计算机断层扫描血管成像下的计算机断层扫描值与颈动脉斑块患者脑血管症状的相关性分析

韩 金，韩志桐，姚宇骢，张瑞剑，金翻亮，孙 鹏，张彦娜，王诗秋

1 内蒙古自治区人民医院神经外科，内蒙古 呼和浩特 010017

2 内蒙古自治区人民医院血管外科，内蒙古 呼和浩特 010017

脑血管病变是一种常见且高发的神经系统疾病，致残率、致死率均高[1-3]。缺血性脑卒中又称脑梗死，是脑血管病变的常见类型，颅内、颅外主要供血动脉发生粥样硬化性病变及动脉狭窄是发生缺血性脑卒中的主要诱因，既往认为动脉粥样硬化性脑梗死的主要诱因为颅内动脉病变[4-6]。近年来，随着关于缺血性脑卒中研究的不断深入，临床逐渐认识到颅外颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerosis，CAS）也是缺血性脑卒中发生的一项重要危险因素[7-8]。大部分缺血性脑卒中和一过性脑缺血发作患者均存在不同程度的颈动脉狭窄。颈动脉狭窄以颈动脉粥样硬化为基础，在各种原因的作用下，脂质、血小板、炎性分泌物、氧化自由基等物质附着于颈动脉内壁并逐渐形成斑块，导致颈动脉管腔发生狭窄，若斑块的性质过硬且狭窄程度达到中度及以上，则介入治疗的难度较大，可通过颈动脉内旋磨术等辅助介入治疗的方式或颈动脉内膜剥脱术等进行治疗；若斑块的性质过软，提示斑块内可能存在出血、有炎性反应物等情况，斑块的稳定性较低，一旦发生脱落，其诱发急性脑梗死的风险较高。因此，颈动脉斑块的性质对于治疗方案的选择及急性脑梗死的发生风险等均至关重要。数字减影血管造影是评估颈动脉斑块性质的金标准，但由于其属于有创性检查，对血管具有侵入性，因此限制了其应用范围。计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）是在计算机断层扫描（computed tomography，CT）技术的基础上开发的新一代CT成像技术，具有无创、重复性好等优势。本研究分析了CTA下的CT值与颈动脉斑块患者脑血管症状的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2023年1月内蒙古自治区人民医院收治的颈动脉斑块患者的临床资料。纳入标准：（1）符合重度颈动脉狭窄的诊断标准[9]并接受介入或手术治疗；（2）术前CTA检查资料完整及其他临床资料完整。排除标准：（1）合并先天性颅内、颅外动脉畸形；（2）合并其他脑部疾病；（3）入院时合并脑外伤、脑出血；（4）合并耳石症；（5）合并眼科疾病；（6）既往存在认知功能障碍、沟通障碍。根据纳入与排除标准，最终共纳入64例颈动脉斑块患者，其中，男性45例，女性19例；年龄34～79岁，平均（62.44±9.40）岁；狭窄程度＞70%；发生脑梗死29例；脑血管症状：头晕36例，头痛11例，视物模糊14例，黑蒙10例，肢体无力21例，行走不利17例，记忆力下降3例，听力下降1例，间歇性失明2例，间歇性言语不清16例，口角歪斜3例，饮水呛咳3例，手麻6例，手颤抖1例；合并疾病：高血压42例，糖尿病19例，冠心病12例，血栓闭塞性脉管炎1例，肝功能异常3例，肾功能不全1例，心律失常1例，脑白质病变42例；不良生活习惯：吸烟37例，饮酒23例。

1.2 CTA 检查方法

使用64排CT 扫描仪，选择循环测试模式进行扫描。于常规CT 扫描下获取定位像，随后进行轴位扫描，扫描范围从主动脉弓达颅顶，电压为120 kV，电流为350 mA，螺距为1.375，扫描层厚为0.625 mm。完成常规CT扫描后进行增强扫描，使用高压注射器经肘静脉团注射碘海醇，浓度为350 mgI/ml，注射总量为1.8 ml/kg，注射速率为4 ml/s。由两名经验丰富的影像科医师对获得的图像数据进行分析。

1.3 资料收集及观察指标

通过医院病历管理系统收集所有患者的临床资料，包括基本信息（性别、年龄）、脑血管症状（头晕、头痛、视物模糊、黑蒙、肢体无力、行走不利、记忆力下降、听力下降、间歇性失明、间歇性言语不清、口角歪斜、饮水呛咳、手麻、手颤抖）、合并疾病（高血压、糖尿病、冠心病、血栓闭塞性脉管炎、肝功能异常、肾功能不全、心律失常、脑白质病变）及不良生活习惯（吸烟、饮酒）。根据CTA检查显示的CT值评估颈动脉斑块性质，分析颈动脉斑块性质与脑血管症状的相关性及具体关系，评估CTA对颈动脉斑块性质的诊断效能。颈动脉斑块性质的判断标准：CT值＜60 Hu为软性斑块，CT值为60～130 Hu为混合斑块，CT值＞130 Hu为硬性斑块。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。采用K-S法检验计量资料的分布状态，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；偏态分布的资料以M（P25，P75）表示，组间比较Mann-WhitneyU检验。绘制受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线并计算曲线下面积（area under the curve，AUC），AUC＞0.9为诊断价值较高，0.7＜AUC≤0.9为诊断价值中等，0.5≤AUC≤0.7为诊断价值较低，AUC＜0.5为基本无诊断价值。采用Spearman等级相关系数进行相关性分析，r≥0为正相关，r＜0为负相关，|r|≥0.3为具有相关性。采用多因素Logistic回归模型分析颈动脉斑块患者出现脑血管症状的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTA 检查结果

