某三级综合医院非计划再次手术情况回顾性分析

张曼莉 周立涛

非计划再次手术是指在同一次住院期内，由于各种原因导致患者进行计划外再次手术，原因可以是麻醉、手术技术或特殊诊治操作造成严重并发症等医源性因素；亦可以是病情进展而需要进行再次手术等非医源性因素[1]。非计划再次手术是医疗质量评价体系中一项重要的负性指标，也是国内外医疗机构普遍存在的问题，不仅延长患者的住院时间、增加患方的经济负担，也增加了医疗风险，是医患纠纷的高发因素[2]。本研究通过对医院2021年、2022年非计划再次手术发生率、科室分布、手术原因、首次手术级别等方面进行回顾性分析，进而发现问题、归纳原因、总结教训，加强围手术期监管，加强院级及科室层面的监管，采取有效的防控措施，从而预防非计划再次手术的发生，提高医疗安全质量，保护患者生命安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取某三级综合医院2021年1月1日—2022年12月31日所有非计划再次手术病例，共235例。通过信息系统调取、医务处筛查、责任科室主动上报收集资料。由医务处质控医师通过“等级评审”系统调取该时段同一次住院过程中行2次及以上手术未主动上报的病例，剔除计划内手术病例，调阅电子病历，按照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011版）》[3]中定义标准，结合临床医师的判断，明确为非计划再次手术病例。科室人员主动通过电子OA系统上报《非计划再次手术上报表》，以及到医务处审批、登记非计划再次手术病例。

1.2 方法

对收集的235例非计划再次手术情况进行回顾性研究分析，从病案统计管理系统调取首页信息，并结合科室上报《非计划再次手术上报表》中的非计划信息进行分析。

1.3 统计学方法

收集整理2021年和2022年非计划再次手术数据，应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料采用n（%）表示且用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2021年、2022年全院非计划再次手术发生率对比

2021年1月1日—2022年12月31日全院共235例发生非计划再次手术，发生率由2021年的0.212%下降至2022年的0.194%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2021年、2022年全院非计划再次手术发生率对比

2.2 2021—2022年非计划再次手术发生原因占比

排前5位的非计划再次手术发生原因分别是术后出血133例，占比56.60%；术后感染21例，占比8.94%；出现漏或瘘14例，占比5.96%；术后粘连、梗阻12例，占比5.11%；术后脑水肿、脑疝11例，占比4.68%；前5位发生原因总占比81.28%，见表2。

表2 2021—2022年非计划再次手术发生原因占比（%）

2.3 2021—2022年非计划再次手术科室分布情况

发生非计划再次手术科室有16个：发生数量排在前五位科室是耳鼻喉科、神经外科、胃肠外科、心胸外科、骨科；非计划再次手术率排在前五位科室是神经外科、急诊科、胃肠外科、肾内科、心胸外科，见表3。

表3 2021—2022年非计划再次手术科室分布

2.4 非计划再次手术病例的首次手术级别构成

非计划再次手术病例中首次手术级别：四级手术共149例，占63.40%；三级手术共43例，占18.30%；二级、一级手术分别为31例和12例，分别占13.19%和5.11%。

3 讨论

3.1 基本情况

非计划再次手术作为医疗管理的一项重要负性指标，体现医疗机构质量与安全，日益引起世界医疗行业高度关注，同时也亟待反思及应对[4]。非计划再次手术的国家基准值为0.44%。经统计，研究医院2021年、2022年非计划再次手术率分别是0.212%和0.194%，说明该院两年来的非计划再次手术管控较好，符合国家标准[5]。2021年、2022年的非计划再次手术发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明该医院近两年来的非计划再次手术管控水平保持高水平且稳定[6]。

3.2 非计划再次手术原因分析

本次研究显示，非计划再次手术的原因主要是术后出血，术后感染，出现漏或瘘，术后粘连、梗阻以及术后脑水肿或脑疝，与国内外综合医院相关研究结果基本一致[7]。

术后出血是非计划再次手术的首要原因，严重威胁患者的生命安全，这可能与患者的术前评估不足、术中止血不彻底、血管结扎不可靠、术中损伤周围血管、凝血功能障碍、术后过早进食硬物等有关。研究发现发生术后出血并发症的高峰时期为术后15.6 h，因此在术后1 d内严密观察患者的出血倾向，及时处理出血并发症是耳鼻喉科、心胸外科、神经外科、泌尿外科、普外科的非计划再次手术的防控重点。另外，术后护理及患者宣教也很重要。

