赵海滨教授基于经方从少阴“本经自病”论治双心疾病后期经验撷菁

刘芸霖 赵海滨 王 超 侯季秋 李睿一 燕莎莎

1.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100078；2.北京中医药大学东方医院心内科，北京 100078

双心疾病是指具有类似与不良情绪、心境相关的心血管躯体症状，伴或不伴器质性心血管疾病[1]。研究资料显示，综合医院的心血管门诊约1/3 的患者存在心血管疾病的同时合并有心理问题[2]；同理，心理问题如长时间得不到疏导会诱发或加重心血管疾病。西医治疗双心疾病主要采用心血管药物联合抗焦虑、抗抑郁药物，然而抗抑郁西药常与心血管药物发生相互作用，并且在降低心血管疾病风险方面的作用存在争议，自愿接受抗抑郁治疗的患者比例更是严重不足[3]。相比较而言，中医治疗双心疾病的经方种类繁多，效果显著[4]。

赵海滨教授系北京中医药大学东方医院心血管内科主任医师，博士及博士后导师，是首都中青年名中医，中医“双心学说”创立者，他精心于中医药防治心血管疾病及双心疾病二十余载，积累了丰富的临床经验，对双心医学见解独到。赵海滨教授认为双心疾病普遍存在瘀为基、热为渐、虚为枢、滞为扰的病机和动态演变过程[5]，一般早期症状较轻，而一旦出现较明显抑郁情绪，则多集中表现在病程较长的后期阶段，对身心危害较大，预后较差。因此，及时归纳双心疾病尤其是后期的病因病机并尽早医疗和心理干预，避免病情加重是目前比较急迫的课题。笔者有幸师从赵海滨教授，受益良多，现结合医案将其诊治双心疾病经验阐述如下。

1 双心疾病后期的病因病机

双心医学理念由著名教授胡大一率先提出，从20 世纪末开始在我国医学界发轫。经过多年发展，双心医学受到越来越多医师和患者的重视。然各家经验互参，关于双心疾病治法指导的学术研究多从疏肝解郁、健脾化湿、调和营卫、活血化痰、益气养阴、补肾宁心论述，尚未总结出疾病的共性病因病机、治法规律和动态演变过程。

少阴经为心肾二脏所主，心肾阴阳相济，双心疾病后期往往心肾同病，阳气俱虚。故少阴“本经自病”特指病变发展至心、肾二脏后期危重阶段[6]。赵海滨教授认为双心疾病发病过程符合由表及里、由浅入深的规律[6]，双心疾病的病机普遍存在瘀热虚滞的演变过程，治疗上应辨病分期，实证以清利为主，虚证以补养为主[5]。

1.1 心肾阳损、心神失养

少阴本热标寒，少阴之为病，从标化寒或从本化热、从阴化寒者多，从阳化热者少[7]。赵海滨教授临床发现，双心疾病发展至后期往往以老年人居多，这是因为随着年龄的增长，尤其是心脏病的病程延长，肾阳先衰，殃及心阳，心神失养，从而出现抑郁等神志症状。

现代医学通过科学手段已印证了肾阳虚是抑郁症发病的重要病机[8]。肾阳是生命活动的原动力，能激发机体生长发育，促进新陈代谢，影响机体衰老进程。线粒体作为细胞赖以生存的能量核心，为各种细胞活动提供能量支持[9]，其能量代谢的水平和状态直接影响着细胞生理活动和人体机能活动[10]。这个功能与肾阳调节机体脏腑功能和增强机体活动的作用类似，因此可认为线粒体能量代谢障碍与肾阳虚证的临床常见证候存在相关性。此外，有研究表明，因线粒体损伤导致的能量代谢障碍可能是抑郁症关键的发病机制[11]，由此推断肾阳虚衰与抑郁症发病存在相关性[8]。

1.2 阳微阴弦、心气郁滞

心主神志调控全身精神活动，心主血脉维系全身气血运行。赵海滨教授认为双心疾病是人体脏腑气血功能失常在“心主血脉”和“心主神明”两方面的反映。一方面，心脏无火，痰瘀等病理产物滋生，上遏心阳，胸阳不展而发为血脉病；另一方面，心神以清明为要，心肾阳衰，脏腑无火，易生寒凝、痰饮、瘀血等阴邪，邪阻心脉导致心气郁滞；或邪阻脉络日久生内热，邪热交结，阻碍气的运行，变生情志病。此为阳微阴弦形成根本，真阳虚弱，“责其极虚故也”。

