治疗性沟通在护理领域的研究进展

张 格 梁鑫悦 张 静 孙盛楠 李 燕

《全国护理事业发展规划2021-2025年》[1]强调应加强护士队伍建设,紧紧围绕人民健康需求,构建全面全程、优质高效的护理服务体系,为人民提供全方位全周期的健康服务。沟通在护理质量中起到巨大作用,英国国民医疗服务体系报告[2]指出,大多数的患者投诉均源于沟通问题。我国当前护患沟通、护患信任度及医院服务满意度也亟须提高[3]。治疗性沟通(the rapeutic communication,TC)指专注于改善患者心理和身体健康的面对面的互动过程[4]。加拿大安大略注册护士协会(the registered nurses association of ontario,RNAO)发布了应用和实施治疗性沟通的最佳实践指南[5]。2020年美国护士协会(the American nurses association,ANA)提出护理人员必须与患者保持一种治疗性的护患关系[6]。尽管目前许多国家要求护士具备治疗性沟通能力,但护士与患者及其家属的交流往往是肤浅、非治疗性的沟通[7]。我国学者针对治疗性沟通的研究多集中于临床应用的实施步骤,但缺乏量性测评工具来指导护理培训和临床实践。如何提高护士的治疗性沟通能力,构建优质高效的护理服务体系是当前医护人员面临的挑战。本文对治疗性沟通的概念、评估工具及其在护理领域的发展现状进行综述,以期为制定治疗性沟通的标准化操作程序,改善护患沟通提供参考。

1 治疗性沟通的理论基础及概念

Peplau于1952年提出了人际关系理论,为治疗性沟通的概念奠定了理论基础,Peplau认为治疗性沟通需要考虑患者的生理、心理、环境和精神方面的影响[8-9]。1997年纽曼提出健康意识扩展理论,强调治疗性护患关系的目的是帮助患者识别有意义的模式以建立新的平衡,并促进患者的医疗决策[10]。目前学术界普遍认同Servellen于1997年提出的定义,治疗性沟通指提供者应用语言和非语言交流的方式,以帮助患者克服心理或情绪方面困扰为目标的沟通[11]。Xue等[12]进行概念分析,提出护患治疗性沟通是护患之间基于互相尊重基础上的健康问题信息互换过程[13]。

2 治疗性沟通的测评工具

2.1 护生治疗性沟通问卷(the therapeutic communication questionnaire for nursing students,NSTCQ)

由伊朗学者Ghiyasvandian等[14]于2020年编制,用于评估护生的治疗性沟通水平,共35个条目,包括促进患者参与(6个条目)、维护尊严(6个条目)、准备度(9个条目)、移情理解(7个条目)和反应度(7个条目)5个分量表,其中条目9、13、33和35为反向计分,采用Likert 5级评分法。量表总Cronbach′s α为0.830,重测信度为0.822。但NSTCQ不适用于评估临床护士的治疗性沟通能力,且缺乏评估困难情景沟通能力的条目,目前尚无中文版本。

2.2 全球跨专业治疗性沟通量表(global interprofessional therapeutic communication scale,GITCS)

由加拿大学者Campbell等[15]于2019年编制,以人际关系理论和经验学习理论为框架,用于教师评估学生的治疗性沟通技能。GITCS包括建立信任和亲和力、共享权力、同理心3个维度,共35个条目,其中条目9、12和16为反向计分,每个条目采用Likert 5级评分法,量表总的Cronbach′s α为0.95。

精简版由原作者2022年在源量表的基础上改编而来,包括设置环境(6个条目)、建立信任(3个条目)、主动沟通(6个条目)、沟通技巧(7个条目)、以患者为中心(3个条目)和潜在的阻碍(3个条目)6个维度,共28个条目,评分方式同源量表,总Cronbach′s α为0.932[16]。GITCS最初是用于评估教育效果,目前尚未评估其在护理领域以外的学生和其他文化背景中的适用性,尚无中文版本。

2.3 护士治疗性沟通问卷(the questionnaire to analyze the communication of nurses in nurse-patient therapeutic communication)

由西班牙学者Granados-Gámez等[17]于2022年编制,以Peplau的人际关系理论为基础,总Cronbach′s α为0.90。该问卷包括专业人员(20个条目)、环境(14个条目)和患者(15个条目)3个维度,共49个条目,其中11个条目为反向计分,采用Likert 4级评分法。该问卷可用于分析护患治疗性沟通的影响因素,有助于制定干预措施,目前尚无中文版。

3 治疗性沟通的研究现状

3.1 治疗性沟通在临床护理中的应用

近年来,国外较为关注治疗性沟通的现状及其影响因素。Adistie等[18]应用自编的治疗性沟通实施问卷调查101例患儿家属,结果显示53.5%的患儿家属认为护士实施的治疗性沟通较差。其中6例患儿家属表示护士与其沟通只是为了获得操作前的家属同意,期望护士能提供全面的治疗性沟通,做到:(1)总是在提供护理前介绍自己;(2)关心患儿及其家属;(3)定期沟通,提供疾病相关的信息;(4)倾听家属的诉苦。治疗性沟通有助于改善患者和家属的负面情绪、促进患者参与共同决策、确定最佳的治疗措施、提高患者和家属对诊断和治疗方案的理解,但护理人员的治疗性沟通能力仍有待提高。

