基于岭南脾胃学说探讨邱健行教授论治胃食管反流病经验

许婉雯,李紫昕,曾凤珊,钟洁媚,戈 焰

(1. 南方医科大学第七附属医院,广东 佛山 528244;2. 广东省第二中医院,广东 广州 510095;3. 惠州市中医医院,广东 惠州 516000;4. 广州市海珠区昌岗街社区卫生服务中心,广东 广州 510220)

邱健行教授为首届全国名中医,全国第二、三、四、六批名老中医药专家学术经验继承指导老师,出生于广东番禺中医世家,擅长治疗胃肠肝胆疾病,在岭南地域及气候特异性方面有独到见解。邱教授结合自身实践,广泛汲取岭南脾胃名家临床经验,在岭南地区脾胃病辨治方面颇有心得。胃食管反流病是指过多的胃内容物反流入食管,引起反酸、烧心等症状的疾病,并可伴随咽痛、咳嗽、哮喘等食管外表现［1］。本病常规西医治疗以抑酸、护胃、促动力为主［2］,但易反复发作、迁延不愈,极大影响患者身心健康。该病在岭南地域有“郁、湿、逆、虚、热”的特点,邱教授治疗胃食管反流病秉承岭南脾胃学说辨治观,从调和肝胃、清热祛湿、调节枢纽、健脾益气、寒温并用五个治疗方向论治胃食管反流病,疗效显著。现将其经验总结如下。

1 岭南脾胃学说辨治观

岭南指以五岭为界,五岭以南地带,其大部分地区属于亚热带湿润季风气候,气温常年偏高,雨水充沛,地表含有大量水分,炎热气温易使水分蒸发向上,构成了岭南特有的湿热气候［3］。《素问·异法方宜论》记载:“南方者,天地所长养,阳之所盛处也,雾露之所聚也。”苏浚《气候论》对岭南的描述为“少阴多阳、地卑土薄”、“土薄,故阳气常泄;地卑,故阴气常盛”［4］。四季如夏,晨昏多露,雨淫多侵。人们常居此地,易感湿热邪气;湿性重浊黏滞,使病程迁延不愈,也是许多脾胃难治病、恶治病的根源。再者,岭南气候炎热、海岸线长,海洋食品丰富,人们喜食鱼虾海鲜等寒凉滋腻食物,易内伤脾胃,致脾胃虚寒病证;热气上壅,腠理不密,迫津液外泻,损脾伤胃,更易感受外湿,脾虚胃弱亦是疾患一切脾胃病的源头。随着现代生物-社会-心理医学模式的转变,高强度的精神压力使人们易于情志致病,肝失条达,乘犯脾胃,形成了与肝相关的胃病发病模式［5］。因此岭南脾胃病常表现为脾虚为本,湿热为标,寒热错杂,肝胃相关的病机特点。我们可从岭南脾胃学说中看到邱教授对胃食管反流病的辨治思路。

2 从岭南脾胃学说认识胃食管反流病的病因病机

胃食管反流病症状多以反酸、烧心为主,可伴随嗳气、胃痛、胸痛、吞咽困难、咽喉不适等表现,归于中医“吐酸”“吞酸”等疾病范畴,基本病机为胃失和降、胃气上逆。对其病因病机,《内经》言“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”“诸逆冲上,皆属于火”,可看出该病从火热立论的诊治思路。《症因脉治》云:“呕吐酸水之因,恼怒忧郁,伤肝胆之气也。”提到了吐酸的情志致病观。亦有医家从寒立论,如清代李用粹《证治汇补·吞酸》中谈到其可因于寒,“若寒邪犯胃,顷刻成酸,本无郁热,因寒所化者,酸之寒也”。明代张景岳认为吐酸病机为脾胃虚弱,肝木凌犯脾土。从历代医家的观点中,可看出胃食管反流病病因或虚或实、或寒或热,病位在胃与食管,与肝脾密切相关。中焦是调节全身气机的枢纽,亦是水湿运化的关键。肝主疏泄,脾主运化,共同促进津液的输布运行;肝脾主升,胃主通降,维持中焦气机升降祥和。胃食管反流病总体病机为肝气犯胃、胃失和降,有寒热之分。《内经》言:“人以天地相应,以天地之气生。”发病还需研究气候环境、体质等因素与发病的关系。病邪致病具有地域性,如西北多燥病,东北多寒病,江南多湿热为病［6］。岭南常年高温多雨,人们易受湿热病邪侵犯。此地气候环境使岭南人形成了贪凉饮冷,恣食生冷瓜果、鱼腥寒物等的饮食习惯,造就了气虚湿热、寒湿化热等体质特点。体质差异决定着发病的倾向性,影响疾病的从化,使很多疾病变幻多端［7］。结合岭南地域气候及人群体质特点,治疗胃食管反流病除调和肝胃、通降胃气外,还应注重清热祛湿、健脾益气、寒温并用的法则。

