张仲景“治未病”思想在甲状腺结节防治中的应用探讨

吴丹

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

甲状腺结节是一种患病率高、诊疗率低的内分泌疾病。目前西医治疗甲状腺结节的方法中，主要有药物疗法、131I（碘-131）疗法、消融治疗、手术治疗等，但手术治疗弊大于利，而药物、消融、131I 疗法不作为首选推荐。中医学中，甲状腺结节可归属“瘿病”的范畴，并认为甲状腺结节的发病受情志、饮食、体质因素的影响，与肝、脾关系密切。甲状腺结节作为一种内分泌疾病，其中医发病机制主要与肝郁气滞、脾失健运以致痰湿内生，日久引起血脉瘀阻，痰、气、瘀三者相合成患有关，气滞痰凝壅结颈前是本病的基本病理。研究[1]表明，中医药在防治甲状腺结节方面具有一定优势。

中医学的“治未病”思想在中医经典著作《黄帝内经》中已有记载，张仲景的《伤寒论》继承并发展了《黄帝内经》“治未病”思想。“治未病”思想可概括为3个方面，一是未病先防，通过改善生活方式来预防疾病；二是既病防变，在疾病初期截断病势，防止其传变与恶化；三是瘥后防复，强调预防疾病复发。本研究基于中医“治未病”思想， 从本病的发病因素、病理机制与肝脾入手探讨甲状腺结节的防治，以期为运用中医药防治甲状腺结节提供更广阔的思路。

1 未病先防

肝脾在“未病先防”中具有重要作用。对于肝脾在“未病先防”中的重要性，张仲景在《金匮要略》中言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”；李东垣曰：“内伤脾胃，百病由生”；周学海的《读医随笔》则认为：“医者善于调肝，乃善治百病”。由历代医家的论述可知，肝脾两脏在防治疾病中具有重要作用。肝主疏泄，脾主运化，肝脾两脏各有其重要的生理功能，且关系密切。二者生理上的联系表现在血液的生成、贮藏和运行方面的相互联系。肝胆之为用，实与脾胃之功能相关。木能侮土，亦可疏土；脾气升则肝气升。肝脾两脏在人体防病治病中亦共同发挥重要的作用。若肝脾功能失调，常可表现为肝病及脾（木乘土）或脾病及肝（土侮木）。在甲状腺结节的预防中，无论节饮食、调情志、顺天时等，都与肝脾息息相关。

1.1 节饮食《备急千金要方》云：“饮食过多则积聚，渴饮过多则成痰”，可见饮食与疾病的形成密切相关。张仲景重视饮食在疾病防治中的作用。《金匮要略·禽兽虫鱼禁忌并治第二十四》曰：“所食之味，有与病相宜，有与身为害，若得宜则益体，害则成疾，以此致危，例皆难疗”，指出正确的饮食方式对身体健康的重要性。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》也阐明“食伤”是疾病产生的因素之一。饮食伤脾则易生痰湿，日久壅结于颈前则生瘿。因此，预防甲状腺结节首先应做到控制饮食，以免过食伤脾而致病。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》篇中记载：“服食节其冷热苦酸辛甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理”。提示节饮食，一要节制食物寒冷燥热之性，二要节制食物酸苦辛甘之味。饮食上应以清淡的食物为主，少食肥腻之物。《金匮要略·果实菜谷禁忌并治第二十五》篇中也有“春不食肝，夏不食心，秋不食肺，冬不食肾，四季不食脾”的论述，强调了顺应时节进食，四季饮食都应健脾护胃。《儒门事亲·瘿》则有治疗“瘿气先须断厚味”的记载。现代临床研究[2]表明，碘是合成甲状腺激素的重要元素，循环中碘过多或过少都会导致甲状腺结节的发生。我国膳食指南中推荐，成人碘摄入量为120 μg/d，日常饮食中要注意不过多食用含碘量高的食物如海藻、海带。由上可知，节饮食可预防甲状腺结节的发病。

