脑白质高信号在系统性红斑狼疮中的诊断应用

徐蒙莱，陈宏伟（通信作者）

（无锡市人民医院影像科 江苏 无锡 214000）

系统性红斑狼疮（SLE）是一种以多种自身抗体累及多系统的自身免疫性疾病，在我国患病率为70/10 万人，且患病人数呈逐年增多趋势，5年内死亡率是总体的2 ～5 倍，SLE 患者中高达75%的神经系统受损，其受累与死亡率相关[1]。中枢神经系统参与SLE 的主要病理生理是继发于自身抗体介导的组织效应、小血管变性和血管病变的炎症，是SLE 致残、致死的重要因素[2]。因此，SLE 早期诊断对改善SLE 预后至关重要。

SLE 头颅磁共振成像（MRI）主要表现为脑小血管病变（cerebral small vessel disease，CSVD），由于小血管在体内不易被直接可视化，其引起的实质性损伤已被用作小血管损伤的标志物[3]，主要表现包括近期皮层下小梗死、脑白质高信号（WMHs）、腔隙、血管周围间隙、脑微出血、脑萎缩。其中WMHs存在于70%的SLE患者中，是最常见的表现[4]。

本文旨在分析SLE 患者的WMHs 病变情况，定量分析WMHs 分布特点，评估其与临床因素的相关性，为今后SLE 的患者的诊治提供有意义的影像学特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年7月—2023年1月于无锡市人民医院初诊初治的55 周岁以下右利手的SLE 患者69 例，其中男性4 例，女性65 例；年龄17 ～54 岁，均龄（34.49±9.82） 岁，年龄≥50 岁者5 例（7.25%），＜ 50 岁者64 例（92.75%）。排除标准：①脑内器质性病变或头部外伤史；②在发病前有明显神经病及精神病病史；③有酗酒史或药物滥用史，吸烟；④有高血压、糖尿病、心血管事件、癫痫、阿尔茨海默病等病；⑤合并中枢神经系统感染；⑥无法观察分析的图像。

1.2 方法

采用西门子PRISMA 3.0T MR 行常规头颅平扫，方案包括矢状位T2WI、轴向T1WI、轴位T2WI、轴位流体衰减反转恢复（FLAIR）序列以及弥散加权成像（DWI），层厚5 mm，层间距1.5 mm，FOV 230 mm。

1.3 观察指标

WMHs 定义为T2和FLAIR 序列上白质中信号强度增加的区域，体积小没有空洞，与任何类型（如肿块水肿）的病理改变都无关[5-6]。DWI 用于区分近期脑梗死。WMHs 评分采用Fazekas 量表，评估脑室旁WMHs 和深部WMHs 的总和，评分为0 ～6 分，并计算相应功能区的面积（cm2），分为单侧额、顶、颞、基底节区、侧脑室周围脑白质。

SLE 疾病活动指数（SLEDAI）用于评估疾病活动性，评分包括：癫痫发作（8 分）、精神症状（8 分）、器质性脑病（8 分）、视觉受损（8 分）、颅神经异常（8 分）、狼疮性头痛（8 分）、脑血管意外（8 分）、脉管炎（8 分）、关节炎（4 分）、肌炎（4 分）、管型尿（4 分）、血尿（4 分）、蛋白尿（4 分）、脓尿（4 分）、脱发（2 分）、新出现皮疹（2 分）、黏膜溃疡（2 分）、胸膜炎（2 分）、发热（1 分）、血小板降低（1 分）、白细胞减少（1 分）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M（Q25，Q75）]表示，采用偏态分布的Mann-Whitney U 检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义；比较WMHs 各参数与SLEDAI 的相关性，相关系数用r表示。

2 结果

2.1 WMHs 分布及差异性分析

WMHs 在SLE 中出现频率约64%，额叶病灶出现频率最高。右侧及左侧基底节区的WMHs 病灶面积在SLE活动指数分布中差异有统计学意义（P＜0.05），其余参数差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 WMHs 分布及差异性分析

2.2 WMHs 分布相关性分析

Pearson 相关性分析显示右侧及左侧基底节区的WMHs 病灶面积与SLE 活动指数呈正相关（r=0.277），其余参数均无明显相关性。见表2。

表2 WMHs 分布相关性分析

3 讨论

神经精神狼疮包含中枢神经精神系统症状12 条及周围神经系统症状7 条，然而，因为中枢神经系统既无特异性生物标记物也无典型的影像学特征，NPSLE 很难诊断。近年来研究示即使无典型神经精神症状（NP）表现的SLE 患者，头颅MRI 也可出现异常，主要表现为小血管病变，其中WMHs 最常见，在本文中，WMHs 在SLE 中出现频率约为64%（见表1）。这与之前研究一致，研究报告了非NPSLE 和NPSLE 组与健康对照组相比，WMHs 发生频率或数量明显增加，提示尚未表现明确神经精神症状的SLE 患者可能已存在神经系统病理改变[7-9]。同时，Kozora 等[10]首次DTI 纵向研究，证明了在认知测试没有变化的情况下，非NPSLE 患者的脑微结构变化。可见，脑白质微结构改变在SLE 患者出现认知障碍及WMHs 以前已发生了变化，SLE 中枢神经损害远较目前认知发生率高，头颅MRI 可能是敏感的早期检测手段。

在本次与临床相关性研究中，WMHs 分级差异不存在统计学意义，而基底节区WMHs 面积尤其左侧基底节，与SLE 疾病活动性密切相关（见图1）。

图1 SLE 患者WMHs 的MR 表现

与部分研究相似，与正常组对比，WMHs 组SLE 疾病活动指数更高，病程更长[11]，但多数研究WMHs 体积数与SLE 活动性无差异性。在尸检中SLE 炎症以血管炎、小梗死和小血管周围的小胶质细胞的形式为特征[12-15]，Chi 等[16]、Yoshio 等[17]报道通过DCE 检测无NP 事件的SLE 患者已存在血脑屏障通透性增加，尤其在调节认知的海马区，这可能是由于脑脊液中白蛋白、免疫球蛋白和神经毒性自身抗体水平升高，影响通透性。本文认为SLE 基底节区WMHs 病灶比邻脑室脑脊液，同样可以由于抗体水平的升高反映神经系统改变，可作为影像学标志物。

但是本研究样本量相对较小，来自单个中心，且WMHs 评分相对主观，WMHs 无统一客观的诊断标准，对结果有一定影响。

综上所述，本文表明，SLE 的WMHs 病变可能代表活动性炎症，尤其基底节区的WMHs 病灶，因为它们与全身SLE 的高活动性显著相关。