管供血改善可能更为确切，且术后1个月其切口也已经基本恢复。

目前，由于切口位置和大小的限制，左胸小切口冠状动脉旁路移植术主要适用于前降支和对角支的单支病变，近年来也有研究探索治疗多支病变，取得了较好的效果[15,28]，其优点为乳内动脉通畅率高，由于避免了体外循环，应急所需时间更短，手术创伤更小[28-29]。对于过度肥胖、胸肌过厚、前降支狭窄位置过低等患者，操作难度较大，不宜采用[30]。

综上所述，左胸小切口冠状动脉旁路移植术对冠心病患者有较好的疗效，可显著改善患者术后短期生活质量及6分钟步行试验距离，对于长期生活质量的影响，还需要进一步进行更加深入的研究。