李东垣基于“胃气升发”论探讨多囊卵巢综合征病机证治

孔令源 李修阳

山东中医药大学中医学院，山东济南 250355

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是以月经稀发、闭经或不规则子宫出血为主要临床表现的妇产科生殖内分泌领域的异质性疾病[1]，属于“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等中医病证范畴[2]，目前在我国生育期女性的发病率为5%～10%[3]。PCOS 的致病因素尚不清晰，但其发病与代谢紊乱和下丘脑-垂体-卵巢轴功能障碍有较高的相关性[4]，二甲双胍、奥利司他、激素避孕药、胰高血糖素样肽-1 受体激动剂和维生素D 等干预措施已被用于改善或逆转PCOS 的病理特征，但受各方因素影响导致患者对西医治疗方式接受度低。金代医家李东垣主张“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生”，继承并发展了《内经》“胃气升发”论，阐述了胃气“喜升浮”的生理特性、“胃气虚而下溜”的病理变化及“升发胃气”的治疗原则，对PCOS 的防治同样具有重要的指导意义。

1 胃气升发论简述

《素问·经脉别论》的“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上输于肺”是有关“胃气升发”的最早论述[5]，而李东垣在继承《内经》“胃气升发”的基础上，扩大了胃气的范畴[6]，认为“盖人受水谷之气以生，所谓清气、营气、运气、卫气，春升之气，皆胃气之别称也”，换言之，李东垣所说的胃气是源于水谷精微、由胃气所化生之气。在将胃气内涵升华的基础上，李东垣也扩充了胃气升发转运的范畴，认为胃气同时可转运水谷精微清气，不局限于转运津液。

李东垣认为胃气升发则可转运输布精微清气，胃气通降则可传导糟粕浊气，且“胃为阳土”，居于脾之“阴土”之下，胃气升发向上、动而不息，上升至脾，可激活脾行转运之功能，协助胃气布散水谷精微清气以充养脏腑经络、四肢官窍。换言之，李东垣所言之胃的功能包括了现代中医理论中脾胃受纳、运化、通降糟粕的生理功能，而胃功能的行使依靠胃气的升降，尤其是胃气的升发，转运布散水谷精微清气，以滋养诸脏腑经络、形体官窍，维持人体正常生命活动。

2 从胃气升发失常阐述PCOS 病机

李东垣认为，脾胃为气机升降之枢纽，而胃气之升发在调节气机中具有重要作用，若“胃气既病则下溜”，气机失调，“五脏气皆乱”，脏腑形体功能异常，脾、肝、肾、胞宫、冲任俱生病变，导致痰饮、湿浊、瘀血等病理性产物内生。脾胃虚弱、肾虚、肝郁、冲任、胞宫损伤及瘀痰湿也被现代认为是PCOS 发病的主要原因[7-8]。除胃气升发失常致脏腑功能失常外，其他脏腑形质病变亦可影响胃气之升发，因此PCOS 患者的发病病机较为复杂，各类病机常交叉复合，推动PCOS病势发展。

2.1 升发失常，肝气郁滞

肝气郁滞与胃气升发失常相互为因，胃气既虚，气机失调，则反侮肝木，肝失疏泄，气机郁滞，久则内生瘀血，而若肝气郁结，则胃气亦不能化生气血，布散水谷精微，久则必虚，肝血亦不能充养，故气郁、血瘀、血虚与胃气下溜常相伴而存，肝血不盈，血海不充，故PCOS 症见月经延期、月经量少，甚则闭经，而肝气郁滞，瘀血阻滞，可见乳房胀痛、经前小腹疼痛，亦见闭经之症。肝失疏泄，情志不遂，易导致PCOS 患者出现焦虑、抑郁、自卑、自我封闭等负面情绪[9]。根据Rodriguez-Paris 等[10]研究，PCOS 患者各类精神疾病的患病率相较于正常女性更高，包括但不限于抑郁症、广泛性焦虑症、人格障碍、社交恐惧症、强迫症、注意力缺陷多动障碍和进食障碍等。Damone 等[11]通过调查PCOS 患者的心理状态，发现与未患有PCOS 的女性相比，PCOS 患者抑郁、焦虑和感知压力增加。而Kolhe等[12]通过探究抑郁症与PCOS 的关联，发现抑郁症与PCOS 之间可能存在炎症关系，PCOS 中的炎症标志物也可能穿过血脑屏障，导致抑郁症的发展。