CTA检查结果显示，64例颈动脉斑块患者中，硬性斑块患者11例，混合斑块患者16例，软性斑块患者37例，CT值 分 别 为（152.65±9.44）Hu、（97.51±12.56）Hu、（41.36±5.70）Hu。不同颈动脉斑块性质的CT值比较，差异有统计学意义（F=801.29，P＜0.05）。

2.2 CT 值与颈动脉斑块患者脑血管症状的相关性分析

CTA检查显示的CT值与颈动脉斑块患者视物模糊、黑蒙、肢体无力、行走不利、间歇性言语不清这些脑血管症状均呈负相关（P＜0.05）。（表1）

表1 CTA下的CT值与脑血管症状的相关性分析

2.3 颈动脉斑块患者出现脑血管症状的影响因素分析

将2.1、2.2中差异有统计学意义的因素（视物模糊、黑蒙、肢体无力、行走不利、间歇性言语不清、斑块性质）作为自变量，将脑血管症状是否发生（未发生=0，发生=1）作为因变量，均纳入多因素Logistic回归模型中进行分析，结果显示，CT值较高是颈动脉斑块患者出现脑血管症状的保护因素（P＜0.05）。（表2）

表2 颈动脉斑块患者出现脑血管症状的影响因素分析

2.4 CT 值评估脑血管症状的ROC 曲线分析

ROC曲线分析结果显示，CT值≥145.11 Hu的颈动脉斑块患者不易出现脑血管症状，CTA显示的CT值对颈动脉斑块患者出现脑血管症状具有中等评估价值（AUC=0.772，95%CI：0.514～1.000，P=0.013），灵敏度为75.00%，特异度为94.64%，标准误为0.123。（图1）

图1 CT值评估颈动脉斑块患者发生脑血管症状的ROC曲线

2.5 典型病例

2.5.1 病例1

患者男性，79岁，主因左侧肢体无力25小时，加重10小时住院，CTA检查结果显示右侧颈总动脉分叉处-颈内动脉起始段出现局限性混合软性斑块，颈内动脉起始段管腔重度狭窄，出现脑血管症状。（图2）

图2 79岁男性颈动脉斑块患者的CTA影像图

2.5.2 病例2

患者男性，66岁，主因左侧肢体无力10小时住院。CTA检查结果显示双侧颈内动脉起始段局部管腔重度狭窄，硬性斑块，出现脑血管症状。（图3）

图3 66岁男性颈动脉斑块患者的CTA影像图

3 讨论

颈动脉斑块是诱发脑血管不良事件的重要诱因[10-11]。目前，关于颈动脉斑块的研究主要集中于斑块大小、狭窄程度与急性脑梗死的关系方面[12-13]，然而临床上大部分患者形成了颈动脉斑块，但尚未发生急性脑梗死，此时正是颈动脉斑块的最佳治疗时机[14-15]。目前，关于颈动脉斑块与脑血管症状的相关性的研究相对较少。颈动脉斑块不仅存在大小的差异，其性质也不尽相同。软性斑块通常以脂质、炎性分泌物、出血等为主，其质地较软且内部可能发生出血，因此其发生脱落、破溃的概率较高[16-17]。一旦斑块脱落，可直接堵塞动脉腔，而软性斑块发生破溃则可激活血小板活性，加重炎性反应，从而形成血栓。因此，软性斑块更易诱发急性脑梗死。对于中重度颈动脉斑块，使用药物进行保守治疗的疗效欠佳，目前，以介入治疗和外科手术为主[18]。若斑块性质较硬，则介入治疗时导丝通过的难度较高，通常需要采用联合术式或外科手术治疗达到治疗目标。因此，正确评估颈动脉斑块的性质对于治疗方案的选择、预后综合治疗方案的制定及临床疗效的保障等均具有重要意义。CTA 是新型CT 成像技术，能够正确评估颈动脉斑块的性质，而颈动脉斑块性质与脑血管症状是否具有相关性则需要通过对临床数据的分析加以明确。

本研究发现，不同性质的颈动脉斑块在CTA 下可见量化性的明确差异，这为通过CTA 检查明确颈动脉斑块性质提供了可行性的理论支持。视物模糊、黑蒙、肢体无力、行走不利、间歇性言语不清是常见的脑血管缺血性症状，未发生急性脑梗死的患者也会出现。本研究发现，上述各项脑血管症状与CTA 下的斑块性质之间具有明确的负相关性，提示CTA 下的CT 值越高，则斑块的硬度和稳定性越高，患者发生脑血管症状的风险越低，但硬度较高的颈动脉斑块患者需要根据颈动脉的狭窄程度决定能否进行介入治疗。本研究进一步分析发现，经CTA 检查，CT 值较高是颈动脉斑块患者出现脑血管症状的保护因素，当CT 值≥145.11 Hu 时可择期进行治疗，若重度狭窄且患者机体的各项指标均符合手术的要求，可采取颈动脉内膜剥脱术进行治疗，以避免介入术中斑块过硬导致的手术失败。CT 值＜145.11 Hu 的患者应尽快进行介入治疗，从而预防急性脑梗死的发生。若患者已经发生急性脑梗死，则立即通过急诊介入治疗迅速恢复脑部血供，尽量挽救发生缺血、缺氧性损伤的脑细胞，减轻患者神经功能的缺损。

综上所述，CTA下的CT值与颈动脉斑块脑血管症状的发生呈负相关，CT值越高，斑块越硬，患者发生脑血管症状的风险也更低。