3 基于岭南脾胃学说治疗胃食管反流病思路

3.1从肝论治,调和肝胃 《四明心法》曰:“凡为吞酸,尽属肝木曲直作酸也。”肝五味属酸,肝失调达,气机郁而化热而作酸。肝气舒畅则易推动酸液下行而不至于上泛咽喉。除反酸外,亦有不少患者有胸痛、烧心的食管外症状。“邪在肝,则两肋中痛”,治疗当以疏肝理气、行气止痛为法。研究发现,焦虑抑郁障碍易加重胃食管反流病的程度,相当一部分患者伴随许多躯体化症状,如咽喉阻塞感、胸闷心悸、暴躁易怒、失眠等表现［8］。疏肝解郁、调和气机对于胃食管反流病合并焦虑抑郁障碍者有重要意义。加之岭南地区湿气充斥,湿邪重着黏滞之性易阻滞气机;火热炎上,热壅气滞易导致肝失条达。肝主疏泄,促进脾胃升降运化,土得木而达,木得土而发,两者相互影响。胃食管反流病虽以胃气上逆为主要表现,然治胃勿忘调肝,亦需从肝论治,肝疏泄得宜,则胃复和降。邱教授常用四逆散为主方调和肝胃。柴胡疏肝解郁,白芍养血敛阴,一收一散,疏柔相济,二药相伍体现了“肝体阴用阳”之特性。枳实利气机、除痞满,与柴胡相配,升降同调,增强了舒畅气机之功。甘草调和药性,健脾和中,与白芍酸甘化阴以柔肝。四逆散被称为“平肝之祖”,其可疏肝行气,柔肝养阴,肝气调达,肝体充养,不至于乘犯胃土,胃体则安。

3.2清热祛湿,因地制宜 在岭南地域,胃食管反流病有其特殊性。岭南雨水充沛、气候暖湿,常居此地易受外在湿热邪气侵袭,造成岭南人体质多阳热偏盛、湿热交阻。恣食生冷寒凉、肥甘厚味,脾胃功能受损,脾运化无力,胃受纳腐熟失职,内生痰湿,外受湿淫邪气所伤。湿邪郁久化热,留滞中焦脏腑,则胀满不适、吞酸呕吐诸症丛生。正如《张氏医通》所云:“若胃中湿气郁而成积,则湿中生热,从木化而吐酸。”苦寒清热,常用栀子、黄连。栀子之用,《丹溪心法》中云“胃口有热而作痛者,非栀子不可”,对伴有胃灼热、烧心患者,加栀子颇有疗效,既可清热透邪,又可泻火除烦。《珍珠囊》言黄连可“泻心火,去中焦湿热”,是清热祛湿不可或缺的一味药物,治疗湿热痞满、呕吐吞酸等症疗效显著。辛温燥湿之品,常用法半夏、厚朴、豆蔻,并适当配伍芳香化湿的砂仁、菖蒲等以达清热祛湿而不遏邪之效。岭南湿热为病,内外湿邪相合,病程常迁延难愈,再选用茯苓、薏苡仁、通草等甘淡之品,甘不伤脾,淡能渗湿,利湿而无困脾之弊。根据湿与热的轻重分清清热及除湿芳化的主次。蒲公英-夏枯草亦是邱教授清热祛湿法常用药对。蒲公英甘寒归胃经,善解胃腑热毒,夏枯草辛寒入肝经,泄肝火而散郁结,二者合用,肝胃二经郁热、湿热得清,又无苦寒伐胃之弊。岭南人亦常将此二物煎煮以代茶饮。

