头颈CT 血管造影对脑梗死患者颈动脉粥样硬化狭窄程度评估价值分析

王 婷，侯 青（通信作者），顾雪村

（北京市普仁医院放射科 北京 100062）

（北京市普仁医院神经内科 北京 100062）

颈动脉粥样硬化狭窄是脑梗死发病的独立高危因素，而颈动脉斑块的形成可降低颅内动脉血流灌注，进一步加重颈动脉狭窄程度，从而诱发脑梗死。因此，早期明确脑梗死患者颈动脉粥样硬化狭窄程度及其斑块性质尤为重要。数字减影血管造影（DSA）是临床诊断颈动脉狭窄的金标准，但其具有创伤性，不具有普遍推广性[1-2]。CT 血管造影（CTA）作为一种微创的血管成像检查技术，可通过重建靶血管三维图像从多平面、多角度、多轴位定量分析病变血管狭窄程度及斑块性质，且具有时间、空间分辨率高等优势，在头颈部脑血管成像方面的应用越来越广泛[3-5]。但目前，临床关于头颈CTA 对颈动脉粥样硬化狭窄程度、斑块性质的评估是否可达到与DSA 类似的诊断效能尚存在争论。因此，本研究选取2021年4月—2022年12月北京市普仁医院收治的脑梗死患者98 例，探讨头颈CTA 对脑梗死患者颈动脉粥样硬化狭窄程度、斑块性质的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年4月—2022年12月北京市普仁医院收治的脑梗死患者98 例，其中男74 例，女24 例；年龄34 ～90 岁，平均（64.45±8.55）岁；收缩压（141.78±16.93） mmHg，舒张压（83.00±9.90） mmHg；梗死部位：基底节59 例，额叶29 例，颞叶10 例。患者对研究内容均知情并签署知情同意书。

纳入标准：①均符合脑梗死临床诊断标准；②首次发病，均行头颈CTA、DSA 检查。排除标准：①既往合并脑部神经功能障碍性疾病；②合并头颈部等恶性肿瘤者；③既往颈动脉支架植入术或剥离手术史者；④头颈CTA、DSA 检查禁忌证或对比剂过敏者；⑤临床资料、影像学资料缺失者；⑥合并严重精神系统疾病者。

1.2 方法

1.2.1 CTA 检查 采用西门子公司提供的Somatom Definition AS 64 排CT 机进行检查，设置参数：准直器宽度0.6 mm×64 层，机架转速0.35 s/r，自动毫安秒，管电压100 ～120 kV，管电流130 mAs，矩阵512×512，层厚0.6 mm，扫描野160 mm。患者保持平卧位，固定头部并将颈部充分暴露，常规平扫自主动脉弓至颅顶，采用NEMOTO 双筒DUAL SHOT ALPHA CT 高压注射器经肘静脉注入非离子型对比剂碘海醇注射液100 mL，注射速率为4.55 mL/s，应用0.9%氯化钠注射液40 mL 进行冲管，扫描并观察双侧颈总动脉、颈内动脉颅外段等，原始图像利用EBW 工作站采用曲面重建（curve planar reformation，CPR）、容积重现（volume representation，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）进行图像处理。

1.2.2 DSA 检查 采用日本东芝INFINIX/VC-1 成像系统进行检查，患者取仰卧位，暴露双侧腹股沟区，2%利多卡因3 mL 于股动脉搏动点处浸润麻醉，采用Seldinger 技术穿刺股动脉，放置5F 导管鞘，在导丝引导下送入导管，分别行颈总动脉、颈内动脉、椎动脉、主动脉弓等造影（造影剂为300 mgI/mL 碘海醇），采集造影图像传输至工作站，操作结束后拔出导管鞘，局部加压包扎。

1.2.3 图像分析 CTA、DSA 图像均由2 名影像科医师采用双盲法独立阅片，若意见不统一，由第3 名医师共同评定，以多数原则为判定标准。①颈动脉狭窄程度：参照北美症状性颈动脉内膜切除术协作组（NASCET）[6]制定标准进行评价，狭窄率=[（a-b）/a]×100%，其中a为狭窄远端直径，b为最小残余直径。无狭窄：0%，0%＜轻度狭窄＜50%，中度狭窄：50%～＜70%，重度狭窄：70%～＜100%，闭塞：100%。②动脉斑块性质：在轴位图像上检测斑块CT 值，其中软斑块（低密度均质斑块）CT 值＜50 HU，混合斑块（软斑块、钙化斑块及密度不均斑块混杂）CT 值50 ～120 HU，钙化斑块（高密度均质斑块）CT 值＞120 HU。