综上，赵海滨教授结合临床实践及前人经验认为“虚滞”是双心病发展至后期的核心病机：瘀热搏结日久，由实转虚，心肾阳气暗耗，心神失养，气机无力运动而气滞；或阳微阴弦，留痰生瘀，气机不畅以致气滞，焦虑抑郁等情志症状由生。由此，归纳概括出双心疾病后期“心肾阳衰，心神失养”“阳微阴弦、心气郁滞”的核心病机。

2 双心疾病后期的治法治则

2.1 以证统病，温补心肾

张仲景《伤寒杂病论》开辨证论治，病证结合之先河并创立了“病下系证，证下列方，方随证出，随证治之”的诊疗思想。赵海滨教授取精用宏，应用“病证结合论治模式”诊治双心疾病，以双心疾病基本病机演变过程为纲，以每一时期不同证型为目，同时兼顾疾病的特殊性，确定整体治则和专方专药，辨病辨证结合，将双心疾病的病理变化过程清晰化，增强临床诊疗能力。双心疾病后期可见胸痹、抑郁等诸多疾病，治疗应归纳疾病证候共性，紧扣阶段性核心病机，以证为出发点，方用四逆汤温补心肾阳气为主，肾阳得扶能“主动”缓解低下、压抑、淡漠等低动力状态；还能蒸腾肾水上济心火，心火不亢则焦躁、失眠得消；肾阳化生肾精充养脑髓，神明得养；肾阳可助肝气疏泄，温阳旨在恢复人体气机正常运动，使阴阳之气升降有序，抑郁症状方除[8]。

对于辨证，赵海滨教授认为可以简而化之，将证型的分类回归到最基础的六经八纲辨证和脏腑辨证，既简化证型和辨证过程，又不失中医学对疾病认识的总体把握。六经来自八纲，六经既辨，则表里分而阴阳判[12]。双心疾病老年患者素体虚弱，身体机能低下，外感常作少阴病形，出现但欲寐、肢冷、脉沉等证。少阴病位在表本不致死，但病情属阴、属寒、属虚，维持在表时间短暂，二三日后即可传里或半表半里，且少阴病传太阴者多，若少阴太阴合病，则吐、利、厥逆等重症随之而至，病情危重，应把握时机解外，使之不传太阴，既传太阴当用四逆汤加减急温其里[12-13]。

2.2 活血行气、养心安神

赵海滨教授将血脉之疾和神明之病视为一体，主张双心同治，自拟双心方。双心为病，皆因“瘀热”损于血脉之心，“虚滞”损于神明之心。双心方活血清心以清“瘀热”，治疗血脉之心，抑制S100A9/NLRP3 炎症小体活化诱发的炎症反应；养心调神行气以调“虚滞”，治疗神明之心，改善线粒体能量代谢障碍导致的低动力状态，达到双心同治之效。

双心学说理论可由现代研究心肌梗死后炎症反应引起线粒体能量代谢障碍佐证，研究认为心肌梗死后全身性炎症反应激活及其介导的线粒体能量代谢障碍导致的机体低动力状态与心肌梗死后抑郁关系密切[14]。S100A9/NLRP3 炎症小体活化诱发瀑布式炎症反应，导致心功能恶化，对应“瘀热”损伤血脉之心，心无力泵血，心功能恶化[15-16]；炎症反应引起线粒体能量代谢障碍，机体处于低动力状态，对应“虚滞”损伤神明之心，心神失养发为郁病。

3 双心疾病后期的用药经验

3.1 巧用经方

赵海滨教授传承张仲景之学，善用经方，他认为双心疾病后期核心病机皆因心肾阳虚而起，阳微阴弦则心气郁滞；阳虚失温则心神不养，情志病由生，当温补心肾。四逆汤主治三阴寒证，凡疾病发展到三阴阶段，心脾肾阳虚，阴寒内盛严重都可应用。四逆汤既能治疗少阴病寒气郁闭证之恶寒厥逆、脉微、但欲寐；也能治疗与少阴经相关寒郁性情志病[17]。振奋少阴元阳是调畅全身气机的关键，也是治疗寒郁性情志病的基本原则[18]。姜附辛热药物，既能屡起沉疴、起死回生，启动人体少阴真阳之气流于相应脏腑经络，缓解积冷之气上攻于心，经脉挛缩导致的心痛；又能治疗心肾之阳衰惫所致的精神萎靡不振或气机不调、阳气不升导致的低落抑郁；对少阴阴寒内盛、阳气浮越、上扰心神的烦躁不得眠也适用。此外，赵海滨教授善将补气、温阳药整合应用，配伍人参、黄芪等固本培元，使气血调和，邪不为害[19]。