3.3脾升胃降,胃气自和 胃食管反流病是因胃体受病或胃体挛急,胃动返逆,胃气失降,导致反酸、呃逆、嗳气病症［9］。脾胃同居中焦,执中央以运四旁,有中轴转枢的重要作用。脾以升为顺,脾气上升则水谷精微可化生营卫气血荣养脏腑,维持内脏恒定。胃以降为和,在胃阳与胃气的作用下,贲门、幽门有序开放,食物经胃腐熟后方使食糜有规律地移送入小肠。脾与胃互为表里,升降相应,脾之升清影响胃之降浊,反之亦然。岭南之地其人多湿,常致脾气失展,脾胃升降失序。调节升降气机常用药物有柴胡、枳实、法夏、代赭石等。柴胡主升主散,引脾胃清阳之气上升;枳实味苦能降,长于破滞气、祛痰湿,为通行脾胃气机之要药。邱教授将此药对比拟为升降气机之哼哈二将,共达升清降浊、调畅气机之功［10］。胃食管反流病总属气机上逆,故平降胃气之品必不可少。以法半夏、代赭石通降胃气,顺应胃腑之性。张锡纯言降胃之药,赭石最佳,其质重坠,擅镇逆气。邱教授在临床常重用代赭石20～30 g,取其重镇降逆之能,多有验证。法半夏气辛微温而烈,主下气降逆,胃脾相协,升降相因,使上通而下达也。

3.4健脾益气 固其根本 治脾以安五脏,“脾土旺则万物皆昌”。无论治疗何脏腑疾病,均需时时顾护脾胃。脾胃为后天之本,气血生化之源,脾气健旺与否影响正气之盛衰,脾胃受损则脾运化转输无力,气血化源乏竭,水谷精微无法荣养胃和食管。脾气健则胃腑安,中气健旺,则胃降而善纳,故治病应时刻顾护脾运,健脾益气,强基固本。在岭南湿热地区,健脾显得尤为重要,祛湿之本首要健脾,“脾为生痰之源”,脾胃健运才能运化水湿。临床上常以五指毛桃、太子参、白术健脾益气,固其根本。太子参甘润性平,补而不滞,养而不腻,既可健脾益气,又无壅滞气机之弊端。五指毛桃为岭南地区道地药材,其性甘平,其补气之效和黄芪相似,又不至于过温燥热,且兼有利湿之功,极其适合岭南地区的湿热环境,和太子参相配补中健脾益气,广泛用于脾胃虚弱之证。白术甘温益脾气,苦燥能化湿,健脾祛湿,《本草求真》称其为“脾脏补气第一要药”。

3.5寒热并用,燮理阴阳 胃食管反流病以反酸、烧心、嗳气为主要临床表现,更似阳热证,各医家对其辨治多从热论。《素问·至真要大论》提到“热客于胃,呕酸善饥”,《素问玄机原病式》谓“酸者,肝木之味也,由火盛制金,不能平木”。也有医家从寒立论,隋·巢元方《诸病源候论》提出脾胃虚弱或受寒邪均可致吐酸。金元时期李东垣言寒为病之本,《脾胃论》云“盖脾胃虚寒,不能化湿,湿郁为热,因以作酸,非寒而何”。丹溪言本病热为本,寒为标,治疗需治其本热,散其标寒。在岭南湿热环境下,清热确实是主要法则之一,然而单一湿热体质之人较少,常合并脾胃虚寒、寒湿化热之证,治疗当寒温并用。再者,“中焦如衡,非平不安”,治疗中焦疾病时更应把握“平衡”。平寒热之失衡,以性味之偏调整人阴阳之偏,根据寒热的多少,调节药物用量,处方灵活,适当化裁,以达到“提携天地、把握阴阳”的境界。邱教授常用黄连苦以清火,吴茱萸辛以开郁,郁得解则火自除,肝火得清,胃热得泄,胃气自降。《药鉴》［11］谓吴茱萸“治吞吐酸水如神”,少佐吴茱萸可制约连栀苦寒之性,又可平肝降逆,调和肝胃。岭南人贪食鱼虾等寒凉、阴柔之品,长期以此脾胃受损,形成虚寒病证。治疗时常加入干姜,有温中散寒功效,与黄连相配伍可清上温下。既用苦寒之连栀,又用辛温之姜萸,如此寒热并调,共同调整机体的阴阳平衡,亦符合胃喜清凉、脾喜温的特点。此外,邱教授治疗胃食管反流病时常并入海螵蛸、浙贝母。海螵蛸味涩,功专收敛,敛酸和胃、制酸止痛力强。浙贝苦寒,生肌和胃,配合海螵蛸加强清胃制酸之功,并借其清热缓泻之效牵制海螵蛸涩便之弊。纵观该病诊治思路,肝胃同治,升降同调,时时不忘顾护脾胃,寒温并用,消补兼施,配合制酸之品。本病在岭南地区以“郁、湿、逆、虚、热”为主要病机特点,肝郁气滞、湿热壅盛为疾病外在表现,脾胃虚弱为病之根本。中焦平衡失司,使得气机升降失常、寒热错杂,故“斡旋气机、把握阴阳”亦是该病治法的重点。