1.3 观察指标

以DSA 检查结果为金标准，分析CTA 诊断脑梗死患者颈动脉粥样硬化狭窄情况；统计颈动脉粥样硬化不同狭窄程度及斑块性质准确率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。采用Kappa一致性检验，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 则表示一致性较差。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTA 诊断脑梗死患者颈动脉粥样硬化狭窄情况

以DSA 检查结果为金标准，纳入的98 例脑梗死患者共392 处动脉，其中255 处狭窄，137 处正常；CTA诊断颈动脉粥样硬化狭窄的灵敏度为94.12%（240/255），特异度为91.24%（125/137），准确率为93.11%（365/392），Kappa值=0.849，与金标准高度一致。见表1。

表1 CTA 诊断脑梗死患者颈动脉粥样硬化情况 单位：处

2.2 CTA 诊断脑梗死患者颈动脉粥样硬化不同狭窄程度情况

DSA 检查结果显示，83 例患者（双侧颈总动脉、颈内动脉颅外段）共有255 条动脉发生不同程度的狭窄；CTA 对颈动脉狭窄程度的诊断总准确率为94.12%（240/255），其中轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄及闭塞诊断准确率分别为90.20%（46/51）、92.62%（113/122）、97.87%（46/47）和100.00%（35/35），见表2。

表2 CTA 诊断颈动脉狭窄程度 单位：处

2.3 CTA 诊断颈动脉粥样硬化斑块性质情况

DSA 检查结果显示共220 处斑块，其中软斑块63 处，混合斑块115 处，钙化斑块42 处，CTA 对颈动脉粥样硬化斑块性质的诊断总准确率为91.82%（202/220），其中软斑块、混合斑块及钙化斑块诊断准确率分别为88.89%（56/63）、93.91%（108/115）、90.48%（38/42），见表3。

表3 CTA 诊断颈动脉粥样硬化斑块性质情况 单位：处

3 讨论

脑梗死是一种因脑血流供应障碍引起局部脑组织缺血、缺氧而导致的缺血性脑血管病，颈动脉粥样硬化狭窄是其主要危险因素之一，常表现为狭窄处动脉血管增厚、血管弹性下降及管腔缩小。有研究证实[7]，缺血性脑血管病的发生风险与颈动脉斑块易损性密切相关，易损斑块或不稳定斑块具有较高破裂倾向和潜在血栓形成或栓塞风险。DSA 是目前评估颈动脉狭窄和闭塞的金标准，可准确判断狭窄程度、范围及局部血管循环状况，但操作为有创性，且操作技术难度高、费用高，故在临床不能更好地开展[8-9]。

近年来，随着CT 技术的发展，CTA 在多种脑血管疾病的临床诊断中应用越来越广泛。与DSA 相比，CTA可避免选择插管，故安全性更高，且检查受血管条件限制较小，通过利用CPR、VR、MIP 等后处理技术多角度显示狭窄动脉的形态结构、走行特点及斑块性质，尤其是VR 技术可进行全容积三维成像，立体性强，能清晰显示被遮盖段血管图像，有利于提高诊断准确率[10-12]。本研究结果显示，CTA 诊断颈动脉粥样硬化狭窄的灵敏度为94.12%（240/255），特异度为91.24%（125/137），准确率为93.11%（365/392），CTA 对颈动脉狭窄程度的诊断总准确率为94.12%（240/255），其中轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄及闭塞诊断准确率分别为90.20%、92.62%、97.87%和100.00%，与以往研究结果一致[13-14]，说明头颈CTA 在判断脑梗死患者颈动脉粥样硬化狭窄程度方面与DSA 检查结果一致性较高，能为临床诊疗提供参考依据。

此外，本研究结果显示，以DSA 检查结果为金标准，CTA 对颈动脉粥样硬化斑块性质的诊断总准确率为91.82%，其中软斑块、混合斑块及钙化斑块诊断准确率分别为88.89%、93.91%、90.48%。说明CTA 可利用CT值测量颈动脉斑块厚度及范围，从而准确评估斑块性质，一定程度上降低漏诊率和误诊率。但临床实践中，不难发现CTA 图像扫描延时，颈内静脉回流中往往导致造影剂浓度增加，尤其是血管管壁广泛钙化，造成血管管腔被遮盖，从而引起颈内动脉边缘发生锯齿状伪影出现假阳性[15-16]。因此，当CTA 无法明确颈动脉狭窄程度时，可综合分析其临床表现，必要时借助DSA 检查，以提高临床诊断准确率。

综上所述，CTA 检查为无创、安全、有效的检查手段，可准确判断脑梗死患者颈动脉粥样硬化狭窄程度，还能有效评估颈动脉斑块性质，对脑梗死患者的早期诊断、指导治疗及评估预后具有重要指导价值。