去氨加压素联合心理行为指导干预儿童原发性单症状夜遗尿

庄宇 张美红

儿童夜间遗尿症（nocturnal enuresis，NE）指儿童夜晚睡眠期间出现非自主性排尿的状况。国际上对遗尿症的诊断标准存在着差异，其中国际疾病分类-10（international classification of diseases-10，ICD-10）NE的定义为年龄5～6岁儿童，发生夜间睡眠中不自主排尿≥2次/月；年龄≥7岁儿童，发生夜间睡眠中不自主排尿≥1次/月，持续3个月以上，并排除神经精神方面的疾病[1]。同时，按照患儿有无日间下尿路症状可将其遗尿症分为非单症状夜遗尿（non-monosymptomatic nocturnal enuresis，NMNE）、单症状夜遗尿（monosymptomatic nocturnal enuresis，MNE）。MNE指的是患儿白天排尿正常，仅在晚上发生此症状，且神经系统、泌尿系统等均正常。有数据显示我国大约有16%5岁儿童患NE，7岁儿童的患病率约为10%，11～12岁儿童的患病率为5%[2]。NE的发病机制复杂，夜间膀胱充盈时，睡眠中枢觉醒功能障碍是其基础病因，而夜间抗利尿激素分泌不足是NE的重要病因[3]。随着年龄的增长，仅有少数患儿夜遗尿症状能自行缓解。因此，一旦确诊该病，若不及时有效的治疗，病情可能会迁延至患儿成年后，对患儿的身心状况、学习、生活、睡眠等均会受到影响。现临床治疗主要采用心理疏导、行为指导联合药物的方式。去氨加压素为治疗遗尿症的一线药物，尤其是针对夜间尿量增多患儿的治疗。因此，近年不少学者尝试在去氨加压素治疗的基础上增加心理行为指导，笔者也尝试了此类研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月—2022年9月博茨瓦纳仰加圭医院门诊收治的88例儿童原发性MNE患儿作为研究对象。88例患儿包括男48例，女40例；年龄5～12岁，平均（8.65±1.05）岁；患儿各项资料均满足本研究标准。

纳入标准：（1）夜尿次数≥2次/月，且持续3个月以上，满足《中华医学会压力性尿失禁指南（2019版）》[4]中儿童原发性MNE判定标准。（2）病历完整。排除标准：（1）有大便失禁或便秘症状。（2）白天存在尿失禁、尿频、尿急等症状。（3）存在反复感染史或泌尿系感染史。（4）合并可能会使研究内容造成影响的疾病，如实验室检查异常、记忆力差等。（5）泌尿系解剖畸形或泌尿系神经性病变。（6）泌尿手术史。（7）以往或现接受过相应治疗者，如使用抗胆碱能药物、醋酸去氨加压素、遗尿警铃等。（8）合并继发遗尿病变者，如脊髓栓系、尿崩症、糖尿病、脑膜炎、脊柱裂等。

1.2 方法

88例儿童原发性MNE患儿均接受去氨加压素联合心理行为指导治疗3个月。

（1）心理行为指导。①心理疏导：明确告诉患儿及患儿家属遗尿是一种常见疾病，像呼吸道感染一样都能治好或得到明显改善，但需要更多的时间和耐心，需要家长和患儿一起参与治疗。②生活习惯：督促患儿白天多饮水，家长叮嘱患儿晚餐勿进食过咸的食物或者过于油腻的食物；晚餐尽量提早并准时进餐，比如傍晚5、6点；晚餐不宜食用含水较多的食物，如稀粥、汤类，或者在晚上食用西瓜等有利尿作用的水果；睡前2～3 h禁饮，包括果汁、牛奶等。养成睡前排尽尿的习惯。睡前2～3 h不易过度兴奋或者紧张。③增加午睡习惯：为避免睡前过于疲劳，有条件者可以在中午增加半小时的休息时间。④奖励机制：做好遗尿日志，若患儿夜晚未遗尿或者遗尿次数减少了，则第2日早晨奖励1个红色星星；若患儿连续获得5个星，则可奖励患儿1个喜欢的玩具作为奖品，以达到鼓励的效果。⑤良好心态面对尿床：让患儿参与到洗内裤、清理床铺等活动中，既可以提升患儿责任心，又可以让患儿以良好的心态面对尿床，对减少其尿床行为也有促进效果。⑥必要时起夜排尿：家长需掌握其遗尿规律，在患儿夜晚未尿床前用闹钟或亲子唤醒患儿，让其在完全清醒状况下排尿，多次锻炼直至患儿能自我清醒排尿；该项不适用于夜遗尿≥2次/晚的患儿。⑦膀胱功能训练，包括憋尿训练和尿中断训练。憋尿训练：当患儿出现尿意时则可静坐憋尿或者转移注意力，直至无法耐受时则可排尿，可以从5 min开始，逐渐延长憋尿时间，注意时间需控制在30 min之内。尿中断训练：排尿时按开始、中断、再排、再中断的模式，中断数秒钟再排，直至将膀胱中尿液排空。每次训练需患儿父母配合进行。

（2）醋酸去氨加压素片，成分名：Desmopressin Acetate Tablets；注册证号H20140285；生产公司：Ferring /AG/Ferring International Center SA；产地：中国/瑞士。用法：口服0.2 mg/次，每日睡前1次，用尽可能少的水送服。

