Ⅰ期心脏运动康复对急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后患者的应用观察

许玉娟 罗芳 张紫冠

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）多由急性闭塞型血栓引发，死亡率较高[1]。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）术可改善STEMI症状，恢复心脏血流灌注，有效降低死亡率[2]。但PCI并非STEMI的治疗终点，该术无法逆转冠状动脉粥样硬化的病理学损伤及进行性进展，部分患者存在术后心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）并发风险高等问题[3]。报道称，有效的围术期护理可为患者术后康复提供可靠保障[4]。心脏康复运动是临床常用的PCI术后心功能锻炼方法，该运动可抑制动脉硬化及斑块形成，利于术后病情控制[5]。研究表明，心脏康复运动可改善心血管疾病患者预后，可降低7%～38%的病死率[6]。Ⅰ期心脏运动康复训练主要在患者住院期间开展，可帮助心脏功能恢复，预防便秘，缩短住院时间。此次研究旨在探讨该干预模式对冠心病监护病房（coronary care unit，CCU）内PCI术后患者心功能、自主神经功能、抗氧化能力及MACE的干预效果，以期指导临床诊疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年5月—2022年10月厦门大学附属第一医院CCU收治的需行PCI术治疗的138例急性STEMI患者。采用随机数字表法将其分为观察组（PCI术后常规护理与Ⅰ期心脏运动康复干预，69例）及对照组（PCI术后常规护理，69例）。两组患者性别、年龄、纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级、合并症等一般资料均衡可比（P＜0.05），见表1。

表1 观察组与对照组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）所有患者经临床诊疗确诊STEMI[7]。（2）年龄＞18岁，首发STEMI，且发病12 h内行PCI术者。（3）意识清醒，可配合研究，并签署知情同意书者。排除标准：（1）合并心力衰竭、心律失常、主动脉夹层者。（2）患有恶性肿瘤者。（3）肢体功能障碍或术后左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）低于40%等不支持康复训练者。（4）认知障碍者。文中体现了中华医学会心血管病学分会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》中STEMI的诊疗标准[7]，并经医院伦理委员会批准。

1.3 方法

1.3.1 对照组接受PCI术后常规护理

术后患者均进行针对性预防治疗，绝对卧床休息，给予吸氧、尿量监测、用药及生命体征监测护理；给予患者及家属术后护理健康宣教，低盐低脂清淡饮食；指导术后1周保持绝对卧床，术后2周适当增加肢体运动，以患者耐受程度为准。

1.3.2 观察组接受PCI术后常规护理与Ⅰ期心脏运动康复干预

常规护理同对照组；患者入住CCU后，术后12 h行心电监护，并在护理人员的指导下行Ⅰ期心脏运动康复锻炼第1～2阶段床上练习，根据患者病情发展可仅进行第1步训练，也可两步同时进行。训练过程中监测患者的血压、心电图，评估靶心率（静息心率±20）次/min，确保运动强度安全合理。患者由CCU转入普通病房后，护理人员根据患者耐受情况，逐渐展开Ⅰ期心脏运动康复锻炼7步训练法，具体操作方法见表2。

表2 CCU期间Ⅰ期心脏运动康复7步法程序

1.3 观察指标

（1）心功能指标：于两组术前及出院时采用心脏彩超测定其LVEF；留取清晨外周静脉血，3500 r/min离心10 min，离心半径10 cm，而后留取上清，采用酶联免疫吸附法测定血清心肌肌钙蛋白（cardiac troponini，cTnI）水平；采用全自动化学发光免疫分析仪测定血清N末端脑钠肽前体（N-terminal-pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平。相关试剂盒购自武汉赛培生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明操作。（2）心脏自主神经功能：术前及出院时采用动态心电记录仪测定心肺运动试验后恢复期时相邻RR间期差值均方根（root mean square of successive differences，RMSSD）、相邻NN差＞50 ms个数占总心跳的百分数（the percentage of adjacent NN difference＞50 ms in total heartbeat，pNN50）、窦性RR间期标准差（standard deviation of NN intervals，SDNN）。（3）抗氧化能力：留取外周空腹静脉血，采用比色法测定丙二醛（malonic dialdehyde，MAD）水平；采用黄嘌呤氧化酶法测定超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平；采用菲啉类物质比色法测定总抗氧化能力（total antioxidant capacity，T-AOC）水平。（4）记录两组术后1个月MACE发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。患者心功能指标、心脏自主神经功能、抗氧化能力等计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心功能指标比较

