介入超声规范化培训教学方案的探讨

龚亚飞 梁伟翔 邹慧敏 潘 裕

广州医科大学附属第三医院超声医学科，广东广州 510150

住院医师规范化培训（以下简称“住培”）制度是国家全面推广普及的医学生毕业后教育制度，初衷是同质化培养可独立开展医疗活动的专业医师，目前国家对受训者的胜任力考核也越来越重视[1-3]。超声医学属于独立的住培学科，强调将临床医学，特别是解剖学相关内容，与超声影像融会贯通[4]。在超声医学培训轮转中，介入超声轮转时间为1 个月，介入超声作为多种专业、多个学科交叉应用的技术[5]，涉及基础和临床知识内容繁多。介入超声日常带教（包括住培、进修、实习等）多以教师讲解或操作、学生聆听旁观为主，如何通过更加合理的教学安排，提高学生对介入超声的自主学习能力，是介入超声教学改革的关键。本文综合既往笔者教学团队在乳腺超声教学方面的经验总结，结合目前的介入超声教学实践，从理论授课、病例讨论、基本操作技能带教、模拟练习4 个方面，提炼出住培生介入超声的教学方案和内容，为介入超声临床教学方法的改进提供参考。

1 理论授课

理论教学是教学过程中的基础，作为一项传统经典的教学方法，可以集中、全面、系统地将理论知识传授给学员[6]。为提升住培生培训质量，带教老师的教学技能和水平也必须有所提高[7]。为了提高授课质量，授课老师须通过培训教学大纲了解授课的重点及难点，特别是介入超声的原则、禁忌证，穿刺入路选择及特殊情况处置等。

1.1 教案编写

与本科生规范性教学比较，住培带教老师通常忽略教案编写的环节，导致教师对当次授课的重点有所偏离。笔者认为，教案编写应当作为理论授课最重要的部分。通过教案编写，带教老师能更好地了解介入超声住培大纲的目标与要求、教学的重点及难点，根据不同知识点的具体目标和要求合理分配教学时间，详细规划授课方式、授课时间，把握整个课程的节奏，提高教学效果。2021 年下半年以来，笔者所在广州医科大学附属第三医院（以下简称“我院”）超声医学科提出，科内所有教学活动均要求带教老师结合大纲要求编写教案，并作为教学材料与PPT 一起上交教学小组审核。这就要求介入超声教师掌握重点、难点内容，如不同部位介入超声穿刺路径的选择原则等，并选择相应的教学方法、图片等素材，课前了解住培生的学习需求。与单纯的讲解结合以往做好的PPT 比较，住培生能更快地把握重点。

1.2 课件制作

在制作课件时需要各种典型的病例图片及操作视频来诠释大纲要求的重点难点。随着诊疗技术日新月异，课件的内容也需要与时俱进地更新，影像归档和通信系统留存图像、视频的功能可发挥重要作用，但也需要带教老师在日常工作中遇到教学病例时及时、规范地留取图像。此前我院介入超声亚专业教学组在工作过程中边操作，边采集，往往关键时刻无暇留存图像，留存典型图片和动态视频以用于教学的意识不足。在制作课件过程查找图片，发现适合的图片和动态视频较少，在汇报病例时有不足。通过反思和总结，目前笔者科室遇到典型或特殊的患者，均规范留取穿刺前、穿刺中的动态视频，以便日后教学、病例分享和工作总结，这类具有完整病史和高质量图像的病例展示，可有效提高学生的学习兴趣。

1.3 课堂互动

适当的课堂互动可有效提高学生的学习热情及积极性。如讲述完具体的介入超声基本原则后，展示一张高质量的病灶图片，请住培生思考介入前需要了解哪些禁忌证，再让住培生制订该病灶的穿刺路径，并请其说出理由，最后揭晓实际所用路径并加以说明。通过此类互动，住培生能更好地体会每条原则背后的临床意义，以便在日后临床工作中灵活运用。有些知识点无法用图片表述，比如影响组织穿刺准确性的因素——组织的软硬程度，可以通过播放视频让学生有更直观的感受，如举例因乳腺癌肿块过硬，穿刺针被弯曲的患者。重要的知识点需要以多样化的教学方式来进行教学，通过多元化的教学模式，理论授课的课堂气氛明显活跃，大大提高学生的学习热情，教学效果有了明显提高。

2 病例讨论

病例讨论作为介入超声学习的重要组成部分，更应注重实时的观摩，图像与操作结合，有着与其他学科不同的特点，可以采用不同的形式进行。

2.1 线下病例讨论

不同于理论授课时的病例讨论，临床带教时的病例讨论，是知情同意、选择探头、穿刺入路、穿刺器材的选择等一套完整的流程，每个环节都可以是讨论点，而讨论的重点往往是介入方案的选择。在这个过程中，笔者认为可运用此前总结的教学经验，利用翻转课堂的教学模式[1]，住培生学习理论课的介入超声病例后，进入诊室展示实际病例资料，通过其自行查阅相关文献，提出穿刺方案及其他方案的取舍，并进行课堂演示讲解，最后由带教老师对方案进行点评和解答疑惑。翻转课堂形式的病例讨论不仅可以锻炼学生的自学能力，还能充分发挥其在教学中的主体作用，提高学习质量[8]。

