孕妇产前凝血功能分析及D-二聚体参考区间构建

罗琳华 黄小丽 张晶 蔡建兴 林金表

妊娠期间，孕妇机体经历一系列特殊的生理变化，对凝血和纤溶系统也产生一定影响。且随着辅助生殖技术发展、三孩政策的实施，高龄孕妇比例增加，妊娠并发症等问题也日益突出，尤其是孕晚期，常表现为生理性高凝状态，增加妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等多种妊娠期并发症的发病风险，孕妇容易发生血栓和出血性疾病，对孕妇和胎儿的健康产生严重威胁。因此，常规凝血功能检测对于孕妇监测凝血和纤溶系统极为重要，对预防产后出血等并发症有积极的作用[1-3]。在临床实践中，现有的凝血参数检测，如凝血四项[凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原激酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）]和D-二聚体（D-dimer，D-D）等，常用来评估产前凝血和纤溶系统。其中D-D与妊娠及妊娠相关疾病的关系更是近年来学者们探讨的热点[4-6]。但这些指标参考区间大多数基于健康人群建立，而非妊娠期妇女人群建立。受孕期不同生理变化的影响，常规使用的参考区间并不适用于孕妇，尤其是妊娠晚期，影响医生的诊断和治疗。此次研究对近两年就诊于厦门大学附属妇女儿童医院健康孕妇的凝血四项及D-D检测结果进行回顾性分析，探索闽南地区妊娠妇女不同孕期的凝血参数变化，并试图呈现构建不同孕期D-D的参考区间。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月—2022年5月于厦门大学附属妇女儿童医院产前门诊检查的孕妇为研究对象，从实验室信息系统（laboratory information system，LIS）中导出受试者的凝血指标，包括PT、APTT、TT、FIB、D-D，对检测结果进行回顾性分析。纳入标准：自然受孕、单胎。排除标准：妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、肝肾疾病、血液系统疾病及服用影响凝血系统功能药物。选取6592名孕妇作为研究对象。根据孕妇孕周不同分为孕早期组（孕4～13周）99名；孕中期组（孕14～27周）2337名；孕晚期组（孕28～36周）906名；临产组（孕37～40周）3250名。孕妇年龄19～46岁，平均（31.08±4.43）岁。另选取同期在厦门大学附属妇女儿童医院进行健康体检的非妊娠期女性520名作为对照组，年龄19～46岁，平均年龄（31.86±4.43）岁。孕妇与非妊娠期女性年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者抽取肘部静脉血1.8 mL，置于含0.2 mL 109 nmol/L枸橼酸钠的真空抗凝管中，低速冷冻离心机（安徽中科中佳科学仪器有限公司ZONKIAKDC-2044）实施离心处理，离心机设置转速为3000 r/min，离心10 min。分离血浆后应用自动血凝分析仪（西班牙沃芬公司，ACLTOP700）测定，试剂采用原装配套试剂盒及校准品，采用凝固法检测PT、APTT、TT、FIB；采用免疫比浊法检测D-D。严格按照仪器和试剂说明书进行操作，并将质控品与检测标本一同进行测定。所有检测在样本制备完毕后2 h内完成。

1.3 统计学方法

所有数据用SPSS 22.0软件进行分析。呈正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料以中位数M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-WallisH检验，两两比较采用Bonferroni校正法检验。D-D参考区间的建立以P2.5～P97.5表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇在不同妊娠时期凝血四项检测结果比较

