冠心病患者上腹部手术不同麻醉处理的临床分析

龚建辉 吴志忠

冠心病属于动脉硬化引发的冠状动脉性及器质性病变，一般在年龄较大的患者中发生，一般临床表现为心肌梗死及心绞痛[1]。患者在进行上腹部手术时通常会导致麻醉风险、手术风险加大，甚至会对患者的生命安全造成威胁。因此，冠心病患者结合上腹部手术过程中科学有效的麻醉至关重要。冠心病属于临床相对常见的心血管疾病。由于患者自身体质较弱，冠心病发病时通常会伴有一定的功能障碍及心血管储备能力的降低；手术过程中会出现应激反应，诱发患者体内醛固酮、儿茶氨酚、皮质醇激素的不断分泌，诱发患者心律失常，使患者产生心血管并发症[2]。本次研究中结合两种方式麻醉，分析冠心病患者上腹部手术采用联合麻醉的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次选取2021年2月—2022年4月本院120例行上腹部手术的冠心病患者，纳入标准：确诊冠心病，符合手术指征者。排除标准：合并其他疾病、肝肾功能障碍者。采取单双号法分组，每组60例。一般组：男35例，女25例，年龄34～84岁，平均（52.92±1.41岁）；病程1～3年，平均（1.88±0.34）年；手术类型：肝部手术35例,胃部手术25例。分析组：男34例，女26例；35～85岁，平均（52.88±1.46）岁；病程1～3年，平均（1.87±0.32）年；手术类型：肝部手术34例,胃部手术26例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本次研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者术前常规肌注阿托品（批准文号：国药准字H23021177；生产厂家：哈药集团三精制药股份有限公司；规格：2 mL∶1 mg）0.3 mg、咪达唑仑（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字H20067041；规格：2 mL∶10 mg）5～10 mg，进入手术室后为患者进行常规静脉补液。

一般组患者采取气管插管全身麻醉，采取芬太尼（批准文号：国药准字H42022076；生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司；规格：2 mL∶0.1 mg）4 μg/kg,依托咪酯（批准文号：国药准字H32022379；生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司；规格：10 mL∶20 mg）2 mg/kg，咪达唑仑0.2 mg/kg，异丙酚（批准文号：国药准字H20010368；生产厂家：西安力邦制药有限公司；规格：10 mL∶100 mg）2 mg/kg和阿曲库铵（批准文号：国药准字H10970367；生产厂家：江苏盛迪医药有限公司；规格：2 mL∶0.1 mg）0.5 mg/kg全麻诱导，随后为患者实施气管插管。采取麻醉机（注册证号：国械注准20153080712；型号：S6100）连接，调整潮气量6～8 mg/kg，呼吸频率调整为12～16次/min，吸呼比为1∶2，依据患者的情况对于患者的麻醉深度调控。给予1.0%～2.0%异氟烷（批准文号：国药准字H20059911；生产厂家：上海雅培制药有限公司；规格：100 mL）全麻，并为患者进行芬太尼追加，为其实施异丙酚持续泵入4～8 mL/h，同时根据术中情况为患者间断静脉注射阿曲库铵维持肌松状态。手术完成后待患者自主呼吸恢复并能服从指令后拔除气管导管。从患者进入手术室至离开手术室全程监测生命体征。

分析组患者实施全麻联合硬膜外麻醉。首先为本组患者实施T8～9间隙硬膜外穿刺置管,置管成功后注射硬膜外试验剂量2%盐酸利多卡因注射液（批准文号：国药准字H20023777；生产厂家：上海禾丰制药有限公司；规格：5 mL∶0.1 g）3～5 mL，待麻醉平面确定后为其实施全身麻醉，全麻诱导药物剂量同一般组。插管成功后，从硬膜外导管追加1%盐酸罗哌卡因注射液（批准文号：国药准字H20060137；生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司；规格：10 mL∶0.1 g）与2%盐酸利多卡因注射液混合液7 mL。手术中麻醉机参数与一般组相同，并根据手术情况间断追加芬太尼、异氟醚及阿曲库铵麻醉维持深度。手术完成后待患者自主呼吸恢复并能服从指令后拔除气管导管。从患者进入手术室至离开手术室全程监测生命体征。