1.3 观察指标

（1）治疗效果。依据《中华医学会压力性尿失禁指南（2019版）》[4]中夜遗尿判定标准进行评估，治愈：无夜遗尿症状；有效：治疗后，其夜遗尿次数降低≥50%；无效：治疗后，患儿夜遗尿次数降低＜50%。总有效率＝（治愈例数+有效例数）/88×100%。

（2）睡眠质量。用儿童睡眠习惯问卷（children's sleep habits questionnaire，CSHQ）[5]评分判定其睡眠质量，包含入睡潜伏期、就寝习惯、睡眠持续时间、夜醒、睡眠焦虑、睡眠呼吸障碍、异态睡眠、白天嗜睡等方面；通常：3分，即5～7次/周，有时：2分，2～4次/周，偶尔：1分，0～1次/周。CSHQ以41分为分界点，≤41分表明睡眠质量良好，＞41分表明睡眠质量不良。

（3）记录遗尿次数、夜间自行起床排尿次数。

（4）心理状态。用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[6]、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[7]判定。SAS量表评价标准，轻度焦虑：50～59分；中度焦虑：60～69分；重度焦虑：＞69分。SDS量表为四级评分法（1～4分），重度抑郁：＞72分，中度抑郁：63～72分，轻度抑郁：53～62分。

1.4 统计学方法

采用统计学软件（SPSS 22.0版本）分析数据。计量资料以（±s）表示，采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

88例患儿经治疗后，共86例治疗有效（65例治愈、21例有效），另2例治疗无效，治疗总有效率为97.73%。

2.2 CSHQ评分

88例患儿治疗后CSHQ评分为（37.10±1.32）分，低于治疗前的（45.32±1.25）分，差异有统计学意义（t=42.416，P＜0.001）。

2.3 遗尿次数、夜间自行起床排尿次数

88例患儿治疗后遗尿次数（1.74±0.32）次，低于治疗前的（2.61±0.21）次，差异有统计学意义（t＝2.6856，P＜0.001）。夜间自行起床排尿次数（1.54±0.21）次，低于治疗前的（5.65±0.25）次，差异有统计学意义（t＝118.0877，P＜0.05）。

2.4 SAS、SDS评分

88例患儿治疗后SAS评分（41.21±1.02）分、SDS评分（40.65±1.65）分，低于治疗前[SAS评分（58.68±1.54）分、SDS评分（59.58±1.21）分]，差异有统计学意义（tSAS评分＝88.7216、tSDS评分＝86.7883，P＜0.05）。

3 讨论

儿童原发性单症状夜遗尿指年龄≥5岁仍然夜晚无法自主控制排尿，而发生无意识排尿状况[6]。近年临床常见儿童NE，且无法忽视其对患儿生活质量和心理造成的影响；若长时间遗尿会负性影响其心理发育，导致儿童缺乏自信心，降低其处事能力。目前来看，儿童NE发病和疾病程度多与患儿生长发育过程中治疗时机、生活习惯、家庭教育等有密切关系[7]。数据显示，儿童NE发病率为2.3%～25%[8]。儿童NE发病主要与睡眠觉醒功能障碍、抗利尿激素夜间分泌不足、心理、遗传等因素有关，且各患儿受个体差异影响，其致病因素也不一样[9]。临床常见家长责骂儿童，而导致病情加重，而年龄较大的患儿积极配合治疗，其治疗率明显增高。以往多认为焦虑、紧张并非儿童原发性MNE的发病因素。

现临床治疗儿童原发性MNE的药物有多种，如抗胆碱能药物，此药物对膀胱过度收缩有抑制效果，进而发挥治疗效果；三环类抗抑郁药物，如丙咪嗪，已有报道显示此药物治疗NE效果理想[10]。电刺激、生物反馈、行为治疗等也是临床治疗MNE的方法。但多个协会均认为，遗尿报警器、去氨加压素可为一线治疗方式。去氨加压素属于抗利尿激素类似物，其对肾脏重吸收水有增强效果，进而降低夜间尿量产生，减少患儿夜晚排尿次数[11]。同时，该药物为加压素类似物，其结构变化可明显增强抗利尿效果，并降低对平滑肌收缩功效，也可确保用药安全性。本研究主要在心理疏导、行为指导的基础上给予去氨加压素进行治疗，其治疗总有效率达97.73%。去氨加压素也属于合成血管升压素的类似物，给药后药物能快速达到高反应率状态，但同时也可能会伴随着较高发生率的病情复发和药物抵抗率（20%～25%）[12]。国内有报告称，患儿经去氨加压素治疗1、3、6个月时，其疗效分别达90.0%、83.3%、76.7%[13]。因此不少学者在使用去氨加压素时，往往将其联用其他干预或治疗方式，如警铃、心理行为干预等。去氨加压素联合行为干预治疗儿童NE的效果理想，可快速提升的疗效同时，不会加大药物抵抗率[14]。此文的研究结果为临床诊治儿童夜遗尿后期标准制定提供了借鉴内容。

综上所述，儿童原发性MNE患儿接受心理疏导、行为指导联合去氨加压素治疗，对原发性MNE治疗效果理想，且改善其睡眠质量。本研究受样本量、研讨时间等因素局限，未做出对比性分析；待条件成熟后，将进一步深入论述心理行为治疗联合去氨加压素治疗的效果。