崔应麟从“虚、瘀、痰、浊”论治脑梗死经验

周盼盼 崔应麟

1.河南中医药大学第二临床医学院，河南郑州 450002；2.河南省中医院名医堂，河南郑州 450002

脑梗死（cerebral infarction，CI）是由脑部血流中断或减少，引起脑组织缺血、缺氧坏死或软化的一种疾病。缺血性脑卒中又称为CI，近年来发病日趋年轻化，且致残率较高，占我国脑卒中69.6%～70.8%[1-2]。近年来，随着人们生活方式的改变，CI 发病率逐年上升。急性期发病率可达50%～80%，急性期过后，患者通常会遗留不同程度的神经功能损害。研究发现，CI 后70%～80%患者无法独立生活[3]，由此可知CI 恢复期的治疗在促进功能恢复，提高生存质量方面尤为重要。

崔应麟教授为已故全国首批名老中医石冠卿教授的弟子，后师从国医大师王琦教授，为第二届全国名中医，是第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家重点专科学术带头人，从事临床、教学、科研工作三十余年，研读经典，皓首穷经，穷究医理，重视气血理论，对CI 的发生发展有独特的见解。笔者有幸侍诊于侧，得崔教授方术，习张仲景思想，现将崔教授辨治本病的学术思想予以梳理，以飨同道。

1 病因病机

CI 属于中医缺血性中风范畴，《黄帝内经》中记载为“薄厥、偏枯、大厥”等。历代医家对其病因病机有不同的论述，隋代巢元方在《诸病源候论》中指出“风偏枯者，由血气偏虚，则腠理开，受于风湿”，指出内虚邪中所致中风。唐代孙思邈提出“名利是务，财色为心”指出中风多由劳心伤神、饮食等引起。元代李东垣言“中风者，非外来风邪，乃本气自病也”，提出了内风学说。朱丹溪认为：“有风病者非风也”……痰生热，热生风，从痰热生风角度阐述中风。”明代张景岳认为“内伤积损”为中风的主要病机。清代叶天士主张“气虚血瘀”为中风的主要病因病机，并创立了“补阳还五汤”。近年来，许多学者通过大量的临床观察和试验研究，认为正气虚弱、肝肾亏损、痰瘀阻滞脑络是CI 的主要病机。崔教授从元气角度出发，在传统虚、痰、瘀等病理因素的基础上，提出“浊”邪为患的新观点，认为“元气亏虚”为CI 发生、转归的关键，且“元气亏虚”贯穿于CI 病程的各个时期，虚、瘀、痰、浊为CI 的主要病理因素，“元气亏虚，瘀浊阻络”为其主要病机。

崔教授认为元气为生命之本，是人体生命活动的根本动力。元气亏虚，则无力推动血行，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气虚则血液停滞脉络而为瘀；元气亏虚，脏腑功能失调，脾失运化，肺失宣肃，肝失疏泄，三焦水道不利等导致水谷失于健运，清浊升降失常，精微不化，痰浊酿生，痰瘀互结，日久蕴毒化热；血不利则为水，瘀水浊邪，阻碍气机，脑气不利，脑脉失养，进一步导致痰、瘀、热、毒等邪气的产生，闭阻脑窍，加重病情。故“元气亏虚，瘀浊阻滞”为CI 的核心病机，临证当从虚、瘀、痰、浊4 个方面进行辨证。

1.1 元气亏虚，百病之始

《素闻》言：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣[4]。”指出元气亏虚是老年人发病的原因。元气亏虚，则诸脏之气皆不足，脏腑功能受损，日久随着年龄增长，导致疾病发生。崔教授认为过劳、久卧均能损伤元气；或急性期大量寒凉药物应用，也可造成元气损伤，导致元气亏虚。元气亏虚，不能气化津液，津液停滞为痰浊，痰浊阻脉瘀血形成。

1.2 痰瘀阻滞，脉络不利

“百病皆由痰做祟，中风未由不成于痰者”[5]。《血证论》：“须知痰水之壅，皆由瘀血使然。”[6]崔教授认为痰、瘀是本病发生的核心因素，由于现代人饮食方式改变，饮食不节，内伤脾胃，而生湿痰浊，或老年人脾胃虚弱，运化功能减退，均可导致精微不化，酿湿生痰。痰湿黏滞，胶固难化，留滞脉络，阻碍气血运行，血不利必为瘀，痰瘀互结，阻滞脉络。

1.3 痰瘀浊邪，加重病情

在CI 的发生发展过程中，痰浊、瘀血相继生成，相互为患。崔教授认为痰瘀日久亦生痰、生浊，浊既包括痰浊，也包括血浊，是重要的病理产物和致病因素。瘀浊日久，酝酿化热、化毒等，毒损脑络，则可进一步加重CI 的病理进展。

