急性呼吸窘迫综合征机械通气治疗红细胞分布宽度/血小板计数比值与预后的关系

张杰，连献杰

（安阳市第六人民医院 重症医学科，河南 安阳 455000）

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是由严重创伤、感染、休克等致病因素引起的危重症。机械通气是治疗ARDS 的基础，通过辅助呼吸能促进患者气体交换，但ARDS 病情危重，患者处于极度缺氧状态，经机械通气治疗患者病死率仍较高［1-2］。急性生理与慢性健康（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ）评分综合了多项生理学参数、血清学指标，能全面的评价危重症患者的病情程度，为临床诊疗提供了客观的依据。荣清源等［3］研究也证实了APACHEⅡ评分在ARDS 患者病情严重程度评估中的价值［3］。但ARDS 患者病情进展迅速，通过APACHEⅡ评分很难及时、动态反映患者的预后，而从常规监测指标中寻找能预测ARDS 机械通气患者预后并及时调整治疗方案，是提高ARDS 患者生存率的重点。红细胞分布宽度（red blood cell distribution width,RDW）是反映红细胞间体积的指标，与炎症反应、氧化应激等多种病理反应有关，参与心血管疾病、肝肾损伤及其他急慢性疾病的进展［4］。血小板计数（platelet count,PLT）是单位体积血液中含有的血小板数目，血小板异常激活、聚集会引起血栓形成，导致弥散性血管内凝血的发生，且与炎症、免疫反应有关［5］。RDW/PLT 比值能更敏感的评估ADRS 机械通气患者凝血、炎症、氧化应激等多种生理、病理状态，并且二者均是血常规检测项目，检测方法便捷、迅速，尤其适用于危重症的ARDS机械通气患者。本研究通过观察RDW/PLT 比值与ARDS 机械通气患者预后的关系，以期为改善ARDS 机械通气患者的预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性纳入2020 年6 月至2022 年6 月安阳市第六人民医院接受机械通气治疗的95 例ARDS患者进行研究。所有患者家属签署知情同意书。

纳入标准：①ARDS 符合《内科学（第9版）》［6］中诊断标准；②发病至就诊时间＜24 h；③接受机械通气治疗，且治疗时间超过3 d；④严重肺部感染、肺挫伤、误吸等肺源性因素所致的ARDS。排除标准：①合并急性哮喘、肺血管栓塞；②合并呼吸系统或其他系统恶性肿瘤；③合并脑梗死、冠心病等严重心脑血管疾病；④既往有肝肾功能不全病史；⑤合并严重肺外感染、创伤及感染性休克；⑥急性重症胰腺炎、体外循环、大面积烧伤等肺外源性因素引起的ARDS；⑦长期使用抗凝、抗血小板聚集药物；⑧凝血功能障碍或合并血液系统疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法 全部患者入院后完善相关检测，积极治疗原发疾病，选择广谱抗生素抗感染治疗，同时给予高浓度吸氧；行机械通气治疗，将患者氧分压（oxygen partial pressure,PaO2）维持在60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼气末正压维持在8～18 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），潮气量控制在6～8 mL/kg，并将动脉血pH 值控制在7.25～7.30 之间；限制患者体液摄入，并给予营养支持、对症治疗。

1.2.2 一般资料收集 记录患者年龄、性别、合并高血压（3 次测量收缩压/舒张压≥140/90 mmHg）、合并糖尿病（空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L）、合并高脂血症（血脂指标超出正常范围）、ARDS 病因（严重肺部感染、肺挫伤、误吸等）、入院APACHEⅡ评分［7］（包括急性生理评分、年龄评分与慢性健康评分，总分为71 分，分值越高提示病情越严重）、入院序贯器官衰竭（Sequential Organ Failure Assessment,SOFA）评分［8］（包括呼吸系统、血液系统、肝脏系统、肾脏系统、神经系统、心血管系统，共6 个系统，每个系统评分0～4 分，总分0～24 分，分值越高器官系统功能越差）。

1.2.3 血气分析指标测定 入院即刻，使用肝素抗凝管采集患者动脉血2 mL，使用血气分析仪（品牌：GEM，型号：3500）测定PaO2、二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide,PaCO2）、氧饱和度（oxygen saturation,SaO2）。

1.2.4 血常规检测 入院即刻，使用乙二胺四乙酸抗凝管采集患者静脉血5 mL，使用血细胞分析仪（品牌：迈瑞，型号BC-20S）测定PLT、RDW，计算RDW/PLT=RDW/PLT×100%。

