骨科手术患者深静脉血栓的危险因素及改良Padua评分的预测价值△

蒋伟兴，丁晓娟，王 萍，白 婧，武雪亮，马维江，袁美锦，屈 明

河北北方学院附属第一医院介入手术室，河北 张家口 075000

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是静脉回流障碍性疾病，由血液异常凝固在深静脉内，全部或部分堵塞管腔所致[1-3]。急性DVT 引发的肺动脉栓塞（pulmonary thromboembolism，PE）是骨科术后患者常见的死亡原因之一，因此，预测DVT 并进行预防十分重要。超声是诊断DVT方便、快捷、无创的手段[4-5]，但只能在DVT发生后作出诊断，无法提前预判DVT，具有滞后性。改良Padua评分是在Padua 评分基础上增加了糖尿病、高血压、吸烟3项指标的预测DVT的评估工具，国内将其应用于骨科术后预测DVT的研究较少，同时，要制定骨科手术患者DVT的干预措施还需明确相关的危险因素，目前已知的引起骨折患者术后DVT的因素较多[6-8]，有患者合并基础疾病等自身内源性因素，也有手术、创伤等外源性因素，但具体哪些是危险因素尚未统一，值得进一步探究，因此，本研究旨在探讨骨科手术患者发生DVT的危险因素，并对改良Padua评分的预测价值进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年7月至2022年6月于河北北方学院附属第一医院就诊的骨科手术患者的临床资料。纳入标准：进行骨科手术治疗；临床资料完整；经超声、实验室检查及查体确诊。排除标准：术前确诊为DVT；伴有股骨、胫骨等下肢骨折；合并脑梗死、糖尿病及结缔组织疾病；合并凝血功能障碍相关的遗传性疾病；因冠心病或其他疾病置入血管支架需长期服用抗凝药物。根据纳入与排除标准，最终共纳入473例骨科手术患者，按照是否发生下肢DVT将其分为DVT组（n=52）和非DVT 组（n=421）。

1.2 数据收集及判定标准

收集患者基本资料，包括年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、身高、受伤时间、入院时间、骨折部位、既往病史等；手术相关指标，包括麻醉方式、手术时间等。采用改良Padua评分预测骨科手术患者DVT的发生情况，评分≥4分为高危，＜4分为低危。分析骨科手术患者发生DVT的危险因素及改良Padua评分的预测价值。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型分析患者发生DVT的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 改良Padua 评分对骨科手术患者发生DVT 的预测价值

473例患者中，367例改良Padua 评分低危患者，其中，3例发生DVT；106例改良Padua评分高危患者，其中，49例发生DVT。改良Padua评分预测DVT的灵敏度为46.23%（49/106），特异度为99.18%（364/367）。

2.2 骨科手术患者发生DVT 影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，DVT组年龄≥60岁、≥25 kg/m2、高血压、糖尿病、股骨转子间骨折、全身麻醉、骨折至入院时间≥24 h 的患者比例均高于非DVT组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 骨科手术患者发生DVT影响因素的单因素分析[n（%）]

2.3 骨科手术患者发生DVT 影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的年龄、BMI、高血压、骨折至入院时间、糖尿病、骨折部位、麻醉方式作为自变量，DVT发生情况作为因变量（未发生=0，发生=1），纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，年龄≥60岁、BMI≥25 kg/m2、高血压、股骨转子间骨折、全身麻醉、骨折至入院时间≥24 h均是骨科手术患者发生DVT的危险因素（P＜0.05），而糖尿病不是骨科手术患者发生DVT的危险因素（P＞0.05）。（表2）

表2 骨科手术患者发生DVT影响因素的多因素分析

3 讨论

本研究纳入的473例骨科手术患者均采用改良Padua评分对DVT的发生风险进行评估，其中，低危367例，高危106例，术后确诊为DVT患者52例，改良Padua评分预测DVT的灵敏度为46.23%（49/106），特异度为99.18%（364/367），可见改良Padua 评分在高、低危分层方面的准确性较差，无法有效评估骨科手术患者发生DVT的风险，提示单一应用改良Padua 评分存在纳入范围过大的情况，如果据此进行干预，可能会出现抗凝药物过度使用的风险，所以建议改良Padua评分联合其他工具进行评估，以提高其预警价值的准确性。