1.3 观察指标

比较两组不同时间的心率、摄氧量、二氧化碳排出量、每搏输出量、平均动脉压、中心静脉压、不良事件（心肌梗死、心绞痛、死亡）发生率。不同时间分为T0：麻醉前；T1：麻醉诱导后；T2：气管插管时；T3：开腹时；T4：拔管后。

1.4 统计学方法

研究数据采用SPSS 22.0统计学软件分析。不良事件（心肌梗死、心绞痛、死亡）发生率等计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；心率、摄氧量、二氧化碳排出量、每搏输出量、平均动脉压、中心静脉压等计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般组、分析组不同时刻心率对比

T0、T1时刻分析组与一般组心率相比差异无统计学意义（P＞0.05），T2、T3、T4时刻分析组心率显著低于一般组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 一般组、分析组不同时刻心率对比（mL/min，±s）

表1 一般组、分析组不同时刻心率对比（mL/min，±s）

组别例数T0T1T2T3T4分析组6078.45±1.4579.45±0.6682.21±2.1280.26±0.4282.26±0.47一般组6078.42±1.5279.41±0.8491.24±2.0387.32±0.6192.45±0.42 t值-0.11060.290023.830273.8400125.2248 P值-0.91210.7723＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 一般组、分析组不同时刻摄氧量对比

T0、T1时刻分析组与一般组摄氧量相比差异无统计学意义（P＞0.05），T2、T3、T4时刻分析组摄氧量低于一般组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 一般组、分析组不同时刻摄氧量对比（mL/min，±s）

表2 一般组、分析组不同时刻摄氧量对比（mL/min，±s）

组别例数T0T1T2T3T4分析组60207.45±2.41217.54±1.15233.78±2.56266.45±3.32298.52±2.32一般组60207.66±2.42217.37±1.13257.24±2.45277.54±3.27334.64±2.66 t值-0.47620.816751.283318.434179.2682 P值-0.63480.4157＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 一般组、分析组不同时刻二氧化碳排出量比较

T0、T1时刻，分析组二氧化碳排出量与一般组比较差异无统计学意义（P＞0.05），T2、T3、T4时刻分析组二氧化碳排出量明显低于一般组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 一般组、分析组不同时刻二氧化碳排出量比较（mL/min，±s）

表3 一般组、分析组不同时刻二氧化碳排出量比较（mL/min，±s）

组别例数T0T1T2T3T4分析组60211.65±1.41214.66±2.25209.65±2.45200.46±1.24221.54±2.24一般组60211.82±1.53214.53±2.27214.37±2.66210.77±1.65228.75±2.65 t值-0.63280.315010.109838.692216.0951 P值-0.52800.7533＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 一般组分析组不同时刻每搏输出量对比

T0、T1时刻分析组与一般组的每搏输出量比较差异无统计学意义（P＞0.05），T2、T3、T4时刻分析组每搏输出量低于一般组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 一般组、分析组不同时刻每搏输出量对比（mL，±s）

表4 一般组、分析组不同时刻每搏输出量对比（mL，±s）

组别例数T0T1T2T3T4分析组6061.45±1.5565.45±2.5558.21±2.7756.26±2.4258.26±1.47一般组6061.42±1.5465.41±2.5469.24±2.0364.32±2.6177.45±1.42 t值-0.10630.086024.878517.540772.7281 P值-0.91550.9315＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 一般组、分析组不同时刻平均动脉压对比

T0、T1时刻分析组平均动脉压与一般组比较差异无统计学意义（P＞0.05），T2、T3、T4时刻分析组平均动脉压低于一般组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 一般组、分析组不同时刻平均动脉压对比（mmHg，±s）

表5 一般组、分析组不同时刻平均动脉压对比（mmHg，±s）

组别例数T0T1T2T3T4分析组6086.47±2.5782.46±2.67104.32±2.2588.26±2.5296.26±1.47一般组6086.46±2.5282.21±2.85126.22±2.1196.32±2.64127.45±1.42 t值-0.02150.495854.995117.1063148.5261 P值-0.98290.6209<0.001<0.001<0.001