4 临症加减,灵活用药

部分患者因反流物刺激或损伤食管以外组织,引起食管外症状,如咽喉炎、咽异感、慢性咳嗽、哮喘等。木火刑金、肺失清肃则咽痛、咳嗽,肝热生风则咽痒,此时酌加木蝴蝶。木蝴蝶性凉,味甘苦,有清热利咽、润肺开音之效,又可疏肝清肝、和胃止痛。热火灼津,炼液成痰则痞闷胸中不畅,加专功下气消痰之旋覆花,消痰结坚痞,胸中气畅则痞闷噫气皆得除。肝火内郁,气机不畅则出现咽异感症,加素馨花、合欢皮、佛手疏肝解郁、行气散结。对于反流严重者,再加入煅瓦楞子、煅牡蛎、珍珠母等贝壳类碱性药物以强化制酸和胃、降逆止嗳之功。本病病程迁延难愈者,多与胃络瘀阻密切相关,气滞日久,血瘀而胃络失养。脾胃为多气多血之脏腑,加赤芍、丹参活血化瘀以养胃络,则气机调畅,胃复其职。

5 病案举隅

患者,女,42岁,2020年11月9日初诊。患者长期在广州工作,平素性格急躁,喜食凉饮。9月前因工作事宜心情不畅,逐渐出现反酸烧心、嗳气,气冲上顶咽喉,胃脘部时有胀闷感,症状逐渐加重。于外院行胃镜及幽门螺杆菌检查,结果提示:反流性食管炎(LA-A级),H.pylori(-)。曾服用雷贝拉唑钠肠溶片、多潘立酮片治疗,效果欠佳。就诊时症见:反酸烧心,食后尤甚,时有嗳气,上腹胀满,焦虑易怒,纳呆乏力,口干口苦,睡眠可,二便调,舌淡红,边有齿痕,苔薄黄,脉弦细。中医诊断:吐酸,证属肝胃郁热、脾虚湿盛,治以疏肝健脾、清热祛湿。处方:柴胡10 g、白芍10 g、枳实10 g、川厚朴10 g、蒲公英20 g、夏枯草20 g、黄连6 g、吴茱萸3 g、法半夏15 g、代赭石20 g、太子参20 g、白术15 g、海螵蛸20 g、浙贝母10 g、干姜10 g、甘草6 g。共14剂,日1剂,以水煎服。

二诊(2020年11月23日):反酸烧心感明显减轻,仍时有嗳气,口干无口苦,纳食好转,舌淡红,黄苔稍减退,脉同前。在原方基础上去白术、干姜,加旋覆花10g、煅瓦楞子20 g加强降逆敛酸之效。共14剂,日1剂,以水煎服。

三诊(2020年12月7日):反酸嗳气仅于饭后发作,余无明显不适,守前方,去旋覆花、瓦楞子、枳实。共14剂,日1剂,以水煎服。2021年1月21日复查胃镜提示慢性胃炎,后患者诉半年维持甚好,未再复发。

［按］ 患者平素性情急躁,长此以往肝郁气滞、失于条达,乘脾犯胃,胃失和降,胃气上逆则反酸烧心、嗳气;加之喜食凉饮,脾胃受损,内生湿滞化热,故见纳呆乏力、上腹胀满;舌脉象均为佐证。故治疗从疏肝健脾、清热祛湿着手。方中四逆散疏肝解郁、调和肝脾;患者纳呆乏力,以党参、白术健脾益气,川厚朴、法半夏行气燥湿,再与代赭石相伍助胃气通降。蒲公英、夏枯草清泄胃中湿热,黄连、吴茱萸疏肝泻火、和胃降逆;海螵蛸、浙贝母制酸和胃,干姜温中健脾。全方调和肝脾、标本兼治,寒温并用,用药精准,配伍巧妙。

6 小 结

邱教授深悉岭南地域气候、体质特点,谨守岭南脾胃学说辨治观,在治疗胃食管反流病时不拘泥一法,整体审查,准确辨证,用药精当灵活。调和肝胃、通降胃气仍是胃食管反流病的核心治法。邱教授因地因人制宜,总结出了调和肝胃、清热祛湿、调节枢机、健脾益气、寒温并用的独具岭南特色的胃食管反流病辨治法则,效果显彰。这也体现了中医“天人合一”的整体观。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。