虚拟现实视觉训练对斜视性弱视患儿病情的影响分析

徐莺歌，张欣星，钱锦芳，张玉明

（1.桂林市人民医院 眼科，广西 桂林 541000；2.中山大学中山眼科中心，广东 广州 510000）

斜视性弱视是指复视和混淆视，给患者带来极度不适，视中枢主动抑制斜视眼黄斑输入的视冲动，导致弱视发生。斜视性弱视是视觉发育敏感期异常视觉经验所导致的以空间视力损害为特征的一组视力不良综合征［1-2］。这种弱视是斜视的后果，属于功能性、继发性，可通过治疗干预被逆转，因此寻找高效可靠的治疗方案具有重要的临床意义［3-4］。促进双眼视功能恢复、防治弱视复发是斜视性弱视治疗的最终目的，虽然传统遮盖联合视觉刺激对弱视患儿的视力提升效果已经不是研究中得到证实［5-6］，但也有不少患儿的治疗效果不理想。虚拟现实视觉训练是一种“推拉式”知觉学习，其在眼科治疗领域逐步开展［7］，但在斜视性弱视患儿中的应用研究目前尚少。鉴此，本次研究旨在探讨虚拟现实视觉训练在斜视性弱视患儿中的应用效果，为临床治疗方案的选择提供新的思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年4 月至2021 年4 月桂林市人民医院和中山大学中山眼科中心收治的斜视性弱视患儿80 例为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组（40 例，45 眼）和对照组（40 例，47眼）。本研究获医院医学伦理委员会批准（20200317），患儿监护人知情同意参与。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《弱视诊断专家共识（2011 年）》［8］中关于斜视性弱视的诊断标准；②年龄3～12 周岁；③均已完成斜视的规范化治疗；④治疗依从性好，能全程配合干预及疗效评估；⑤临床资料完整。排除标准：①合并其他基础性眼部疾患；②有眼部外伤手术史；③合并严重心、肝、肾功能障碍或自身免疫性疾病等；④智力发育落后、无法配合治疗。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 研究对象均接受临床斜视性弱视常规治疗，包括配戴合适的眼镜矫正屈光不正以达最佳矫正视力，具体根据患儿的年龄、弱视程度选择遮盖“正常眼”的时间，如轻度弱视患儿遮盖“正常眼”2～4 h/d、中度弱视患儿遮盖“正常眼”4～6 h/d、重度弱视患儿遮盖“正常眼”6 h/d。其他训练内容包括视觉精细刺激（个体化制定精细和刺激阈值）、双眼视功能训练（视力达0.6 的患儿可实施，首先使用红绿阅读单位脱抑制，其后戴上4D 液晶开关眼镜练习同时视功能，进而练习融像知觉功能）、动态立体视觉训练和静态定量随机点立体视觉训练（佩戴4D 液晶开关眼镜，目标远近交替移动，动态调节、锻炼患者三维空间的视差感知能力），上述训练单次持续时间55 min，每周进行3 次及以上，以20 次为1 疗程，每训练7 次复查视力及双眼三级视功能情况，根据具体视力提升情况调整训练方案。总治疗时间为6 月。

1.3.2 观察组 在对照组治疗方案基础上加入虚拟现实视觉训练，具体如下：将虚拟现实数据库系统安装于手机，患儿配戴虚拟现实头盔进行训练，每日早、晚各训练1 次，单次做2 组，每组训练时间10 min，组间间隔时间10 min，总治疗时间为6 月。

1.4 观察指标

①最佳矫正视力及立体视情况。于治疗前、治疗后6 个月进行最佳矫正视力及立体视检查。视力采用标准对数视力表进行评估，数值越高代表视力越好。立体视锐度≤60＂为正常立体视，80＂～200＂为黄斑立体视，400＂～800＂为周边立体视，仅能识别立体苍蝇者或全部不能识别者，其立体视计为3000＂。②疗效情况。于治疗6 个月后参考《弱视诊断专家共识（2011 年）》［8］评估患儿的疗效情况。基本治愈：视力提高至≥0.9，立体视检查正常；有效：视力增长≥2 行，立体视检查由重度缺损减轻至中度或轻度缺损，或由中度缺损减轻至轻度缺损；无效：视力减退或提高≤1 行，立体视治疗前后无变化或减退。总有效率=［（基本治愈眼数＋有效眼数）/总眼数］×100%。