对照组、孕早期组、孕中期组、孕晚期组和临产组的PT、APTT、FIB、TT比较，差异均有统计学意义（H＝1666.317、734.745、1918.184、881.102，P＜0.001）。经组间比较，孕早期组、孕中期组、孕晚期组与临产组的FIB水平逐渐升高，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。孕早期组、孕中期组、孕晚期组的PT、APTT、TT逐渐缩短，PT组间比较差异均有统计学意义（H孕早期组vs.孕中期组＝1180.638，H孕早期组vs.孕晚期组＝757.756，H孕中期组vs.孕晚期组＝745.824，P＜0.05），TT除孕早期组与孕中期组的比较差异无统计学意义（H＝103.233，P＞0.05），其余各组间差异均有统计学意义（H孕早期组vs.孕晚期组＝818.354，H孕中期组vs.孕晚期组＝715.121，P＜0.05）。孕早期组与对照组APTT水平及孕晚期组与临产组APTT水平比较差异均无统计学意义（H对照组vs.孕早期组＝524.866，H孕晚期组vs.临产组＝-168.140，P＞0.05），此外，其他各组相比，差异均有统计学意义（H孕早期组vs.孕中期组＝1157.811，H孕早期组vs.孕晚期组＝1981.121，H孕中期组vs.孕晚期组＝823.310，P＜0.05），见表1。

表1 对照组、孕早期组、孕中期组、孕晚期组与临产组凝血四项检测结果比较[M（P25，P75）]

2.2 对照组与不同妊娠时期孕妇D-D检测结果比较及95%参考区间

D-D水平随着孕周增加逐渐升高，在临产期达到最高。孕晚期组血浆D-D水平高达（1484.9±66.9）ng/mL，约是对照组的10倍，相应95%参考区间的值也逐渐升高。孕早期组、孕中期组、孕晚期组和临产组D-D水平均高于对照组，除孕早期组D-D水平与对照组比较差异无统计学意义（t＝-1.434，P＞0.05），孕中期组、孕晚期组和临产组D-D水平均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（t＝-12.561、-12.399、-20.514，P＜0.05）。孕晚期组和临产组D-D水平均明显高于孕早期组和孕中期组，差异具有统计学意义（t孕晚期组vs.孕早期组＝-4.006，t孕晚期组vs.孕中期组＝-5.753，t临产组vs.孕早期组＝-6.526，t临产组vs.孕中期组＝-11.993，P＜0.05），临产期D-D水平显著高于孕晚期组，差异有统计学意义（t＝-4.197，P＜0.05），见表2。

表2 对照组、孕早期组、孕中期组、孕晚期组与临产组D-D水平比较及95%参考区间（ng/mL）

3 讨论

女性妊娠期随着孕周增加，激素水平显著变化，同时不同妊娠时期各项凝血生理指标也发生不同程度的变化。已有研究显示，孕妇凝血功能改变与子痫前期、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）等妊娠并发症显著相关，凝血功能异常可能是早产、产后出血等多种不良妊娠结局发生的原因[7-10]。常规凝血四项（PT、TT、FIB、APTT）及D-D检测对监测孕妇凝血和纤溶系统十分重要。

在妊娠期间，一方面由于孕妇雌激素水平的升高，体内凝血物质储备增加；另一方面抗凝血酶活性物质（如抗凝血酶）和纤溶活性物质（如纤溶酶原激活剂）水平显著降低，导致抗凝和纤溶功能下降，同时，来自胎盘的纤维蛋白溶解抑制剂增加，孕妇处于生理性高凝状态[1]。凝血指标参考值与检测方法和实验室相关，方法不同，各参考区间也不尽相同。本研究回顾性分析孕早期、孕中期、孕晚期至临产期正常妊娠孕妇各项凝血指标的变化。与孕早期和孕中期组相比，孕晚期及临产期的PT、APTT逐渐缩短，与文献[11]报道相似。但SZECSI等[12]报道妊娠期间APTT和PT、水平保持不变，处于非妊娠范围内，FIB和D-D水平显著升高。张启迪等人的研究结果显示，与妊娠早期相比，妊娠晚期PT、APTT和TT显著缩短，而FIB显著升高，妊娠早期FIB的参考值范围已经高于非妊娠期妇女的正常值范围（分别为2.4～5.0 g/L、2.0～4.0 g/L）[13]。对于TT，许多研究报告了其在怀孕期间缩短的趋势[14-16]，也有研究[17]报告在不同孕期TT没有显著下降，WANG等[18]的研究则相反，TT水平在不同孕期均略高于非孕妇，尤其是在孕晚期TT水平显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。在本研究中，孕早期组及孕中期组TT水平虽均较对照组妇下降，差异有统计学意义（P＜0.05），但孕早期组与孕中期组相比，TT水平变化比较差异无统计学意义（P＞0.05），孕晚期组至临产组TT水平呈明显下降趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）。