1.3 分组及预后评估

采用三分位数法，以RDW/PLT 比值的25 百分位数、75 百分位数作为界限，将患者分为3 组：高水平组：RDW/PLT＞12.69%；中等水平组：RDW/PLT 10.36～12.69%；低水平组：RDW/PLT＜10.36。统计ARDS 机械通气患者入院后28 d 生存情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件处理数据，用Shapiro-Wilk 正态分布检验计量资料正态性，均数±标准差（）表示符合正态分布计量资料，多组间比较用单因素方差分析，多组间两两比较用LSD 检验；用百分率（%）表示计数资料，多组间比较用（2×C）χ2检验；用Kaplan-Meier 生存曲线比较不同RDW/PLT 组别ARDS 机械通气患者28 d 预后情况；用COX 回归分析检验ARDS 机械通气患者28 d 预后的影响因素；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线，并计算曲线下面积（area under curve,AUC），分析RDW/PLT 对ARDS 机械通气患者28 d 预后的预测价值，AUC＜0.5 无价值，0.5≤AUC＜0.7 价值较低，0.7≤AUC＜0.9 价值中等，≥0.9 价值高。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ARDS 机械通气患者基本情况

根据纳入排除标准，共纳入95 例ARDS 机械通气患者，研究过程中7 例患者住院时间＜24 h 自动出院或转院，6 例患者因个人原因退出，未观察到预后，最终纳入82 例患者进行研究，患者基本情况见表1。

表1 ARDS 机械通气患者基本情况（n=82）

2.2 不同RDW/PLT 组别ARDS 机械通气患者一般资料、相关指标比较

高水平组患者入院APACHEⅡ评分、SOFA 评分高于中等水平组及低水平组，PaO2低于中等水平组及低水平组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同RDW/PLT 组别ARDS 机械通气患者基线资料、相关指标比较

2.3 不同RDW/PLT 组别ARDS 机械通气患者28 d 预后

82 例ARDS 机械通气患者28 d 病死24 例，病死率为29.49%（24/82）。不同RDW/PLT 组患者28 d 病死率比较差异有统计学意义（χ2=51.491,P＜0.001）。见表3。不同RDW/PLT 组别患者28 d累积生存率Kaplan-Meier 生存曲线见图1。

图1 不同RDW/PLT 组别ARDS 机械通气患者28 d 累积生存曲线

表3 不同RDW/PLT 组别ARDS 机械通气患者28 d预后情况 ［n(%)］

2.4 ARDS 机械通气患者28 d 预后的影响因素分析

将ARDS 机械通气患者28 d 预后作为因变量（1=病死,0=存活），将入院APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分、PaO2、RDW/PLT 作为自变量（均为连续变量），经COX 回归分析结果显示，高水平RDW/PLT 是ARDS 机械通气患者28 d 预后的独立危险因素（＞1,P＜0.05），高水平PaO2是ARDS 机械通气患者28 d 预后的保护因素（＜1,P＜0.05）。见表4。

表4 ARDS 机械通气患者28 d 预后的影响因素分析

2.5 RDW/PLT 对ARDS 机械通气患者28 d 预后的预测价值

将入院APACHEⅡ评分、SOFA 评分、PLT、RDW、RDW/PLT 作为检验变量，将患者28 d 预后作为状态变量（1=病死,0=存活），绘制ROC 曲线（见图2），结果显示，入院APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分、PLT、RDW 预测ARDS 机械通气患者28 d 预后的AUC＞0.70，具有一定的预测价值；RDW/PLT 预测ARDS 机械通气患者28 d 预后的AUC＞0.90，预测价值高。见表5。

图2 RDW/PLT 预测ARDS 机械通气患者28 d 预后的ROC 曲线

表5 RDW/PLT 对ARDS 机械通气患者28 d 预后的预测价值

3 讨论

机械通气是治疗ARDS 的重要手段，通过呼吸支持能减少呼吸功耗，一定程度改善患者缺氧症状，达到治疗效果。但由于ARDS 病情危重，常伴有多个脏器衰竭，病死率高。一项回顾性研究显示，ARDS 患者28 d 病死率为32.90%［9］。本研究结果与之相似。因此早期评估ARDS 机械通气患者预后，对降低病死率至关重要。