两组术前的LVEF值、血清 cTnI及NT-proBNP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；出院时两组LVEF值较术前明显提高，cTnI、NT-proBNP水平较术前明显降低，观察组LVEF值、NT-proBNP水平明显优于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组cTnI水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；见表3。

表3 观察组与对照组的心功能指标比较（±s）

表3 观察组与对照组的心功能指标比较（±s）

组别例数LVEF（%）术前出院时t值P值观察组6942.73±5.1663.15±5.31-32.401＜0.001对照组6943.02±4.0858.47±5.19-27.689＜0.001 t值-0.3665.236--P值-0.715＜0.001--组别例数cTnI（ng/mL）术前出院时t值P值观察组692.15±0.361.02±0.2829.333＜0.001对照组692.10±0.451.10±0.2224.796＜0.001 t值-0.7211.866--P值-0.4720.064--组别例数NT-proBNP（pg/mL）术前出院时t值P值观察组69864.35±203.72502.14±93.8620.221＜0.001对照组69851.03±219.38680.31±100.178.876＜0.001 t值-0.37010.781--P值-0.712＜0.001--

2.2 两组心脏自主神经功能比较

两组术前的RMSSD、pNN50、SDNN水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；出院时两组RMSSD、pNN50、SDNN水平均较术前明显升高，且观察组均高于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；见表4。

表4 观察组与对照组的心脏自主神经功能比较（±s）

表4 观察组与对照组的心脏自主神经功能比较（±s）

组别例数RMSSD（ms）术前出院时t值P值观察组6913.02±3.1020.33±3.24-19.155＜0.001对照组6913.07±2.8719.02±3.35-15.892＜0.001 t值-0.0982.335--P值-0.9220.021--组别例数SDNN（ms）术前出院时t值P值观察组69110.58±19.37146.52±20.17-15.101＜0.001对照组69115.32±19.96136.58±20.34-8.764＜0.001 t值-1.4162.882--P值-0.1590.005--组别例数pNN50（%）术前出院时t值P值观察组698.10±1.2513.26±2.07-25.821＜0.001对照组698.13±1.8612.27±2.19-16.982＜0.001 t值-0.1112.729--P值-0.9120.007--

2.3 两组抗氧化能力比较

两组术前血清MAD、SOD、T-AOC水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；出院时两组SOD、T-AOC水平均较术前明显升高，MAD水平明显降低，且观察组SOD、T-AOC水平明显高于对照组，MAD水平明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；见表5。

表5 观察组与对照组的抗氧化能力比较（±s）

表5 观察组与对照组的抗氧化能力比较（±s）

组别例数MAD（mmol/mL）术前出院时t值P值观察组694.61±0.353.70±0.3720.997＜0.001对照组694.63±0.424.02±0.3313.512＜0.001 t值-0.3045.361--P值-0.762＜0.001--组别例数SOD（U/mL）术前出院时t值P值观察组6962.33±7.5190.13±5.24-36.223＜0.001对照组6963.58±7.0282.14±5.02-25.610＜0.001 t值-1.0109.146--P值-0.314＜0.001--组别例数T-AOC（U/mL）术前出院时t值P值观察组698.01±1.3315.82±2.16-37.177＜0.001对照组697.96±1.4513.19±2.01-25.112＜0.001 t值-0.2117.404--P值-0.833＜0.001--