2.6 一般组、分析组不同时刻中心静脉压对比

T0、T1时刻分析组中心静脉压与一般组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），T2、T3、T4时刻分析组中心静脉压低于一般组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 一般组、分析组不同时刻中心静脉压对比（cmH2O，±s）

表6 一般组、分析组不同时刻中心静脉压对比（cmH2O，±s）

组别例数T0T1T2T3T4分析组607.45±1.667.62±0.677.02±0.256.51±0.477.42±0.46一般组607.56±1.847.65±0.557.45±0.247.12±0.657.99±0.45 t值-0.34380.26809.61105.89066.8611 P值-0.73160.7891<0.001<0.001<0.001

2.7 分析组、一般组不良事件发生率对比

分析组不良事件（心肌梗死、心绞痛、死亡）发生率低于一般组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表7 分析组、一般组不良事件发生率对比[例（%）]

3 讨论

冠心病因血管管腔狭窄、堵塞使患者产生血流不足，诱发心肌坏死及缺陷使机体功能退化、心肺代偿能力降低，诱发患者循环系统及呼吸系统产生变化，降低手术麻醉的耐受力。患者上腹部手术过程中未采取正确的术中管理及麻醉方法会对其生命安全造成严重威胁[3]。因此，术中应为患者结合科学的麻醉方法，针对患者的血流动力学稳定进行控制，积极预防患者心血管并发症发生[4]。本次临床研究对冠心病患者上腹部手术过程中采用不同方式麻醉，其中硬膜外麻醉能够阻滞手术区域疼痛，具备良好的麻醉效果[5]。在硬膜外麻醉基础上为患者采用全身麻醉能够帮助患者减轻疼痛，实现麻醉平面控制，抑制容量血管扩张，刺激迷走神经兴奋，避免因血压大幅度波动、心率不稳定而造成的血流动力学紊乱、心肌梗死及心绞痛的发生。分析原因为术中患者心血管疾病发生风险较高，为提高麻醉安全性，抑制应激性激素的分泌，如儿茶氨酚分泌来实现血流动学及血压稳定，从而减少患者的心绞痛及心肌梗死的发生。因此，该方法可减少对患者的呼吸系统、循环系统的影响，可作为临床手术的首选[6]。

冠心病患者心血管系统逐步退化，会产生循环储备能力降低，患者心肌供血不足；在大型手术过程中容易引发手术刺激及麻醉加重，造成患者心肌缺血，使患者产生各类心血管意外。冠心病患者围手术期产生心肌缺血及心肌梗死为非冠心病患者的2～3倍，选择适宜的麻醉方法能够促进血流动力学稳定，使患者应激反应减轻[7]。由于冠心病患者合并左室功能障碍及冠脉血管储备能力降低，会诱发患者出现醛固酮、皮质醇用激素分泌量提高和水钠潴留，使患者心率速度加快，诱发高血压时期的心血管意外的发生。由于人自身功能退化及心肺代偿能力相对较差，围术期容易产生组织灌注不足，使患者术后心肺病症发生率增加，诱发患者手术风险，使其麻醉风险增高[8]。为患者选择适宜的麻醉方法维持患者血流动力学稳定至关重要，可积极预防心血管事件产生上腹部手术刺激，会对患者心血管系统产生一定影响。腹部手术的应激反应相比其他手术更大，对于患者垂体-下丘脑-肾上腺皮质轴产生刺激，诱发患者生长激素、糖皮质激素、醛固酮、抗利尿激素分泌量提高，使其产生呼吸循环功能变化，引发不良后果[9-10]。气管插管全麻为上腹部手术常见麻醉方法，但气管插管会对患者喉部造成刺激，使患者平均动脉压升高、心率加快，进一步诱发患者产生心血管反应。联合麻醉能够减少气管插管及开腹过程中儿茶氨酚分泌，使患者心率减慢[11-13]。

本次研究显示，冠心病患者上腹部手术中实施全麻联合硬膜外阻滞可保证心率、摄氧量、二氧化碳排出量、每搏输出量、平均动脉压、中心静脉压不剧烈升高，使临床麻醉不良事件减少，提高整体麻醉效果。

综上所述，全麻联合硬膜外阻滞能提高冠心病患者上腹部手术患者的麻醉安全性，维持生命体征稳定，提高整体血流动力学稳定。