APACHEⅡ评分、SOFA 评分均是临床用于评估危重症患者病情及预后的指标，能全面的了解ARDS 机械通气患者基本状况与病情严重程度［10-11］。但评分过程复杂，耗时较长，对于病情变化迅速的ARDS 患者，不能及时进行预测。因此，需要一种能评估患者多种生理状态，且检测方法便捷的指标来预测ARDS 机械通气患者的预后。本研究结果显示，高水平RDW/PLT 组患者28 d 病死率显著高于中等水平组及低水平组，且经COX 回归分析结果显示，高水平RDW/PLT 是ARDS 机械通气患者28 d 预后的独立危险因素，说明RDW/PLT 与ARDS 机械通气患者预后有关。

RDW 是将红细胞体积标准差除以红细胞平均体积所得出，能量化循环红细胞大小的异质性，最初用于缺铁性贫血、骨髓功能障碍等血液系统疾病的诊断中［12］。近年来研究发现，RDW 与动脉粥样硬化、心力衰竭等心脑血管疾病有关，也与机体炎症反应有关［13-14］。ARDS 患者多伴有炎症感染，会影响患者体内铁代谢、骨髓功能，进而促使红系祖细胞凋亡，影响红细胞成熟，导致未成熟的网织红细胞进入循环，导致RDW 水平升高［15］。ARDS 患者体内激活的单核细胞释放炎性因子，会减少骨髓中的铁含量，增强促红细胞生成素的拮抗作用，进而抑制红细胞生长，导致RDW 升高［16］。ARDS 患者处于极度缺氧状态，引起的氧化应激反应会到最后中性粒细胞浸润，进一步导致红细胞胞膜损伤，增加红细胞脆性，限制红细胞发育，缩短红细胞寿命，导致RDW 升高［17］。因此RDW 水平越高提示ARDS 患者体内炎症反应、氧化应激反应越严重，越容易出现感染加重、组织损伤，导致多器官衰竭，影响患者预后。此外，RDW 升高提示红细胞变形能力下降，聚集性增加，会增加ARDS 患者血液粘稠度，影响多个器官、组织微循环，影响血液流动与血流供应，加重器官组织缺氧，影响患者预后。

血小板是骨髓产生的巨噬细胞裂解后，形成的功能活跃的细胞成分，在凝血、止血及血栓形成过程中起重要作用［18］。ARDS 患者全身的炎症反应会导致体内凝血系统的激活，增加血栓形成的风险，而血栓形成过程中需要大量血小板消耗，进而降低外周血PLT 水平［19］。ARDS 患者常伴有肝功能损伤，肝功能损伤会引起脾肿大、脾功能亢进，此时脾脏内的血小板在单核巨噬细胞作用下破坏增加，导致大量的血小板在脾脏中储存、隔离，进而降低外周血中PLT［20］。因此PLT 水平不仅能反映ARDS 患者的凝血状态、血栓形成风险，也能反映患者心脑、肝脾等多个脏器功能及损伤程度。PLT 水平越高的ARDS 患者基础脏器功能越差，越容易出现多脏器功能衰竭，患者病死风险越高。

本研究经绘制ROC 曲线，结果显示，入院APACHEⅡ评分、SOFA 评分、PLT、RDW 预测ARDS 机械通气患者28 d 预后的AUC＞0.70，具有一定的预测价值；RDW/PLT 预测ARDS 机械通气患者28 d 预后的AUC＞0.90，预测价值高，这说明RDW/PLT 预测ARDS 机械通气患者预后的价值远高于两项指标单独预测价值及APACHEⅡ评分、SOFA 评分对ARDS 患者预后的预测价值。RDW/PLT 是综合了RDW 与PLT 两项指标，能更全面的反映ARDS 患者炎症反应、应激反应及多个器官功能状态，更有利于评估ARDS 患者病情及预后［21］。研究的局限性：首先，本研究中仅通过入院即刻测定的RDW/PLT 对ARDS 患者预后进行预测，没有动态监测治疗期间患者RDW/PLT 的变化情况；另外本研究为单中心研究，且样本量较小，潜在的偏倚不能避免；最后由于ARDS 为急危重症，收集资料过程中部分数据无法完整获取，不能完全排除混杂因素对ARDS 患者预后的影响。因此，后续还需要开展更多的相关研究，进一步证实RDW/PLT 在ARDS 机械通气患者预后中的应用价值。

综上所述，RDW/PLT 升高是ARDS 机械通气患者28 d 病死率的独立危险因子，对ARDS 机械通气患者不良预后的预测价值高。RDW、PLT 检测方便、可快速获取结果，通过早期检测ARDS机械通气患者RDW/PLT，有助于预测患者预后，也能通过连续监测患者RDW/PLT，观察患者病情变化，可为ARDS 机械通气患者治疗方案的拟定与调整提供参考依据。