公立医院内部控制问题分析与思考

彭普琴

摘要：公立医院作为国家卫生事业高质量发展的重要力量之一，其稳步发展关乎百姓的切身利益。内部控制体系作为公立医院高质量发展的重要保障，其时效性、全面性、有效性等颇为重要。现行许多公立医院在内部控制建立、实施、监督方面依然存在诸多问题，本文首先阐述了内部控制的概念、目标及要素，分析了公立医院内部控制的特点，然后对目前公立医院内部控制存在的问题进行了研究，最后针对问题提出了解决对策。论文对于不断加强公立医院内部控制建设，提高医院内部整体管理水平和风险防范能力，促进卫生事业的健康发展有一定的借鉴作用。

关键词：公立医院；内部控制；分析与思考

随着我国人民生活水平的提高，对医疗健康服务的质量要求也越来越高，而在我国，公立医院是为民众提供医疗健康服务的主要载体，因此为满足人民群众的需求，自改革开放以来，国家一直在进行医疗体制改革，特别是2009年开始，新的一轮医疗体制改革正式拉开帷幕。在此背景下，公立医院唯有提高内部整体管理能力，才能应对挑战，维护医院的可持续发展。内部控制是规范医院经济活动和业务活动，制约内部权力滥用，确保医院提高公共服务的质量和效果的长效保障机制，目前公立医院已连续多年进行年度行政事业单位内部控制报告编报工作，医院的内部控制建设能力得到了一定的提高，夯实了公立医院的内部管理水平。但同时仍有不少公立医院在内部控制体系的建立、实施、监督等环节依然存在着诸多的问题，严重制约着医院的健康发展。为此，本文就现行公立医院内部控制存在的问题进行揭示，并同时提出有效的解决方案。

一、公立医院内部控制概述

（一）内部控制的概念、目标和要素

内部控制是对单位内部经济活动的风险进行防范和管控，通过制定各种制度、实施措施和执行程序，让各种经济活动和业务活动的各个环节，相互联系又相互制衡，从而帮助单位合理合法合规的实现经济管理目标。单位建立内部控制主要目标是规范单位内部各项经济活动和业务活动，合理保证单位经济活动的合法合规、资产安全和使用有效、财务等相关信息真实完整，强化对单位权力运行的制约，有效防范舞弊和预防腐败，提高单位公共服务的效率和效果。

按照COSO内部控制框架的观点认为，内部控制系统是由控制环境、风险评估、内部控制活动、信息与沟通、内部监督五个要素组成。2012年11月，财政部针对行政事业单位的业务活动特点，颁布了《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会〔2012〕21号）（以下简称《规范》）。按照该《规范》，事业单位内部控制是由风险评估和控制方法、单位层面内部控制、业务层面内部控制、评价与监督四要素组成。

（二）公立医院内部控制的特点分析

公立医院是由政府出资依法成立的公立性非营利组织，其运营目的为了向社会公众提供医疗、卫生、健康服务，因此公立醫院不以盈利为目的。但由于我国公立医院属于差额拨款事业单位，国家在核定其收支的基础上，对其资金实行“定额或定向补助，超支不补，结余留用”的管理办法，因此为了保障能持续向社会提供公共服务，公立医院还需要兼顾自身运营的经济效益，厉行节约，降低成本，既保障公立医院的可持续发展，又要利用好国家财政资金的每一分钱，维护政府形象和公信力。

为了保证公立医院向民众提供更好的公共服务这一目标，新一轮医改政策在2009年开始被陆续推出，先后取消了公立医院的药品加成、耗材加成，切断了以药补医的利益链，推出了新医保制度，改变了医保支付方式，颁布了各项便民措施，允许民营资本办院。新医改下，公立医院必须改变过去粗放式管理方式，加强内部控制，才能在新环境下生存并稳步发展。

由于医院业务具有高度的专业性，加之公立医院特殊的经营目标，因此公立医院在内部控制建设和运行过程中不可避免地会出现特殊的问题，需要研究出有针对性的解决方案。公立医院在建立和实施内部控制时需要在坚持公益性兼顾经济性的前提下，运用内部控制的基本原理，结合医疗服务的业务特点，构建适合自身的内部控制框架。