1.2 调情志宋代陈言的《三因极一病证方论·瘿瘤证治》认为，瘿病“乃因喜怒忧思有所郁而成也”，其病情可“随忧愁消长”；明代孙志宏的《简明医彀》也提出，“倘喜怒失节，忧思过度之类，致气滞血凝，而成此疾”。可见，中医认为情志对瘿病的消长影响颇大。情志内伤会导致气机不畅，津液易聚成痰，痰气交结于颈前成病。《素问·上古天真论》曰：“恬惔虚无，真气从之；精神内守，病安从来？”调摄精神在预防疾病中具有重要作用。付红萍[3]发现，甲状腺结节患者的中医体质与抑郁、焦虑等负性情绪存在显著相关性；《基于个体化的广泛性焦虑障碍中医临床实践指南》[4]指出，广泛性焦虑障碍量表评分与甲状腺结节中医体质分布存在正相关关系。因此，预防甲状腺结节，要重视调畅情志，及时缓解焦虑及抑郁情绪。

肝主疏泄，主情志，在调畅情志时需注意疏肝解郁；对于广泛性焦虑障碍的患者，中医认为应尽可能减少药物的使用，多采用芳香疗法、导引和按摩、拔罐、刮痧、砭石等以缓解其焦虑情绪。在自我调摄时，应保持心神宁静，做到“内无眷慕之累，外无伸宦之形”（《素问·移精变气论篇》），心胸豁达，拥有乐观的心态；同时应培养正确的价值观和人生观，树立坚定的信念。坚强的信念和意志，对机体的生理状态有一定影响，可提高机体的抵抗力[5]。在受到外界打击和挫折时，可尝试采用“转移情志法”，通过转移注意力、思想焦点或转移环境，以使患者从不良情绪中解脱出来。情志既可以致病，也可以治病。“情志相胜法”[6]是中医特色疗法之一，其以四时五脏阴阳为基础，将五行与五脏、情志相配属，根据五脏之间的制约关系，提出“怒伤肝，悲胜怒”“喜伤心，恐胜喜”“思伤脾，怒胜思”“忧伤肺，喜胜忧”“恐伤肾，思胜恐”等观点，临证时可根据具体情况灵活应用。情志调摄法、开导劝说法等亦为中医情志疗法。另外，徐蕊等[7]的研究证实，音乐可促进内分泌系统分泌与情绪、应激、压力、奖赏等相关的激素，以调节人的心身健康。中医音乐治疗是以阴阳五行学说为理论依据，以五音应五脏、五脏对五志作为辨证施乐的基础，辨证施乐以影响人体气机运行，从而使阴阳平和、气血通畅、情绪平稳。

1.3 顺天时中医体质学说认为，体质是疾病发生的“土壤”，体质与疾病密切相关。黄守清等[8]发现，阴虚质、阳虚质、气郁质、气虚质的人群出现甲状腺结节的风险较高。故甲状腺结节的预防，应注意调理体质，保持气血阴阳平衡。人与自然为一体，体质的调理需顺应自然规律。

顺天时体现在日常饮食中，应做到食用应时之物，如在春夏季节食用凉润之瓜品，使阳附于阴不致升发太过；在秋冬季节食用温热之肉品，保护阳气，以使阴气安宁不致损耗，做到“春食凉，夏食寒，秋食温，冬食热”。顺天时体现在日常起居中，是指春夏养生宜调整作息以适应阳气动散之势。即春季应“夜卧早起”，协助神气向外发散以应春生之势；夏季阳气较春季更加旺盛，应多运动，适当加大运动量与延长运动时间以应夏长之势。夏日加大活动，使气随汗出，效法离火阳热外泄之法。秋冬养生则需顺应阴气静藏之势。秋季要“早卧早起”，适当缩短觉醒与活动时间，助神气向内收敛以应秋收之势；冬季阴气更加隆盛，应“早卧晚起，必待日光”，增加睡眠时间以应冬藏之势。五脏与阴阳四时相应的规律为：肝主春，心主夏，脾主长夏，肺主秋，肾主冬；肝、心属阳，脾、肺、肾属阴。故“顺天时”可养五脏。