术后感染与患者高龄、营养状况差，术者“无菌观念”不够，术前备皮不标准，切口表面存在大量定植菌，术者接触非无菌区域，医疗器械消毒不达标以及术前未合理使用抗生素等密切相关[8]。

术后出现漏或瘘以胃肠外科为主，吻合口瘘多发生在直肠癌术后，这可能与肿瘤位置低、术前放疗、吻合部位张力增大、血供不足以及抗感染能力的降低等原因有关[9]。

术后粘连、梗阻的并发症也多发生在胃肠外科，术后肠道粘连或者腹腔内粘连所致的肠道梗阻比较常见，常由于腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等因素引起，一般选择胃肠减压、补液、合理控制感染等内科保守治疗，若内科保守治疗不见好转，甚至病情加重，或者怀疑发展成绞窄性肠梗阻时，需立即进行手术治疗解除肠道梗阻，以免发生肠坏死。临床上对反复频繁发作的粘连性肠梗阻，也应考虑手术治疗。功能性肠梗阻的主要原因为近端肠管扩张严重失去运动能力，近远端肠管直径的巨大差异，吻合后缺乏有效蠕动来推动肠内容物通过吻合口[10]。术中术者应通过设计、改善术式来尽量避免这一并发症的发生，术后合理使用抗生素、适当的饮食和锻炼都对预防其发生有积极作用。

术后脑水肿或脑疝主要发生在神经外科。颅内手术术后易发生炎性脑组织水肿或炎性脑积水。术后应密切关注患者的意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化，以早期发现这一术后并发症。有条件时可做有创颅内压监护，根据监护信息指导治疗。常见的内科治疗为脱水剂和β-七叶皂苷钠的使用；经保守治疗无效或效果不理想者，可考虑行减压性手术治疗，如脑脊液引流术、颞肌下或大骨瓣减压术等预防、治疗此并发症[11]。

3.3 非计划再次手术发生科室

非计划再次手术共涉及16个科室，神经外科发生率排在第1位，发生数量也居前5位，这与李净等[12]研究结果基本一致。神经外科手术多为开颅手术，涉及颅内血肿清除术、颅内肿瘤切除、去骨瓣减压术、颅内动脉瘤夹闭手术等，手术创伤大，术后易出现脑水肿、脑疝、脑出血等严重并发症[13]。胃肠外科非计划再次手术的发生数量及发生率均排在前3名。胃肠道肿瘤手术患者出现术后出血、术后粘连和吻合口瘘，主要原因考虑手术止血不彻底、手术时间长、术后护理不到位、康复不及时以及手术损伤胃肠道的正常生理功能等有关。各个科室应重点关注科室非计划手术主要原因，结合专业手术特点，及早干预、处理可能导致再次手术的因素，降低非计划再次手术率，提高医疗安全质量。

3.4 预防非计划再次手术的发生

3.4.1 加强围手术期管理

一是严于术前。严格执行医疗核心制度，把握手术适应证，排除手术禁忌证，加强术前风险评估，密切关注患者的生命体征及病情进展，落实术前讨论制度，制定手术方案及应急预案，做好术前准备；对于胃肠道、开放性和涉及心脏大血管等手术合理使用抗生素，预防手术相关感染。

二是精于术中。结果显示首次手术级别主要是四级手术，手术级别越高意味着难度越大，发生非计划再次手术的风险越高[14]。术者应在术中将精细和精准落到实处，耐心、细致解剖，减少损伤，止血要彻底，缝合切口前仔细检查手术部位，清点核对手术器械；加强术者无菌观念，强调手卫生、植入物的消毒管理，防范医源性感染；重视手术技巧的提高，力求缩短手术时间，深化手术人员培训及考核；鼓励微创化、腔镜等手术技术的开展；严格遵守安全核查，责任到人，避免低级错误的发生[15]。

三是勤于术后。实时关注患者的病情变化，遵守三级医师查房制度，术者术后及时查看患者，管床医师密切监测患者术后各项指标和生命体征变化，有特殊情况立即汇报上级医师，做到勤观察，早处理。