由此可见，在不同的研究人群中，妊娠期间凝血参数的变化存在一些差异，尤其是PT、APTT和TT。已有的研究表明孕妇血液中凝血因子（Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ）水平随孕周增加而增加，而Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅺ等变化不一致，因此，妊娠期PT和TT的变化差异可能与妊娠期凝血因子的不同变化有关[1]。变化不一致除了凝血因子浓度的差异外，推测差异也可能归因于研究人群和实验设计、检测方法（如试剂盒和仪器）的差异或分组设置的差异所致。

此次研究发现孕晚期FIB浓度中位数约为 4.20 g/L，较对照组2.93 g/L显著升高。虽然有研究表明，当FIB＜3.3 g/L时，会导致阴道分娩的产妇产后出血风险增加[1]，FIB浓度增加促进红细胞与血小板的聚集，使血黏度增加，促进止血，但同时这种血液高凝状态也是妊娠期容易发生血栓性疾病的重要原因。

研究表明，与对照组相比，孕妇患血栓栓塞疾病的风险高4～5倍[19]。2022年的调查数据显示，中国与妊娠相关的静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发病率高达0.068%[20]。D-D作为交联纤维蛋白的特异性降解产物，其增加被认为是纤维蛋白溶解活性增强的标志物。研究表明妊娠期孕妇的血浆D-D水平随着孕周增加而逐渐升高，提示机体处于高凝状态，且妊娠期高血压疾病孕妇、正常妊娠孕妇的血浆D-D水平均高于正常育龄期女性[21]。本研究结果同样表明，从孕早期至临产期D-D水平逐渐增加，在临产期水平最高。产前血清D-D水平可提早预测瘢痕子宫患者产后出血的发生[22]。

D-D在临床实践中具有很高的阴性预测价值，因此被广泛用于排除血栓栓塞症。但在妊娠期，随着孕期增加，D-D水平逐渐上升，2021年发布的《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》中明确指出，非妊娠期D-D水平在正常范围有助于排除VTE的诊断，但目前用于筛查非妊娠人群VTE的D-D参考值范围并不适用于孕产期妇女[23]。

鉴于此，许多研究者对妊娠期凝血功能改变及凝血参考值范围进行了多方面的探索，尝试建立孕妇的参考区间，为临床提供更准确的诊断和治疗指南。WANG等[18]通过分析760名孕妇的检测结果发现孕早期、孕中期、孕晚期D-D参考区间分别为1150、2130、3600 ng/mL；BABOOLALL等[24]的研究得出的孕早期、孕中期、孕晚期D-D参考区间分别为830、1720、4780 ng/L，与本文研究结果相近。叶萍等[15]分析了802名孕妇，得出的孕早期、孕中期、孕晚期D-D参考区间分别为1040、2060、2490 ng/L，与本研究结果存在差异，可能与选取人群、检测方法、所用试剂盒及地域差异有关，因此有必要建立不同地区、不同实验室关于孕期女性凝血相关指标的参考区间。

综上所述，本研究发现健康孕妇凝血参数发生显著变化，从孕早期到孕晚期，凝血功能显著加强，这与非孕妇的凝血结果存在差异。通过分析比较孕早期、中期、晚期凝血检测结果，构建孕妇妊娠期D-D参考区间，为监测闽南地区妊娠期的凝血情况提供参考，帮助临床医生识别产前血栓栓塞性疾病引起的凝血障碍，预测分娩期间产后出血的风险，并有助于尽早识别和预防孕产妇不良妊娠结局的发生，也可为后期多中心、大样本的孕妇凝血参考区间标准制定提供借鉴。