2.2 胃不升发，元气不充，肾精气虚

元气是人体最重要的、最基本的气，根于肾中，能调控各脏腑经络形体官窍之功能[13]。李东垣认为，脾胃在脏腑经络系统中占据中心地位，与元气之化生关系密切，其病理观念便是“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，若胃气不升，则元气无以复生。元气根于肾中，元气既虚，肾中精气亦亏虚，而肾封藏之功能与生殖密切相关。此类PCOS 患者的发病机制即是胃气不得升发，元气不足，肾中精气亏虚以至于肾虚，肾精虚则天癸不盈，月水不能按时而至，肾阴虚则冲任无以充，肾阳虚则冲任胞宫无以温煦，肾气虚则不能行水，水湿停俱而日久化为痰湿，阻碍胞宫气机，因此PCOS 患者常见不孕，且缠绵难愈。有研究[14-15]同样认为，女性的生育能力及内分泌系统与“肾-天癸-冲任-胞宫”轴密切相关，肾虚是PCOS发病的主要原因，同时认为脾胃虚弱，运化失常也会导致PCOS 诸多症状发生。王炳棣等[16]基于黄元御《四圣心源》“一气周流”理论，以脾胃为中心建立了卵泡生理周期的“一气周流”模型，认为卵泡根源于肾水，依赖土木升发。

2.3 胃气下溜，阴火上冲

《脾胃论·饮食劳倦论》载：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”[17]阴火之说在李东垣著作中反复提及，李东垣亦多次将肾火、脾火、肺火、肝火、胃火、心火等称为“阴火”，可见阴火非独某一脏腑经络之火，实为因脾胃气虚而内生的病理之火。土本克水，若脾胃气虚，胃气不升发而反下溜，乘于肾间，则导致肾间气乱而不能封藏，阴火妄动而自下焦上冲至心肺头面，又因“火与元气不两立”，故又损耗元气。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》载：“盖阴火上冲，则气高喘而烦热，为头痛，为渴。”此类PCOS 患者见烦躁、易怒等情志改变和头痛、口渴等症状，阴火上冲至头面亦可见痤疮等。Sarahian 等[18]证实，PCOS 患者的疾病如睡眠呼吸暂停、闭经和血管疾病等，可能会导致或加重患者的偏头痛，其病机与PCOS 患者雌激素和孕激素在内的性激素变化有关。

2.4 胃气既病，痰湿内盛

若胃气不得升发，津液不得转输布散，津停为水，变生湿浊，湿聚为痰，以至于湿浊痰饮停留，阻滞气机，影响血行而生瘀血。现代医家也将痰湿内阻作为PCOS 的重要病机，津液输布障碍，清阳不升，浊阴凝聚，湿为阴邪，易伤阳气，又加重痰湿停聚，故PCOS患者冲任胞宫受病而不能受孕。梁慧敏等[19]基于“胃气升发”论阐述水肿的病机，认为胃气升发不及，不得转输水液、旁灌四方，以致气不化津，水湿停留。PCOS是导致不孕的主要原因之一，许多患有PCOS 的女性存在超重或肥胖的症状[20]。而有的研究证实[21-22]，痰湿型PCOS 患者具有肥胖、胰岛素敏感性下降的特点，其脂肪细胞分泌功能异常，影响瘦素分泌及肿瘤坏死因子的功能，进而导致胰岛素活性、雄激素的合成和转化等发生变化，从而影响生殖功能。

3 从升发胃气辨治PCOS

胃气虚则下溜，元气不充而诸病从生，这也是PCOS 的发病基础，故治当补益脾胃，“升发胃气”，胃气升发则能运化水谷精微，滋养四肢百骸、头面诸窍、脏腑经络，并使气血津液正常输布、运转，脾、肝、肾、胞宫、冲任既安，瘀血、痰饮不生。