2.2 线上病例讨论

由于超声医师临床工作繁忙、工作强度大，介入操作时带教老师精神高度集中，在临床带教的当下无法及时地解答住培生的疑问。经过新型冠状病毒感染疫情防控期间线上教学的经验总结，笔者发现微信和钉钉是很好的线上交流平台。同一批次住培生组建微信群后，可通过群内提问讨论日间在诊室看到的患者，再由带教老师进行解答或引导思考。对适应证和手术指征这类在现场较少涉及的知识点，可进行非即时的线上病例讨论，时间更为灵活。且通过微信文章推送、公众号订阅、个人消息、群消息等方式，能为带教老师快速补充教学论据，进行个性化学习[9-11]。钉钉是最近新起的一款工作软件，与微信比较，其文件和信息能保存更长时间，使用钉钉在线直播和回放功能进行疑难病例讨论和亚专业汇报等，有利于住培生对未掌握的知识点反复观看，与常规的教学手段的形成互补[12]。通过微信和钉钉等软件，我院超声医学科尝试5G 远程教学模式[10]，也取得了一定的教学效果。

3 技能带教

介入诊疗是一项有创性操作方法，尤其是重要的脏器介入操作风险极高，一旦出现严重并发症甚至可能危及患者生命[13]。初学者在介入超声操作技能的重点是介入超声原则的把握、穿刺路径的选择、实时超声引导，具体的带教时间分配，老师可以根据住培生的资质和个人意愿调整，但基本要求是能熟练掌握穿刺路径的选择和实时超声引导的技巧。以下介绍我院超声医学科的时间安排以供参考。

3.1 前两周安排

在为期1 个月的带教时间里，第1 周以观看学习为主，辅以理论授课和病例讲解，主要了解介入超声诊疗工作流程，通过观摩学习，住培生需要熟悉具体环节并能辅助带教老师完成简单的工作。期间，住培生可以利用微信、钉钉作为交流平台进行线上病例讨论，学习观摩过程的细节。第2 周，住培生将从消毒铺巾、套无菌探头保护套，及介入操作定位开始练习。若发现住培生初步上手出现细节操作不当，建议老师不要直接批评，可以运用反馈带教技巧。首先对学生做得好的地方给予肯定和鼓励，对不恰当之处予以指出，引导学生自己回答正确的做法，详细指出问题并给予改进建议可帮助学员改善不足，可加深其印象，逐渐提高，最终达到标准规范的操作水平[14]。

3.2 后两周安排

第3、4 周，带教老师可以根据住培生的资质和个人意愿挑选操作难度小、位置相对安全的介入病例让学生感受具体介入操作的手法。考虑到轮转至介入超声的住培生多已考取执业医师资格证，可首选腹腔穿刺置管引流术，腹腔穿刺作为执业医师考试的操作技能之一，相较于其他介入超声（如穿刺活检）能更快上手、风险较小，可以让其大胆尝试。在操作过程中，带教老师要全程指导，以保证患者利益。后续应当视住培生的操作熟练程度及学习意愿，决定是否继续安排其他操作，应当指出，不同级别的介入超声需要相应的资质，给住培生安排的操作以手术分类1～2 级的为宜。

4 模拟练习

介入超声一般是在局部麻醉下患者意识清醒的状态下进行，在当今的医患关系环境下，住培生直接在患者身上进行穿刺操作的机会不多。有研究表明，通过在高仿真的介入模具练习（这种练习模具也可以给正在从事超声介入的医生提高操作熟练度），受训者对操作流程、无菌概念都有提升，可提升医疗安全性[5,15]。为了能让住培生有较为安全的操作机会，有研究推荐利用模型进行模拟练习[15]。目前市面上的仿真模型费用昂贵，且穿刺模型属于损耗品，结合实际情况，可尝试用肉类或水果组织来模拟练习[16]，比如用含有大水果颗粒的果冻来模拟甲状腺结节的细针穿刺活检；通过在猪肝里塞大块的猪肉，模拟肝脏肿物，进行穿刺活检或消融操作；也有较为便宜的明胶模型可供选用[17]，部分模型还可进行专利申报，通过推广使用，提高介入超声学习效率。

模具使用的场景一般安排在理论课后，特别在观摩的前两周，对跟学操作和巩固要点极有帮助。在模拟操作过程中慢慢将理论基础与实践的融会贯通。让住培生尝试融合解剖基础对模型中的病灶和假设病情进行全面评估[18]，了解各种情况下的介入操作风险性[19]，逐步夯实基础，逐步参与临床介入超声的引导及辅助工作[20]，在引导的过程中学习操作技能。

5 结语

介入超声可运用于全身各个部位，是一门专科性强、教学内容多、学科交叉性广的综合性技术，也是今后精细化手术发展的重点[21-23]。作为超声医学规范化培训中的难点技术，也对广大超声医师提出了新要求[24-26]。笔者对住培生介入超声带教进行思考总结[27]，包括理论授课的教案编写和课件制作，将多元化的教学方法运用到实际教学中；重视平时工作中与住培生互动的病例讨论，并在实际操作中运用超声工作站按教学规范留存图片及动态视频[28]；注重基本操作技能和实践带教时反馈带教技巧的使用[29]。在整个带教周期内，灵活运用微信、钉钉作为教学平台，注重住培生对超声介入原则的把握、临床思维及介入操作的培养，提高住培生的整体培训质量，有利于增强其终身学习的能力并提高职业生涯的竞争力。