2.4 两组MACE发生情况比较

两组术后1个月心律失常、急性心肌梗死、心绞痛再发作等MACE发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；见表6。

表6 观察组与对照组MACE发生情况比较[例（%）]

3 讨论

STEMI患者PCI术后可改善冠状动脉狭窄，提高心功能，但仍存在心绞痛再发作、猝死等风险[8]。加之患者术后短期内应绝对卧床，肢体制动，不利于术后恢复。Ⅰ期心脏运动康复训练将PCI术后患者康复过程分为床上呼吸训练与关节活动训练、床上坐起训练、原地踏步训练等7个阶段，结合相关健康教育给予患者循序渐进的康复指导，安抚患者术后紧张情绪，帮助心功能恢复[9]。近年来，多项研究证实，Ⅰ期心脏运动康复训练可改善冠状血管内皮功能及血流变指标，提高患者运动耐力，在心血管疾病的护理中发挥重要作用[10-11]。

本研究显示观察组出院时的LVEF值明显高于对照组，NT-proBNP水平明显低于对照组，说明与常规PCI术后护理相比，Ⅰ期心脏运动康复训练干预可有效改善患者心功能指标。护理人员严格监测患者血压、心率，评估其靶心率；术后12 h后指导患者进行床上呼吸训练，腹式呼吸及缩唇呼吸训练可改善全身缺氧状况，增加肺活量，提高运动耐力。而后根据患者恢复情况逐渐开展关节活动及肢体运动锻炼，可实现骨骼肌肉的拉伸，提高对静脉系统的挤压，促进血液循环。施海燕等[12]报道院内Ⅰ期心脏康复体操可改善急性心肌梗死患者PCI术后运动耐力及心功能，刘红梅等[13]发现渐进式Ⅰ期、Ⅱ期心脏康复运动具有增加6 min步行距离，降低心肌损伤标志物水平的作用。上述研究均为Ⅰ期心脏运动康复训练可改善PCI术后心功能提供理论支持。

心脏的多种反射活动主要依靠交感神经及迷走神经支配[14]。此前研究表明，心脏自主神经损伤患者主要表现为交感神经过度兴奋及迷走神经功能减弱[15]。心率变异性检查可有效反映交感神经及迷走神经平衡状态[16]。此次研究中观察组出院时的RMSSD、pNN50、SDNN水平明显高于对照组，提示Ⅰ期心脏运动康复训练有利于PCI术后自主神经功能的恢复。分析由于Ⅰ期心脏运动康复训练7步法干预可增加骨骼肌肌力及胸腔压力，刺激内皮细胞及交感神经兴奋，增加静脉紧张性，从而改善心肌细胞功能，利于自主神经功能恢复。盛义岭等[17]指出给予老年女性呼气肌训练可明显提高心脏自主神经功能，这与本研究结论相印证。

此次研究发现观察组出院时的血清SOD、T-AOC水平高于对照组，MAD水平低于对照组。这是由于Ⅰ期心脏运动康复训练采用呼吸训练、有效咳嗽训练、关节活动及肢体训练多种方式相协调，可提高心肌细胞活力，增强胰岛素敏感性；还有利于肾上腺素分泌，促进脂肪酶活性，降低血管壁中血脂沉积，改善动脉粥样硬化，抑制氧化自由基的形成。焦海旭等[18]研究表明心脏康复运动可明显改善患者LVEF及SOD水平。此次研究还就两组患者术后1个月的MACE发生率进行探讨，发现观察组出现MACE的患者共5例，对照组8例，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。表明PCI术后患者接受Ⅰ期心脏运动康复训练干预安全性良好，不增加MACE发生率，这与贾菲等[19]研究结论相符。

综上所述，CCU内PCI术后患者接受Ⅰ期心脏运动康复干预可改善心功能及心脏自主神经功能，提高机体抗氧化能力，不增加MACE事件的发生率。