新医改背景下医院医保管理的挑战及应对路径探析

殷丽兰

新医改背景下的医院医保管理工作是为了更好地为人民提供医疗服务，进而解决人民看病难、看病贵的问题[1]。截至2021年，国内参与基本医疗保险的人数已高达13亿以上，约有96%的覆盖率[2]。由此看来，医保在整个医疗管理中占据着非常重要的地位，关系到我国医疗机构的长效发展。然而从现阶段医院医保管理工作实践情况看来，依旧存在一些缺陷，制约着我国医疗机构的可持续发展。所以，医疗机构的管理部门必须注重加强医保管理工作，积极采取有效的应对措施，提升医保管理的质量，从而促进医院行业的长期稳定发展。同时，还要增强医保管理工作的有效性与科学性，综合分析医保管理中遇到的问题，构建高效且科学的医保管理模式，提升医院的整体运行效率。

1 强化医院医保管理的意义

强化医院医保管理可以为患者提供高效且优质的服务，尽可能地满足群众需求。医保费用报销与患者有着最直接的利益关系，通过完善医疗保险管理工作，患者对治疗费用清单可以有一个清晰的认识与了解。医保政策和患者的治疗密切相关，及时了解有助于缓解患者的经济压力，因此，医院必须进一步强化医保政策宣传力度，增强患者与家属的医保意识，提高医院和患者间的信息对称程度，处理好医患关系，避免医患矛盾的发生。基于新医改的背景下，医院强化医保管理工作可以为医保管理服务水平的提升提供有力保障。医院制定完备的医保管理工作制度，第一时间更新管理工作体制，可以在很大程度上提升医院医保管理工作的专业化、规范化。医保工作人员应当提升自己的综合素养，优化医保结算方法，保证医保基金支出的有效性与安全性[3-4]。

2 新医改背景下医院医保管理现状

当前在公立医院就诊的患者中，参加医疗保险的患者逐年递增，我国医保已经初步达到了保基本与覆盖广的目标。2020年我国医保支付收入约占医院业务收入的53.2%，代表着在总体医疗体系中医疗保险工作占主导，地位非常重要，在一定程度上将对医院的经营发展造成影响[5]。现阶段，国内的医疗改革工作已步入重要的攻坚时期，分为3种运行方式，其一为支付方式更具科学性，其二为医保体系更具智能化，其三为医保报销比例持续增加。自2020年以来，我国相继实施了根据疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）的付费方式及根据病种分值付费（diagnosis intervention packet，DIP）的模式。DRGs经历了由单一支付向多元支付的转变，将医保的杠杆作用充分发挥了出来，有利于促进医疗资源的合理分配[6]。在医保体系方面，在确保线下业务稳定运行的前提下，不断完善线上公共服务，依托大数据技术，搭建结算、审核、监控集成化系统，可以为患者提供更加便捷与高效的医保服务。2022年我国新收录在医保目录中的药品111种，目录内药品总数已达2967种，基本实现了治疗领域的全覆盖[7]。

3 新医改背景下医院医保管理的挑战

3.1 医保政策未能有效落实

新医改下，医院医保政策的落实需要引起管理人员的重视。国内医保正处在迅速发展时期，医院应积极响应国家号召，精准定位医保承接单位，力求医保政策宣传到位，明晰自己的工作职责，履行自己的工作义务。在具体工作中，医院医保管理工作者应全面掌握医保政策内容，梳理并了解其中的重要项目，从而有序开展医院医保管理工作，促进医院各项工作的高效运行[8-9]。但是，在实践发展过程中，因医保政策过于复杂，且在宣传期间还要确保宣传的积极性、有效性，加之许多患者缺乏医保方面的认知与了解，在实施医疗服务过程中，患者大多听取医生意见，医生与患者间存在信息不对称的问题，不能将医保的实践作用发挥出来。医保政策未能有效落实，不但给人们造成了一些困扰，让各项手续的办理变得越来越麻烦，而且还使人们的权益得不到保障。

3.2 管理模式粗放

自国家医疗保障局成立以来，推动了我国医保事业飞速发展，医院医保管理工作逐渐延伸至基金管理、医保报销、数据维护等层面。在DRGs的推行下，医院由被动的医疗服务付费者向主动的战略购买者发生转变，这就决定着医保改革将以降费为主的粗放型管理模式发展[10]。并且，医院的医保管理工作所涵盖的内容众多，且具有复杂性，离不开护理、病案、信息和医务等部门的交叉协作。但是目前，各部门的职能定位存在较大差异，如果遇到问题，往往出现互相推诿或者交流不畅的问题，无法顺利实施医保工作。部分医院缺乏对医保管理的重视，只将其看作一个行政部门。医院在推行医保政策的过程中，无法和医保管理单位相互协调，很难及时反馈医保管理工作中的问题，常常出现违规操作。

3.3 医保收费审核缺陷

在医院日常运行发展中，往往会受当地经济因素的影响，医院为了缓解自身的经济压力，通常会抬高药品价格，以此缓解医院的经济压力。站在社会实践的角度看来，患者依旧面临着看病难与看病贵的问题，为促进医保管理的平稳运行，积极应对外界的影响因素，就必须提高政策与实际工作的适应度，充分参考社会案例，从而解决医保管理工作中遇到的问题。比如，某医院在建立医院医保管理制度期间，因没有完善的管理体制支撑，各部门无法准确找出重要的工作节点，仅凭就诊单对药品与住院时间进行确认，这就容易导致就诊单核实不准确的问题[11]。