3.2 专病专方

赵海滨教授结合现代生物学内涵和传统中医病机，自拟双心方专病专用。双心方由丹参、百合、酸枣仁等药组成，四药精炼，共奏活血清心、养心安神之功。《吴普本草》言丹参“治心腹痛”，《滇南本草》言丹参“补心定志，安神宁心”，方用丹参为君活血化瘀、宁心安神。赵海滨教授认为针对双心疾病后期阳气亏虚的老年患者，可酌情减寒凉之丹参，改红花、桃仁活血化瘀。《别录》言酸枣仁“主烦心不得眠”，方用酸枣仁为臣养血调神。《日华子本草》言百合“安心，定胆，益志，养五脏”，方用百合为佐助丹参清心热，又助酸枣仁养阴血。此外，赵海滨教授还强调，在临证时应根据患者的伴随症状辨证加减。针对阳虚不化所内生的水湿痰饮，赵海滨教授常加白术、茯苓、苍术健脾利水；佩兰、藿香芳香化湿、清祛湿热；痰瘀阻滞、气机不畅，加陈皮、砂仁、厚朴、苏梗畅调气机；气郁重而瘀血难消，加土鳖虫、水蛭破血逐瘀；夜寐不宁，焦虑烦躁加生龙骨、生牡蛎重镇安神。

4 验案举例

患者，男，80 岁，2022 年6 月27 日就诊于北京中医药大学东方医院。主诉：心悸伴抑郁三年余，数年前因家人病故，悲痛欲绝，出现心中悸动不安。刻下证：心悸，忧思抑郁，欲寐懒言，肢冷便溏，小便不利，舌暗红，苔白滑，脉沉涩。广泛性焦虑量表-7（generalized anxiety disorder-7，GAD-7）为6 分，抑郁症筛查量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）为11 分。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病，经皮冠状动脉术后20年。西医诊断：焦虑抑郁（轻度），神经衰弱，冠心病，经皮冠脉介入术后。中医诊断：心悸（肾阳虚衰，瘀阻心脉）予四逆汤合双心方加减。方药：制附子10 g、干姜15 g、甘草6 g、丹参30 g、百合30 g、酸枣仁45 g、茯苓15 g、远志10 g、菖蒲20 g、三七粉6 g、黄芪30 g。14 剂，1 剂/d，水煎分早晚服用。

二诊：2022 年7 月11 日。服6 剂后怕冷、心悸好转，尽剂，心悸止，周身怕冷缓解，大便溏，左踝轻度肿胀，动则气短，舌脉同前。GAD-7 为5 分，PHQ-9 为9分。原方加山萸肉30 g、槟榔20 g、仙鹤草45 g、贯叶金丝桃30 g、刺五加30 g。继服14 剂，诸症解，2 个月后随访无复发。

按：患者年老，元阳衰惫，因情志刺激伤心，少阴阳光不振，阴寒用事而发病，脉证所见为少阴寒化证，法当直切病机，散阴霾，复命门之火，则诸症得阳气复生而愈，以四逆辈加减论治，同时注重心理疏导确保效果。寒淫于内，治以辛热而散寒郁，附子为君，得厥阴风木和少阴君火之气而大辛大热，为补益先天命门真火第一要剂，肾阳生鼓动肾阴升而心阳自降，全身阴阳水火和谐，气机调畅[20-21]。干姜为臣，辛温散寒，元阳得复则气机升降有序，郁证解。炙甘草为佐使，甘温运脾则全身脏腑经脉虚寒自除。合双心方丹参为君，加三七粉活血行气治血脉之心，酸枣仁为臣、百合为佐，养心安神治神明之心。针对阳虚日久水气不化而成水肿，合茯苓健脾利水；患者为轻度焦虑抑郁状态，加菖蒲、远志安神定志；加黄芪固本培元，益气温阳。二诊病情好转，但左踝轻度肿胀，仍便溏，守方加山萸肉补益肝肾，收敛固涩，槟榔行气利水；动则气短，加仙鹤草补虚益心气；结合相关量表评分，诊断为轻度焦虑抑郁状态，加刺五加、贯叶金丝桃解郁调神，诸药合用，治而取效。

5 小结

赵海滨教授认为双心疾病后期以“虚滞”为核心病机，以心肾阳虚贯穿始终，心肾阳损则心神失养、邪气内生、心气郁滞，产生抑郁情绪。治疗应温补心肾、活血养心、调畅气机，方用四逆汤合自拟双心方加减。双心方全方用药精炼，药效集中。经本团队努力，其临床效果及部分机制已经从临床研究、实验研究、数据挖掘、蛋白组学、药物质谱、入血成分和网络药理学等方面得到证实[22-26]。部分现代生物学内涵仍在进一步研究中。本文通过介绍赵教授治疗双心疾病的方法与思路，以期充实双心理论和抑郁症传统中医治法，为临床双心疾病的治疗开拓思路和证据。