3.1 理气升发

肝郁气滞、胃气下溜常相伴而生，故治当理气升发，解肝郁、升发胃气，若PCOS 症见乳房胀痛、小腹疼痛气滞诸症及焦虑、抑郁等情志变化，脉沉弦或弦细，则可用甘温之品加柴胡、防风、桂枝、肉桂、郁金等调畅气机，行气去郁，肝血不盈者，可加柔肝养血之品如当归、白芍，肝郁气滞而生瘀血者，配伍活血化瘀调经之药如红花、益母草等。王芳等[23]研究也证实，柴胡疏肝散加减能通过调节糖脂代谢、性激素，促进子宫内膜受容性恢复，从而改善肝郁型PCOS 患者月经紊乱、不孕、肥胖、脱发等症状。

3.2 补中益气

李东垣认为，诸气不足，胃气下溜，皆由脾胃之气不足所致，脾胃虚弱，则水谷精微无以化生输布，以至于气血两虚，故有食少纳呆、腹胀、体倦乏力、便溏等脾胃虚弱症状的PCOS 患者，治当补中益气，滋养元气，主以甘温补气健脾之药，如人参、党参、黄芪、白术等，加滋阴补血之品，如当归、熟地黄。张玉红等[24]利用八珍汤治疗气血虚弱型青春期PCOS，显著改善患者月经不调等症状，促进排卵。李伊莎等[25]研究证实，二甲双胍联合健脾方能降低脾虚型PCOS 患者黄体生成素、催乳素、睾酮、甘油三酯、胆固醇水平，提高雌二醇水平，改善患者脂代谢紊乱和胰岛素抵抗。

3.3 甘温除热

李东垣认为，内伤脾胃，元气虚衰，致阴火上冲而生热证，并创立甘温除热法以泻除阴火[26]，即“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”，以辛温、甘温之药为主，少佐甘寒之品，以补益元气、升举胃气、泻除阴火，故PCOS 症见身体发热、头痛口渴、痤疮，可用甘温除热法治疗。李东垣所立补中益气汤，用以补中、升阳、泻阴火，方中黄芪、人参、炙甘草俱能健脾益气，而黄芪固表气，人参大补元气，以“炙甘草之甘以泻火热，而补脾胃中元气”，升麻、柴胡因胃之清气及“黄芪、人参、甘草甘温之气味上升”，去白陈皮辛温理清浊之气，“又能助阳气上升”，而傅青主据李东垣补中益气汤所制加味补中益气汤，对PCOS 的效果也已被证实。李成刚等[27]研究表明，加味补中益气汤能改善患者月经，改善其肥胖、痤疮等症状。

3.4 益胃除湿

风药即“风升生”类药，具有发散上升、芳香走窜的特性，而李东垣继承其师张元素药类法象理论，认为“风药升阳以发火郁”“风能胜湿”，既可升发胃之阳气，又可走窜发散而除痰湿，故可以苍术、升麻、柴胡、葛根、防风、荆芥、麻黄、薄荷等风药治疗痰湿型PCOS患者。李东垣甘温除湿之法，则是以健脾除湿、滋补脾胃之气为要务，脾胃气复，运化正常，即可升发代谢水湿痰饮，临床可加茯苓、陈皮、白术健脾燥湿之药配伍人参、甘草、黄芪等甘温益气之品治疗痰湿型PCOS，若脾胃气虚兼有肾阳不足，则可再加附子、淫羊藿等补肾阳之药。林紫彤[28]研究证实，加味平胃散能改善脾虚痰湿肥胖型PCOS 患者临床症状、胰岛素抵抗及性激素水平。罗小妹等[29]选用四物汤合五子衍宗加减治疗痰湿阻滞型PCOS 不孕患者，结果显示能调节患者激素水平，缩短月经周期，提高妊娠率。

4 小结

PCOS 属于发病机制复杂的内分泌紊乱综合征，临床症状表现繁杂多样，因此目前西医治疗措施存在一定的局限，而李东垣的胃气升发论则能阐述其病机，治疗以甘温补益脾胃之品为主，配伍升发理气之药，补益脾胃、升发胃气，再根据不同病证分别以疏木达土、补中益气、甘温除热、益胃除湿不同治法，以期恢复脏腑经络正常生理功能，为临床PCOS 辨治及临床效果的提高提供新的思路与方法。