二、公立医院内部控制存在的问题

（一）内部控制体系建立的时效性、适用性不高

1.建设时效长

现在很多医院都是将内部控制体系的构建外包给其他专业单位（会计师事务所）进行设计，这样确实减少了自身的工作量，让更专业的人士做更专业的事，但也存在一些缺陷。首先，采用业务外包的形式，流程长，每个单位的外包业务都要进行规范的政府采购流程，这样耗用的时间，无法满足医院对内部控制建设的迫切需求。其次，外包单位进驻以后，因为不熟悉医院的各项业务，通常也需要花很长的时间进行调查研究，这样也会增加耗时，经过漫长的构建过程，其最终成形的内部控制体系是否适合当下医院各项业务的需要还有待商榷。

2.建设适用度不高

因为是外包的形式，单位内部职工责任意识不强，参与内部控制设计的工作少，这也导致最终设计的内控体系大多属于空中楼阁，并不实用。并且承包业务的会计师事务所，通常也会按照自己已有的建设模式套用，这样也会导致其最终成形的内控体系对医院的适用效果不佳。多数医院的内部控制一旦建立，基本就已定形，没有根据业务、风险等因素改变而作出相应调整，这也使得部份内部控制流程和制度不适用医院现行的经济业务状况，最终成为摆设。

（二）医院业务层面内部控制不全面、重点不突出

1.医院业务层面内部控制不全面

公立医院内部控制体系应当实现全过程、全员性控制，贯穿决策、执行和监督的全过程，并且覆盖单位的各种业务和事项，不存在内部控制漏洞。但是很多医院内控建设的内容并没有完全履盖各种经济业务过程，大多侧重于行政业务，如内控业务层面涉及的预算、收入、支出、采购、基建、合同等业务的控制，对医疗业务本身的控制并不多。医院的业务和普通企业有所区别，医院经济活动的起点是医疗业务的发生，比如医生的医嘱开属、耗材设备、药品的领用，其执行人员往往是医护人员，而非行政管理人员，但内控体系对医护人员的控制往往涉及较少，内控的全面性原则体现不足。例如，某医院一名临床护理人员，利用医院退费管理漏洞，从病人处骗取缴费收据，冒领住院病人退费金额高达数十万元。这样的例子并不罕见，可见加强医护人员内部控制培训也是迫在眉捷。

2.医院内部控制重点不突出

首先，医院内部控制的流程和制度设计多样复杂。例如，某医院内控操作流程手册近400页，制度办法汇编也是400多页，涉及各项规章制度80多项，内容繁多，重点不突出。单位员工大多不会逐条阅读理解，更不会完全按内部控制流程和制度操作，这也导致了内部控制的实施效果不佳，并且使得单位内控的实施难度加大。其次，医院内部控制的控制节点重点不突出。医院内部控制制度和流程对每个控制节点做详细的说明，但对于哪些属于重要控制节点、哪些属于高风险环节，医院没有单独强调，同时也没有对高风险环节、重要的控制节点进行特别的控制手段。

（三）医院风险评估和控制方法不科学

1.医院内部控制的控制方法不科学

目前，很多医院都已建立了内部控制体系，但是其执行的情况确不容乐观。许多医院都只是遵照上级部门的要求，建立起来，以完成任务为目的。但在实际经营时却未按照内部控制的要求执行。第一，未遵守不相容岗位相分离原则，控制上有缺陷。有的单位存在物资采购与验收岗位未分离，内审部门参与日常经济活动影响独立性等情况也时有发生。第二，财产保护控制不完善。有的单位定期盘点成为纸上形式，盘点人员走过场，对盘点差异不重视等等。第三，会计系统控制有待完善。例如，某教学医院后勤保障人员利用自己代收学生水费的职权，十年时间截留单位资金数十万元。在这十年间，后勤人员自己将代收的学生水费缴到单位财务处，然而单位会计一直未对其缴费金额的真实性准确性进行核查，会计监督长期失效，导致单位资金严重流失。第四，单位的授权审批控制不合理。很多医院同一审批事项由不同部门人员进行反复审核，再由不同审批人员进行反复审批，这不仅降低了工作效率，也使得权责不清晰不分明。第五，绩效考评控制失效。很多医院虽建立有绩效考评机制，但并没有将内控的执行情况和评价结果与绩效考评挂钩，这样不能引起全员的高度重视，也是内部控制执行不力的原因之一。

2.医院内部控制风险评估有待加强

目前公立医院普遍存在内部控制风险评估不到位问题。文中描述的上述事件均发生在医院内部控制已建立和实施期间，但内部控制体系没有起到控制和监督的作用。造成上述事件的另有原因之一，也是因为医院在内部控制建立前，内部控制体系设计人员没有对医院当时的经济业务流程进行全面有效的梳理，也没有对医院内部环境进行合理的风险评估，或者风险评估不全面、不真实，导致这些风险一直存在，没有被及时的发现。同时在实施内部控制过程中，医院也没有定期或者根据内部控制内外部环境变化不定期，进行及时有效的风险评估，致使内部控制体系失效，没有达到制衡与监督的目的。