3.4.2 严格落实人员资质的授权

医疗技术管理。限制性医疗技术开展前需经卫生行政部门备案授权，方能依法开展；严格把控新技术、新项目的准入，准备充分、逐步施行，审核人员资质，达到从源头上把关，坚决杜绝违规及无正当理由越级开展手术。

手术操作分级管理。严格执行《手术医师定期能力评价与再授权制度》及《手术医师分级管理制度》[16-17]，研究医院制定《医师手术能力提升评价管理办法》，对开展手术的各级、各类医师进行手术考评，采用现场观摩或手术视频演示两种考评形式，包括术前病史汇报、术中手术演示，从流程规范、技术水平、应急处理三个方面进行严格评分。考评合格后方可开展相关手术，考评不合格者未授权期间如发生越级手术将严格按照医院《手术分级管理制度》予以处理。

3.5 非计划再次手术监管

3.5.1 加强院级监管

非计划再次手术作为一项负性指标，临床科室上报缺乏积极性，研究医院将非计划再次手术漏报病例纳入基础医疗质量考核评价体系，得分排名与科（副）主任管理绩效及科室绩效挂钩，由医务处考核，病案专家组辅助评定，督促临床科室形成及时上报的意识。同时，可引入正向激励机制，对于主动上报、积极整改的非计划再次手术率明显下降科室予以奖励。

医务处加强对非计划再次手术发生率较高科室的围手术期督查，医疗质量与安全管理委员会定期召开会议，组织专家对近期非计划再次手术进行分析，总结经验教训，降低非计划手术发生率。医务处常规开展手术考评工作，医源性非计划再次手术是手术考评的一项重要指标，与手术医师的授权与再授权密切相关。必要时约谈相关医院人员，要求其加强业务学习，并参加手术考评，考评不合格者暂停手术权限[18]。

3.5.2 加强科室监管

科室质控管理小组应充分履行自己的职责，督促科室人员及时上报，每个月召开科室质量管理小组会议，对每例非计划再次手术展开反思及总结，从医疗到护理，从术前到术后，各个环节逐一排查问题及缺陷，分析发生原因，提出整改意见，并监督实施。下次会议再进行“回头看”，严格把关落实情况。该医院已在胃肠外科试行医疗质量控制制度，每日早晨交班后科室集体讨论术前患者病情，评估手术指征、手术风险及手术方式等情况，对疑难危重患者的讨论意见记录在案；科室集体讨论病情时严格把握手术指征，对可能存在或可能发生的医疗隐患有所预见，同时科室质控专家小组定期检查各诊疗组在院患者的诊疗合理性、病历是否完善等情况，评估是否存在潜在的医疗安全与纠纷隐患，提前干预；每周对非计划再次手术等重点患者进行行政质控查房；优化科室绩效二次分配，对发生不良事件相应的责任人进行绩效扣罚以示警诫，严重的暂停该诊疗组手术，以尽量减少此类现象的发生。通过执行质控制度，该院胃肠外科的非计划再次手术例数及死亡病例数均较前减少，并成为该院的模范科室。

3.5.3 加强信息化建设

研究医院对于非计划再次手术的监测仅仅局限于临床科室的主动上报及借助病案系统进行回顾性追踪，临床科室在上报问题上也缺乏主动性，导致医院质量管理部门、监管审批人员多处于被动状态，应建立一种更智能化、主动、前瞻性的信息监测系统进行监管，随着更多的信息数据能被纳入到监控范围，建立完善的非计划再次手术的管理体系将有效降低不良事件的发生[19]。

综上所述，非计划再次手术是衡量医疗质量与安全的一项重要指标，必须引起足够的重视。非计划再次手术原因复杂，包括医源性及非医源性，尽管不能完全避免，但可以采取有效措施进行预防和控制。科室层面应分析讨论非计划再次手术病例的每一个环节，找准原因，提出整改措施，并监督实施，定期归纳总结，对重点患者进行质控查房，优化科室绩效二次分配制度，避免类似不良事件的发生；医院层面应强化手术医师能力提升工作，严格落实人员资质的授权，医疗质量与安全管理委员会应履行职责，加强对发生率较高科室的围手术期督查，必要时组织院级讨论，并引入正向激励机制，加强信息化建设，把握各个质控环节，提高手术质量，降低非计划再次手术发生率。