2 治则治法

2.1 补益元气，以立其本

临床中患者常出现气短乏力、自汗出、易疲劳、周身无力等症状，崔教授认为此以元气亏损为主。患者以元气亏虚为基础，加之病后肢体活动不利，长期卧床，锻炼不足，此以元气亏虚更甚。《脾胃论》：“脾胃之气即伤，而元气亦不能充。”[7]肾为先天之本，肾精充盛，则元气充足，元气生成后必须得到后天水谷的充养，脾胃为后天之本，脾气健旺，元气得充。崔教授认为CI 病机为本虚标实，本虚为元气亏虚，治疗时注重补益元气，补脾益肾，以培植本元。肾精充盛，则诸脏之精气皆充盛，脏腑功能正常；脾气健旺，气血化源充足，脏腑、肢体、脑络皆得滋养。脾肾功能强盛，元气充盛，则血行有力，有利于消除脉中瘀血；元气充足，肺得宣肃，肝得疏泄，脾得以运化，三焦得以通利，有助于津液的输布运行；气能生血，元气充足，亦有助于新血的生成。元气有温煦之功，浊为阴邪，得温则化，元气充足，痰浊之邪得温而化。因此，临床治疗时采用性温之红参以大补元气，益气摄血。

2.2 通络祛浊，以治其标

崔教授指出瘀血、痰浊、气滞等为CI 标实之邪，在治疗时尤要注重活血化瘀、通络祛浊药物的应用。临床患者常表现为口角流涎、舌质暗，有瘀点、瘀斑等。针对这一病机，崔教授在论治CI 时采用丹参、三七活血化瘀之品，既有活血止血双向调节之功，以祛脉中瘀血，又不损伤机体正气，有助于新血的生成；同时配伍水蛭、土元等虫类药物既加强丹参、三七植物药的活血化瘀之功，又借其性味走窜之性，助药效行遍周身，逐瘀与通络并重，有利于瘀血、顽痰的祛除，此外，佐以大黄逐瘀通经利湿，使湿浊之邪从下而祛。诸药合用，使瘀浊祛，脉道通，新血生，脑窍得以濡养，有利于CI 患者的恢复。因此，在治疗CI 时注重以通络祛浊为原则，灵活运用活血化瘀、祛浊类药物。

3 用药经验

3.1 经验用方

“益气通脉方”是崔教授根据CI“元气亏虚，瘀浊阻络”这一核心病机所创，临床效果显著。由红参、丹参、三七、土元、水蛭、大黄组成。红参大补元气、旺气行血，为君药。丹参活血化瘀、通经止痛，三七散瘀止血、消肿定痛，活血祛瘀而不伤正，共为臣药。土元、水蛭破瘀通经、通利血脉，皆为虫类药物，皆具走窜之性，助药以行全身。大黄逐瘀通经、泻下利湿，与土元、水蛭共为佐药。湿浊之邪性趋下，方中配伍大黄既能使湿浊邪气从下而走，又有活血化瘀之功。本方诸药合用，使气旺血行、瘀浊祛、脉络通、新血生。

3.2 根据病程和证候变化，随证加减

崔教授强调临床用药要灵活，在论治CI 时要根据患者病程及证候变化予以加减应用，CI 随着所处时期的不同，会出现痰瘀化热、化毒等病理变化，而不同时期，病理性质也不同。急性期以风、痰、瘀等标实之邪为主，恢复期及后遗症期以虚、瘀为主。因此，临床治疗时在补益元气、祛瘀通络的基础上，还要根据患者兼症灵活加减施治。痰瘀化热者配伍黄芩、贝母、瓜蒌等清化痰热；痰瘀化毒、热毒明显者，配伍黄连、黄芩、栀子等以泻火解毒。肝阳偏亢、风痰上扰者，加用天麻、钩藤、半夏、天南星等以平肝潜阳、化痰熄风；痰热腑实者，常采用大黄、芒硝、瓜蒌、枳实等以化痰通腑。