1.5 统计学方法

使用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，两组间比较采用独立样本χ2检验。等级资料的比较采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后最佳矫正视力比较

两组治疗前的最佳矫正视力差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组不同弱视程度患儿治疗后的最佳矫正视力均优于同层别的对照组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后最佳矫正视力比较（）

表2 两组治疗前后最佳矫正视力比较（）

注：†与同组治疗前比较，P＜0.05。

2.2 两组治疗前后立体视情况比较

两组治疗前的立体视比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组不同弱视程度患儿治疗后的立体视情况均优于同层别的对照组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后立体视情况比较（,＂）

表3 两组治疗前后立体视情况比较（,＂）

注：†与同组治疗前比较，P＜0.05。

2.3 两组疗效比较

不同弱视程度患儿中，观察组患儿的治疗总有效率分别高于对照组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者的整体疗效比较（眼数）

3 讨论

斜视患儿出现弱视的机制可能如下：斜视引起复视和视觉紊乱使患者感到极度不适，大脑视皮质主动抑制由斜眼黄斑传入的视觉冲动，该眼黄斑部功能长期被抑制，形成了弱视［9-10］。传统弱视高度依赖视觉发育的关键期，最新研究［11-13］指出视觉发育关键期结束后视觉系统仍然保持较高程度的可塑性，此时使用视觉训练、药物、丰富的环境等均可促使视觉系统产生可塑性改变。研究［14-15］指出视觉学习可改善有视觉缺陷患者的视力情况，目前临床斜视性弱视患儿使用最多的治疗方法包括遮盖法、精细训练、压抑疗法等，但是其模式相对单一、患儿难以在整个训练过程中长时间保持专注。虚拟现实视觉训练可激发弱视眼的兴奋、完全抑制优势眼的视线，最终重新调节兴奋性、抑制性相互作用的眼间平衡。已有研究［16-17］发现虚拟现实视觉训练可产生强大的多维立体空间视觉效应、量化弱视儿童视觉信息加工的缺损和发展状态，长期训练可推动永久性神经修复过程。

文中首先发现两组患儿不同弱视程度者治疗后最佳矫正视力分别出现提升，其中观察组患儿的提升更为显著。上述结果的获得与虚拟现实视觉训练的作用机制密切相关，视觉训练的最终目的是对眼睛产生刺激、增加其敏感度并建立立体视觉、提升视力，而虚拟现实视觉训练充分利用神经系统的可塑性，依据双眼视觉理论、神经生物学理论、心理物理学理论等激活视觉信号摄取和传导通路，具体训练媒介包括立体电影、动画游戏等智趣化、与幼儿心理相符的内容；同时该方法可在训练过程中实时调整患儿的个体化训练方案，积极提升视觉质量，这可能也是上述结果出现的重要原因之一。

斜视性弱视患儿可存在不同程度的视功能损害并对整体运动知觉、立体视觉、视敏度等均造成负面影响。斜视性弱视患儿一般可随病情加重而立体视下降，故是反映病情严重程度的重要指标之一［18-19］。文中两组患儿不同病情程度者的治疗后立体视均有所改善，其中观察组患儿改善更为显著。同时在整体疗效评估方面，治疗6 个月后观察组患儿各个病情亚组的治疗总有效率分别高于对照组，充分明确了虚拟现实视觉训练联合常规干预的可靠性、有效性。虚拟现实视觉训练可产生强大的多维立体空间视觉效应，短期训练后可找到患儿的个体化“学习区”，后续调整治疗方案进行针对性强化训练，为靶向定位型的长期神经可塑性修复打下基础，持续推动永久性神经修复过程［20］，故出现上述疗效的大幅提升。

综上可知：虚拟现实视觉训练联合常规干预应用于斜视性弱视患儿中，可有效优化病情、提升整体疗效，可能在后续同类患儿的治疗选择中具有一定价值。但本次研究也存在纳入病例数有限、疗效随访时间（6 个月）相对较短等不足，有待后续大样本、长程疗效评估研究的进一步开展。