既往研究显示，DVT的发生与静脉壁损伤、静脉血流缓慢、血液高凝状态等因素密切相关[9-10]。血液能够正常流动需靠血液循环中凝固因素具有稳定性、纤溶-抗凝系统的平衡性及血管内膜的完整性方能维持，而在病理状态下上述任何一种平衡被打破均可造成静脉血管中血液凝固失衡，并导致DVT。

流行病学调查显示，DVT 多见于中老年人，随着年龄的增加，DVT 的发病率呈递增趋势[11]。本研究单因素分析结果显示，DVT 组患者年龄≥60岁的比例高于非DVT 组患者，差异有统计学意义，进一步Logistic 回归模型分析结果显示，年龄是骨科术后患者发生DVT 的危险因素，分析原因可能为年龄≥60岁的患者血管弹性较低，血管内膜的破坏程度较为严重，血管内膜更粗糙，更易产生较多的促凝物质，使血液高凝状态更加严重；同时，随着年龄的增长，发生DVT 的易患因素如高脂血症、糖尿病等患病率逐渐增多，且血管对于舒缩活性物质的反应性逐渐降低，在多种危险因素的共同作用下更容易引发DVT。本研究结果显示，BMI ≥25 kg/m2是发生DVT 的危险因素，分析原因为超重或肥胖患者体内脂肪含量明显高于正常人群，血脂指标普遍高于正常BMI 人群，导致其脂肪易聚积在血管壁，出现血管壁的增厚、管腔狭窄等，而骨折及手术的创伤加重了这一过程，再加之患者创伤后活动量减少，更易发生DVT。研究显示，当BMI ＞30 kg/m2时，DVT 的风险是BMI ＜25 kg/m2的9.6倍[12]，可见肥胖患者创伤后血液的高凝状态更严重。研究显示，高血压可对动、静脉血管壁造成破坏，易引发心脑血管等血栓性疾病[13-14]。本研究结果显示，高血压是发生DVT 的危险因素，分析原因为血液成分的分布变化受红细胞变形能力和聚集性的影响，血小板在高血压的作用下会被动性地挤向血管壁，使血管壁的完整性受到冲击性损害，并影响红细胞的聚集性和变形能力，增加血小板聚集和黏附性，增加血管阻力，增大血液黏度，减慢血流速度，易形成血栓。本研究结果显示，骨折至入院时间≥24 h 是骨科手术患者发生DVT的危险因素，分析原因为患者骨折后常需卧床，血液长时间处于淤滞状态，若不及时入院进行抗凝治疗，会增加DVT 的发生风险[15-20]。因此，应加强这方面的宣传教育，特别是老年患者受伤后应尽早入院，降低DVT 的发生率。本研究结果显示，股骨转子间骨折是骨折手术患者DVT发生的危险因素，股骨转子间骨折为关节囊外骨折，创伤大，局部血运丰富，血液处于高凝状态，骨折后局部出血较多，且股骨转子间骨折手术多为内固定术，术后卧床时间较长，从而易导致DVT 的发生。本研究结果显示，全身麻醉是DVT 发生的危险因素，分析原因为全身麻醉会导致血管平滑肌松弛，血管舒缩功能丧失，全身肌肉松弛麻痹，致血管内皮细胞受牵张使胶原纤维暴露。同时，全身麻醉患者肢体血流显著性减少，增加了DVT 的发生风险。腰部麻醉患者下肢血管扩张，血液流速加快，血流量增加，凝血活性下降，可能会降低血液高凝状态，对血栓的形成起到了一定的抑制作用。因此，建议骨科手术应尽量选择蛛网膜下腔阻滞麻醉，以降低DVT 发生的风险。本研究存在以下不足：一是采用病例-对照研究，纳入的患者可能存在一定的偏倚；二是样本量较小，对DVT 的诊断均采用血管超声检查，未行静脉造影，可能存在漏诊，对研究结果造成一定的影响。

综上所述，改良Padua 评分作为排除骨科手术患者DVT 发生的工具价值较高，但预测价值有限。骨科手术患者发生DVT 的危险因素为年龄≥60岁、BMI ≥25 kg/m2、高血压、股骨转子间骨折、骨折至入院时间≥24 h、全身麻醉。