4 新医改背景下医院医保管理的应对路径探析

4.1 细化规章制度，确立管理目标

在医院医保管理工作中，管理人员应完善医保管理细则，确立管理目标，认清新时期的发展形势，注重内部管理，增强医院职工的创新意识。针对各科室来讲，应不断学习先进的管理理念，优化现有的医保制度，减少医保管理问题的发生。医院应充分考虑新医改的方向，确保医疗服务行为的规范性，促使医院和谐健康发展[12]。要想保证医院医保管理始终有条不紊地运行，还应当细化各项工作流程，对医保管理模式进行创新。在医院日常工作中，还应建立高质量的管理队伍，加强对医改政策的宣传力度，比如向各个科室发放医保手册；在各科室走廊悬挂医保知识牌等等。并且，对新入职的医护人员进行岗前培训，助其快速了解医保政策，支持临床科室与后勤部门安排专人承担医保联络员的责任，建立医保工作群，增设医保询问台与相关微信公众号，提高患者就诊率。同时，医院管理职能部门还应落实好管理体系，严格根据医改政策及相关制度规定，采用逐层管理方式，合理实施医保管理方案。落实好新医改政策及相关制度后，还要注重患者就诊的满意度水平，促使医院医保管理实践作用得到充分的发挥[13]。

4.2 强化各部门协同合作

医保管理的工作重心发生了改变，由控费转变成强化医疗成本核算，对医疗行为的管理逐渐从事后反馈变成事前预警和事中监控。建立多学科会诊（multidisciplinary team）模式，周期性地组织不同职能部门探讨医保中的重难点课题，构建多个部门共同参与的联席会议制度。在医院的医药价格管理中，医保对各部门的协调发展起到了积极的调节作用。比如，采用以医保病案首页信息为基础数据的医保付费模式，实时监管病案室，强化对医疗病案的管理工作；医务处要监督医护人员严格根据医保收录下的医疗收费要求实施相关工作；物价科要第一时间改正乱收费等行为；与医保局合作，惩罚欺诈骗保与拖欠医保费用的患者。此外，医院还应与医保管理单位保持良好沟通，认真推行医保政策，第一时间向上级反馈工作中遇到的困难。

4.3 加强医保收费管理，规范考核制度

为了提高医保的服务质量，应确保医保收费的公开、透明，比如医院要定期公示医保收费账单明细，按照月度、季度、年度公布科室医保费用记录，及时找出医保服务过程中存在的问题，并及时反馈问题、解决问题。站在参保患者的角度，医保服务只有提质增效，方可使患者真正感觉到实惠、有效，避免造成资源的浪费。例如，医院可以为参保患者设置单独的服务窗口，为患者提供精准的医疗费用清单，确保医保服务的清晰度。医院应时刻关注自身发展动态，结合相关制度，对医保结算流程进行简化，促使医疗服务质量的提升。加强监督与管理工作能够为医保制度的正常运行提供可靠的保障。2021年我国正式实施《医疗保障基金使用监督管理条例》[14]，此文件弥补了国内医保监管的缺陷，提高了医保工作的行政效力，确立了欺诈骗保行为所需要担负的法律责任，这对于医保规范化建设具有重要现实意义。医院医保管理工作还可通过大数据实施监管工作，以保证管理的精准性。比如，医院管理人员可以根据每个季度对各科室的医保费用进行核算[15]，通过对数据的总结与分析，避免医保基金流失。针对人员考核，构建合理的责任绩效考核制度。特别是在DRG支付模式下，重视将护理、药品、耗材等医疗服务的考核结果和科室绩效挂钩，实现以责促效，促进医院医保管理顺利开展。

4.4 建立网络信息系统

医院应依托新时期的国家医保综合信息系统，在医保服务中融入“互联网+”、大数据、云计算等技术，提高交互性、适应性、兼容性及安全性，与基础设施配套使用，创新医保管理体系，从而实现各部门与各单位之间医保资料的数据共享。同时需要加强医保部门数据库的搭建，对医保核心指标的完成情况进行实时地监控，特别是要增强网络安全意识，避免医保数据丢失。定期组织医保管理人员与临床科室人员开展信息技术培训，增强他们的业务技能，利用这种信息化建设方法，提高大数据资源的利用率，提升医院的整体运行效率，改进医保管理模式。在医院医保管理工作中，除了要运用信息技术对资料进行储存和备份以外，还需融合医院内部审计条例，基于数据分析，为医院下一步的医保管理工作计划提供科学的数据依据。

综上所述，聚焦新医改背景下，我国医院医疗保障管理工作正不断推进，这关系到国计民生，同参保患者的个人利益密切相关，医保管理相当于参保人和政策之间沟通的纽带，其地位的重要性愈加凸显，医疗卫生体制改革也推动着医院医保管理模式发生转变。新形势下医院医保管理人员应强化医保管理工作力度，同时按照自身的发展情况，严格根据相关政策进行调整，持续探索科学、先进的医保管理理念与工作方式，切实提升医院医保管理质量与水平。