3.3 现代药理研究

现代药理学研究表明，红参水煎液有一定的促进血管新生的作用，可能与血管内皮生长因子有关[8]。红参的主要成分皂苷类、红参多糖具有增强免疫力[9]、抗氧化[10]的作用。研究发现，丹参提取物丹酚酸B，丹参酮ⅡA 等具有抗血小板凝集、抗血栓形成的作用[11]，丹参多酚酸有神经保护、抗感染等作用，能促进脑缺血大鼠早期脑血流恢复，改善其运动功能[12]。研究发现土鳖虫中活性成分F2-2 具有抗凝、抗血栓的作用，也能通过不同机制降低血脂，提高大脑缺氧耐受力[13]。水蛭具有抗凝、抗血栓、降脂，减轻脑水肿、改善微循环的作用[14-15]。有研究发现[16-17]，水蛭多肽能减轻大脑中动脉闭塞模型大鼠脑水肿，缩小梗死面积，改善运动功能。三七可下调TLR4/NF-κB 信号通路[18]，抑制肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β、细胞间黏附因子-1 的表达[19]，促进血管内皮生长因子的表达[20]。大黄能够抑制炎症反应、抗氧化应激反应、减轻受损神经细胞的坏死和凋亡[21-23]，可以改善缺血性中风大鼠的神经功能[24]。贾彩霞等[25]研究发现，大黄素具有抗氧化、抑制胶质细胞活化的作用，从而发挥神经保护作用。

此外，本研究前期开展的动物试验发现，益气通脉方可抑制大脑中动脉闭塞模型大鼠脑组织中一氧化氮合酶活性、清除氧自由基、降低丙二醛及蛋白质羰基的表达等作用，从而减轻一氧化氮自由基对脑缺血组织细胞结构的损伤，减少脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤[26]，这可能是益气通脉方治疗CI的机制之一。

4 病案举隅

患者，男，61 岁。2021 年1 月6 日初诊。主诉：左侧肢体活动不遂伴言语不利3 个月余。患者3 个月前无明显诱因出现左侧肢体活动不利，麻木感，言语不利，休息后无明显好转，症状持续性加重，遂至河南省中医院，查磁共振示：右侧基底节区脑梗死，经治疗左侧肢体活动度及言语不利症状较前好转，仍有左侧肢体力弱，麻木感，言语不清楚。患者诉出院后自行锻炼，规律口服降压、降脂药物，但上述症状改善不明显，为求进一步治疗，遂至河南省中医院崔教授门诊就诊。现症见：患者神志清，精神一般，左侧肢体活动不利，言语不利，麻木感，时有头痛，自觉周身乏力，面色晦暗，舌质暗，有瘀斑，苔黄厚腻。舌下脉络迂曲，脉沉涩。血压：155/96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。查体：左上肢肌力Ⅲ+级，左下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍减弱。西医诊断：CI、高血压。中医辨证：元气亏虚，痰瘀阻滞。治法：益气活血，通络祛浊。处方：红参100 g、丹参300 g、土元200 g、水蛭100 g、三七100 g、大黄60 g，上方诸药打粉，3 次/d，3 g/次，水冲服。

2021 年4 月12 日二诊：服上方后，自诉左侧肢体活动不利较前改善明显、言语较前流利，但仍有麻木感，舌质稍暗，苔薄黄。查体：左上肢肌力Ⅳ+级，左下肢肌力，肌张力正常。守上方加伸筋草150 g、鸡血藤300 g 继续服用，同时坚持康复锻炼。

3 个月后随访，患者诉麻木症状消失。

按：《医林改错》言“中风半身不遂，偏身麻木，是气虚血瘀而成”。王清任亦提出：“元气足，则有力，元气衰，则无力[27]。”患者年过六旬，元气日衰，脏腑机能减退，气血运行失常，痰瘀互结，至半侧身体麻木不遂。崔教授言，医者，亦如将，用药如用兵，方证统一，则效不虚。方中红参大补元气为君，配以活血化瘀剔络之品，以旺气行血瘀祛络通。丹参、三七为臣，活血化瘀、散瘀通络而生新。土元、水蛭以破瘀消癥、通经止痛。二者皆为虫类药物，善破血逐瘀、搜经剔络，二者合用，力专效宏，则顽痰祛，败血除。大黄化瘀通经、活血，泻下利湿。与土元、水蛭共为臣，既有活血化瘀之效，又使湿浊之邪随其“善趋下”之性从下而祛。二诊患者肢体麻木改善不明显。《奉时旨要》言：“麻者，如绳缚而初放，气虚也；木者，痛痒不如，湿痰与死血也。”[28]崔教授于上方中加入伸筋草、鸡血藤以加强活血化瘀、祛湿通络之功，使瘀浊祛，脑脉通，则诸证皆消。

本医案经河南省中医院医学伦理委员会审批。

5 小结

CI 属于中医缺血性中风范畴，发病急，变化快，病因复杂，病机多变，病理性质为本虚标实。崔教授在传统虚、瘀、痰等的病理基础上，提出浊邪为患的独特见解，以元气亏虚为立论，在治疗时主张大补元气以固其本，化瘀祛浊以治其标，根据多年临证经验，创立益气通脉方，既达活血化瘀，通络祛浊之效，又不损伤机体正气，并分期随证加减应用，体现了中医药辨证论治CI 的独特优势。