2 既病防变

甲状腺结节属于中医“瘿病”范畴，其发病受情志、饮食、体质等因素的影响，与肝、脾密切相关。甲状腺结节发病具有木郁横逆中土之特点。木气横逆中土，中土功用失司，己土不升则乙木郁遏，下陷则生寒、生湿；戊土不降则甲木逆上，直升则生热、生风。如此，木气郁结横逆，戊己升降失调，阴浊之物盘踞[9]，最终导致痰、气、瘀三者相合壅结颈前成患，甲状腺结节由此而产生。

2.1 从肝调治足厥阴肝经“上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅”（《灵枢·经脉》）。甲状腺正位于肝经循行之处。肝主疏泄，调畅一身之气机，忧思郁怒伤肝，肝气不畅，气机郁滞则日久生痰或气郁化火，炼液为痰，痰停成瘀，痰、气、瘀壅结于颈前则成瘿病。丁婉丽等[10]在分析女性甲状腺结节危险因素时，发现结节的发生与“肝主疏泄”功能失常密切相关，可见从肝论治可及早截断该病的病势。

张仲景治疗杂病尤其重视调肝，针对肝之实证，深谙“木郁达之”之意，如用旋覆花汤疏肝理气活血，枳实芍药散疏肝活血止痛，茵陈蒿汤清热利湿、逐瘀退黄以畅达肝胆气机。仲景方中，其调治肝脏方中常用疏肝理气之品，如柴胡类方之柴胡，四逆散之枳实等。临床研究已证实，香附、木香、青皮、枳壳等疏肝理气药可缩小甲状腺结节的体积、降低结节恶变的高危因素评分。如李莉等[11]收集甲状腺结节的内治方剂137 首，发现其中使用频次最高的前10 味药中，疏肝理气药占比较大，柴胡、郁金、香附则居前三；卜献春以柴胡疏肝散为主方治疗，可明显改善甲状腺结节患者不适症状[12]。中医认为，五味入五脏，而酸为肝之本味。针对肝之虚证，仲景主张“肝之病，补用酸”。酸味药如酸枣仁、白芍等可滋阴柔肝，收敛偏亢之肝气，王旭常用炒白芍、酸枣仁养血柔肝以治疗甲状腺结节患者[13]。另外，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》提出：“适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引吐纳针灸膏摩，勿令九窍闭塞”。即在疾病早期或者恶化发展之前，可用针灸导引按摩截断疾病的演变路径。期门为肝之募穴，募穴多治血病，在结节初期可辨证针刺期门以疏肝活血；陈彦蓉[14]采用循足厥阴肝经太冲、膝关等穴的针刺疗法治疗甲状腺结节患者，可明显改善甲状腺结节患者的伴随症状，为从肝论治针刺法治疗甲状腺结节提供了一定的依据。2.2 从脾调治《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”脾土损伤，水谷精微不能正常生成、敷布，留滞体内即成痰浊。足太阴脾经循行路践为“上膈，挟咽，连舌本，散舌下”（《灵枢·经脉》）。痰浊随脾经之经脉之气升降，结于颈部则发为瘿。明代陈实功的《外科正宗·痈疽门》云：“瘿瘤之属，治法不必发表攻里，只当养气血，调经脉，健脾和中，行痰开郁治之，法为最善。”因此，从脾调治对于阻止瘿病的发生发展十分重要。《伤寒论》第184条：“阳明居中主土，万物所归，无所复传”。张仲景注重顾护脾胃和扶助正气，在遣方用药中也明显体现了这一思想。余光椿[15]整理《伤寒杂病论》中的方剂，筛选出养生防病方剂37 首，其中26 首方剂有调补脾胃之功；健脾中药如大枣、甘草、人参、生姜等在《伤寒论》方中多处可见；有71 首方包含了炙甘草，40首方采用了大枣；大枣、生姜共用的方剂有37 首，大枣、生姜、甘草共用的方剂则有31首。