（四）医院内制控制的评价与监督不力

1.医院内部控制自我评价不真实不可靠

目前，许多医院对内部控制的自我评价不够重视，每年度的内部控制自我评价往往敷衍应对，评价结果不真实、不可靠。许多医院内部控制的日常管理由财务部门负责，其评价与监督也是由财务部门负责，财务部门既当运动员又当裁判员，这也导致内部控制的评价结果不客观、不合理。同时，医院内部控制自我评价指标多为定性考核，定量指标设计少而且要求不严，内部控制目标形同虚设，内部控制自我评价结果不可靠，这也使得医院内部控制效果不尽如意。

2.医院内部控制监督不力

许多医院对内部控制监督不重视。单位内部控制自我评价工作应该由单位内审部门组织评价，而内部控制审计应该由单位委托会计师事務所进行独立审计。但在实践中，许多单位还存在以内审部门的内部控制自我评价代替会计师事务所的内部控制审计的情况，混淆内部控制自我评价和内部控制审计在内部控制监督上的作用，其结果必然是自我评价与外部审计监督双双不力。而且，评价与监督的不力，又导致了内部控制体系的缺陷不能及时被发现并纠正，评价结果反馈不及时，也会导致内部控制体系不能随经济活动的变化及时的调整，也大大的影响了内控体系的实施效果。

三、加强公立医院内部控制建设的解决方案

（一）重视内部控制建设的时效性和适用性

公立医院应加大对员工内部控制相关知识的宣传与培训力度。大力培养内部控制专业人才，提升医院内部职工对内部控制的认识，强化职工对内部控制工作的责任意识，让职工更深入全面的掌控内控建设的各个环节，单位内部先做到心中有数，然后再专业客观的评价监督外包单位的内控体系构建成效。同时提高外包业务采购的速度，督促外包单位及时有效反馈内控建设进度，尽最大可能加快内控建设步伐。此外，医院还应根据内外部环境的变化及时调整单位内部控制，以更好的适应当下经济业务活动的需要。

（二）建立建全内部控制并突出重点控制

公立医院应该建立建全内部控制。单位内部控制应该涵盖医院各种业务和事项，全程控制，全员参与，不留死角。除对医院各项经济活动的控制外，还应加大对医疗活动规范的控制。同时，将内控手册分岗分类汇编，突出各岗位控制重点，突出重点业务，重点风险，强化岗位职责、提高内部职工业务水平及风险防范能力，让内部控制体系全面有效，重点突出。

（三）不断完善内部控制方法和风险评估

公立医院应加大内部控制实施力度，做到不相容职务相分离、授权审批权责分明、强化会计监督体系、落实财产保护控制、加强预算控制、绩效考核与内部控制评价结果有效衔接等等，结合各单位的具体情况制定相应控制措施，严格遵循内部控制五大原则，让单位的内部控制有效实施。同时，医院应重视内部控制的风险评估，定期的或者根据内部控制内外部环境的变化适时的开展风险评估，依据风险评估结果，对内部控制体系进行相应的调整，提高医院风险防控能力。

（四）重视及加强内控控制自我评价和审计监督

公立医院应重视内部控制的自我评价和内部控制审计监督。严格区分内审部门和会计师事务所在内部控制监督上的职责，并强化其监督职责。设置合理的内部控制自我评价指标和标准，重视内部控制自我评价与内部控制审计监督的评价结果，建立内部控制自我评价与审计监督结果的反馈机制，有效利用其结果促使医院内部控制体系不断完善，达成公立医院内部控制目标。

四、结束语

随着新医改政策的不断推出和落实，公立医院唯有加强内部控制才能确保医院持续健康地发展，实现为民众提供更高质量的医疗卫生健康服务的目标。目前公立医院正在逐步完善内部控制建设，医院的内部控制建设能力得到了一定程度的提高，增强了公立医院的整体管理水平。但仍有不少公立医院在内部控制体系的建立、实施与监督等环节依然存在着诸多的问题，严重制约着医院的健康发展，为此，本文就现行公立医院内部控制存在的问题进行了研究揭示，并提出了有效的解决方案。加强医院内部控制体系的建设任重道远，公立医院应该在不断的反思与改进中努力前行，不断完善医院内部控制体系建设，为医疗卫生事业的高质量发展舔砖加瓦。

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