20世纪90年代才有学者将治疗性沟通引入我国的医疗护理工作中。近年来,国内学者对治疗性沟通研究较多,大量干预性研究证实了治疗性沟通的效果。李婕妤[19]将治疗性沟通应用于结直肠癌患者及其配偶间的沟通,改善了患者与配偶间癌症相关问题的沟通,缓解其焦虑、抑郁情绪。李瑛等[20]对104例慢性肾病血液净化患者开展随机对照研究,对照组采用口头讲解、发放健康手册等常规健康教育,干预组通过治疗性沟通移动平台开展为期3个月的持续性干预,结果显示干预组患者自我效能感、自我管理能力和生活质量显著提高。杨静华等[21]在医患沟通质量评价指标的基础上,应用文献回顾法和专家函询法构建了护患治疗性沟通质量评价标准,包括沟通过程质量评价和沟通结果质量评价2个一级指标、3个二级指标和67个三级指标,为评估护患沟通质量提供了量性评价工具,为构建护患治疗性沟通方案、教育培训、开展应用研究奠定了基础。

3.2 治疗性沟通在护理教育中的应用

护士是与患者及家属沟通的主要群体,常需应对患者及家属负面情绪,因此,其在改善治疗性沟通实施现状方面具有重要作用。Popa-Velea等[22]指出,医护人员有必要接受治疗性沟通的相关培训。有学者建议将治疗性沟通纳入护理教育课程[23],护理教师通过实施治疗性沟通策略,可以帮助护生建立健康的护患关系,完成其学术目标。Coelho等[24]对60名接受治疗性沟通课程的本科护生进行随机对照研究,研究结果显示采用治疗性沟通APP教学的护生对治疗性沟通知识掌握和保持的更好。教育培训是改善治疗性沟通实施现状的重要驱动力,建议为护理人员设置治疗性沟通等继续教育课程,并将其纳入科室的综合评定。

3.3 治疗性沟通在沟通困难情景中的应用

沟通可能会因疾病因素而变得复杂,例如谵妄、精神病和机械通气等。Momennasab等[25]选取了10名护士和35名机械通气患者,待患者拔除气管插管后8～12 h对沟通的满意度进行评估,研究结果显示,75%的沟通是由患者主动发起的,沟通内容主要与身体需求和疼痛有关,45.7%的护士和54.3%的患者对护患沟通的满意度非常低。对于存在语言沟通障碍的患者,利用治疗性沟通技术和为患者制定个性化的互动尤为重要。辅助沟通系统(augmentative and alternative communication,AAC)是治疗性沟通的模式之一,是目前改善言语沟通障碍运用最广泛、最有效的方法[26]。Pina等[27]的范围综述结果显示辅助沟通系统改善了护患治疗性沟通、疼痛及其他症状,缓解了患者的负面情绪,提高了患者的满意度。非语言沟通、绘画、写作、平板、电子喉等是国外常用的辅助沟通工具。

我国每年有20%～80%的ICU患者因接受机械通气引起沟通能力严重受限[28],在浅镇静模式下,机械通气患者的沟通需求显著增加[29],但由于患者语言功能受损,护患治疗性沟通的有效性较低。居馨星等[30]应用辅助沟通系统对55例ICU机械通气患者开展干预研究,干预组使用研发的沟通APP进行护患沟通,APP包括沟通互动、不适评估、状态测评和问卷调研4个模块,结果显示基于沟通APP的辅助沟通系统能改善患者的沟通效果,缓解其焦虑和抑郁情绪,优化ICU住院体验。2016年我国颁布了《辅助器具推广和服务“十三五”实施方案》强调需要进一步做好辅助器具推广和服务工作,这也加快了辅助沟通系统在护理领域的普及和应用,为机械通气、脑卒中、喉部手术等患者提供了沟通的可能[31]。未来建议国内学者拓展护理科研空间,关注语言沟通障碍患者的需求,加强多学科合作,以高科技沟通辅助工具逐渐替代简单的非语言沟通,使治疗性沟通能惠及所有患者。

4 我国治疗性沟通研究存在的问题与展望

我国治疗性沟通的研究仍处于初级阶段,研究类型单一,干预方案缺乏专业性和系统性,未来需要引入或构建治疗性沟通测评工具,定期测评各科室的护患治疗性沟通现状和效果。我国临床护理人员的沟通能力处于中等水平,大部分年轻护士缺乏沟通技巧,困难情景沟通能力尤其薄弱,新入职护士是护生向护士角色转变的关键时期,关注并加强护士的治疗性沟通能力非常重要[32]。常见的沟通培训方式主要包括角色扮演、情景模拟和案例教学,受时间和空间的局限性,难以满足日益增长的治疗性沟通培训需求,随着互联网技术的应用,APP、人工智能和虚拟现实技术教学逐渐成为研究热点,未来应基于大数据互联网平台构建适合我国文化背景的治疗性沟通培训方案。