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》提出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝气郁滞导致甲状腺结节形成时，应先“实脾”，即先安未受邪之地，避免疾病的传变[16]。甘为脾之本味，临床上可采用甘味药以补益脾脏。孙鑫等[17]在应用传统的消瘿散结法的基础上，特别注意益气健脾，常重用太子参、黄芪促进甲状腺功能的恢复。 甲状腺结节的中医证候分布中，脾虚痰盛型居多，临床常用茯苓、砂仁、陈皮、半夏、四君子汤、参苓白术散、二陈汤等方药以健脾化痰。李军创立的治疗甲状腺结节的专方中，重用陈皮，取其调气健脾化痰之功[18]；吕蕾等[19]以二陈汤加减治疗甲状腺结节，能有效缓解患者症状及缩小甲状腺结节；陈俊有[20]的研究显示，运用健脾化痰方治疗甲状腺结节效果显著。

3 瘥后防复

《伤寒论》设“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”篇，专门讨论“病愈防复”的问题。张仲景认为，疾病初愈，邪气未退，正气尚虚，需继续巩固调理才能保持气血阴阳平衡，以促进机体功能恢复；反之，则易使疾病复发。故疾病刚消退时，应注意静息调养，不得强行劳作，否则体内正气虚弱又遭损伤，疾病反复。同时，《伤寒论》第386 条提出：“大病瘥后。劳复者。枳实栀子汤主之”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中也提及：“五脏病各有所得者愈；五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。”指出了应根据五脏生理特性的不同，近其所“喜”，远其所“恶”，使疾病痊愈。

《伤寒论·辨阴阳易瘥后劳复病脉证并治》曰：“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚虚，不能消谷，故令微烦，损谷则愈”。仲景认为，在疾病初愈之时，脾胃的功能尚未完全恢复，要注意脾胃的调养，不可轻易大补大养。据周慧敏等[21]的统计，《伤寒杂病论》中使用的食疗药物有26 种，如大枣、甘草、生姜、蜂蜜等，食疗方剂也多达百首，如猪肤汤、甘草汤、苦酒汤、甘麦大枣汤等，均可辨证用于病后康复；张仲景常用的药食两用之品如大枣、生姜、粳米、饴糖等可补益脾胃，益气养血。张仲景喜用粥糜温养中焦，如《伤寒论》中十枣汤后的“得快下利后，糜粥自养”，桂枝汤后的“啜热稀粥一升余”，大建中汤证中的“如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜”等。清代吴谦编修的《医宗金鉴》记载：“新愈之后，脏腑气血皆不足，营卫未通，肠胃未和，惟宜白粥静养”。这充分说明，患者病愈后可多食粥糜以补助正气，祛邪外出。

仲景亦主张食物有“宜忌”，需合理选择食物，如《金匮要略·禽兽鱼虫禁忌并治第二十四》及《金匮要略·果实菜谷禁忌并治第二十五》两篇中专论饮食宜忌的相关内容及范例达160条。甲状腺结节患者好转后需合理饮食，多吃如芥菜、猕猴桃等有散结消肿作用的食物，少吃如核桃等“令人动痰饮”的食物，以防止结节增大或新生。

4 结语

甲状腺结节是常见的内分泌疾病之一，可归属于中医学的“瘿病”范畴。中医认为，情志不舒、饮食失调、体质偏颇均可影响肝、脾，导致木郁与土湿。肝失疏泄，脾失健运，气机郁滞，内生痰湿，进而痰气交阻，血脉瘀结，痰、气、血三者壅结于颈前而成瘿。张仲景继承并发展《黄帝内经》的“治未病”思想。结合张仲景“治未病”思想，针对甲状腺结节的中医发病因素、病理机制、相关病位的发病特点，甲状腺结节的防治当从以下三方面进行：一是未病先防，通过节饮食、调情志、顺天时以阻止疾病发生；二是既病防变，从肝调治、从脾调治以截断病势，防止其传变与恶化；三是瘥后防复，做到静息调养、合理饮食等以阻断疾病复发。 通过探讨张仲景“治未病”思想，可以加深对防治疾病的认识，而土木同调的思路可为甲状腺结节的防治提供新思路，对运用中医药防治甲状腺结节具有指导意义。