护理成本核算的研究现状及展望

袁 丹,谢 薇,董画千,任秀亚,田 恬,王 敏,赵玲玲

1.贵州中医药大学,贵州 550002;2.贵州中医药大学第一附属医院

随着我国医疗体制的改革,医院的运营模式逐渐转变为精细化管理,将科学、准确的成本核算方法应用于医院经济管理中有着至关重要的意义和作用[1]。护理成本是医疗成本的一个重要组成部分[2],我国对护理成本核算的关注相对较晚,近年来各个地区逐渐展开了对护理成本核算问题的研究,主要在于核算的意义和必要性及部分护理项目成本的研究。现从护理成本核算的基础理论、核算方法、应用现状以及未来展望等方面进行综述,以期能够为今后的护理成本核算的研究和发展工作提供参考依据。

1 护理成本概述

护理成本是指医院护理人员为病人提供护理服务的整个过程中所消耗的各种护理资源,即为病人人群提供护理服务过程中物化劳动和活源劳动的消耗货币价值[3]。

2 护理成本核算的发展过程

2.1 国外护理成本核算的发展

2.1.1 护理成本核算起步阶段

护理成本核算起步为第一阶段。发达国家对成本核算的研究起步较早,20世纪40年代末,英国最早将成本核算引入卫生服务机构,国际医院协会提出对医院实施分科核算并建立收支分户账。20世纪50年代,国外已经开始针对护理成本核算方法展开了研究,其中所涉及的内容主要为护理成本的基本概念和构成。20世纪70年代,逐步开始对不同病人的护理成本核算项目进行护理工作量的测量,从而制定了一套合适的护理核算项目和方法[4]。

2.1.2 护理成本核算探索阶段

护理成本核算探索阶段为第二阶段。20世纪80年代初期,美国、德国、日本等国家逐步从价值补偿和价值增值两个方面,对于配备合理的护理资源展开了较为深入的研究,并积累了较丰富的经验。同时,部分学者主张利用直接护理照顾成本来确认实际的护理成本[5]。20世纪90年代,随着护理经济学研究的快速发展,研究者从不同工作测算系统下对其中的护理成本进行了成本比较和效益研究,并将其纳入社会经济学中作为一种评价指标,起到选择和决策的作用。同时,在不同的治疗和护理模式下,展开了对各种类型病人的康复成本的比较。因此,护理经济学研究的内容更深入、范围更全面,并且手段更加多样。

2.1.3 护理成本核算成熟阶段

护理成本核算成熟阶段为第三阶段。21世纪以来,随着现代信息科学和技术的快速进步,护理成本研究的角度和方向越来越多元化和新颖,并与临床护理工作紧密联系。目前,国外已经建立了一套关于护理成本核算的模式,主要包含成本的组成和分摊、成本的价格和价值确认、成本及收益等很多方面的研究。因此,国外对护理成本核算方法的研究已经发展到成熟阶段。

2.2 国内护理成本核算的发展

我国护理成本核算的研究起步相对较晚。1983年,国务院正式批转卫生部关于解决医院赔本问题的报告(国发〔1981〕25号)文件中提出了对公费医疗和劳保医疗按照一定的成本计费方式收取医疗费用的办法,开始了对医疗收费的成本测算工作[6]。随后我国卫生部门在理论和实践研究方面进行了初步探索,重视对医疗成本核算微观角度的研究,初步构建了成本核算的流程、范围,提出了成本当量法[7]。1997年,关于护理成本核算的相关文献开始在网上刊出,研究主要围绕理论进行探讨。紧接着国内部分学者针对住院床位、门诊挂号、手术、检查等项目进行成本核算,由于研究方法较为单一,缺少系统性的研究。直到21世纪,国内的一些学者才逐渐开始对护理成本核算进行系统的研究,有关护理成本核算的研究才逐步发展。

3 护理成本的国内外研究现状

3.1 国外护理成本研究现状

3.1.1 国外护理成本的研究内容

3.1.1.1 机械通气对总治疗费用的影响

重症监护室(ICU)的病人常需提供病情观察、排痰、机械通气、鼻饲、导尿、动静脉置管等护理措施,涉及的护理项目广、操作多、用时长,ICU病人的总治疗费用主要受住院时间、入院诊断、病情严重程度以及是否需要机械通气和持续血液透析的影响。Joyce等[8]研究指出,每例病人ICU每日的变动成本为422.40美元,显著低于其他欧洲国家。目前,ICU作为医院中最大的临床费用中心,机械通气在这笔费用中占了相当大的份额,量化通气对每日ICU费用影响的信息相对匮乏。Kaier等[9]对德国一家医院ICU中使用机械通气的10 637例病人进行研究,确定了每日的护理成本、每日机械通气的增量成本,并根据潜在疾病进一步区分成本。得出非通气护理的每日成本为999欧元,通气成本为1 590欧元,并且每个非通气护理的成本每日相差较大,内分泌、营养或代谢疾病的成本为844欧元,肌肉骨骼疾病的成本为1 357欧元;循环系统疾病病人每日使用呼吸机的成本为1 439欧元,癌症病人为1 594欧元;呼吸系统疾病因机械通气增加且相对成本占总成本的94%,肌肉骨骼疾病病人因机械通气的增加其相对成本占总成本的13%。不同基础疾病的ICU费用有很大差异,强调机械通气是ICU费用的重要驱动因素。为了探索一种既能降低病人住院成本的方法又不会对医疗质量造成任何影响的特定的方案,对ICU病人的机械通气进行成本核算需要进一步研究验证。

3.1.1.2 高级实践护士(advanced practice nurse,APN)对护理成本的影响

Brooten等[10]将病人疾病问题、APN的干预措施、APN时间和接触次数、病人结果和医疗费用之间建立联系,研究结果显示APN时间和接触次数与病人预后和医疗费用相关。APN对专业领域知识的深入了解使他们能作出最合理、最有效和最适当的决定,从而改善病人结局并降低医疗成本。

3.1.1.3 护理服务项目与医疗费用的相关性

Titler等[11]研究发现,通过对1 075例60岁及以上病人1 435次住院治疗的现有管理和临床数据得出,心力衰竭病人住院费用变异性为88%。研究表明,住院费用主要与服务项目有关,医疗、药物治疗和护理治疗的总数增加了护理成本,应将医疗程序和新药添加到治疗计划之前,并仔细考虑可能的治疗效果。目前,许多护理干预措施(预防跌倒、感染防护和药物管理)并未增加住院费用,今后需要积极探索护理干预对医院成本的影响以及对临床结果的影响。Chang等[12]研究发现,护理工作量与病人安全密切相关。该研究表明,病人分类记录中的病人护理项目多于医疗保险覆盖的护理费用,且人均医疗费用仅占ICU医疗总费用的4.77%。

3.1.2 国外护理成本的核算方法

3.1.2.1 相对严重度核算法

Lee等[13]对比了疾病严重程度(severity of disease,SOI)和护理费用占直接医疗费用的程度,通过确定全髋关节置换手术病人所需的护理干预措施的类型、频率和持续时间,发现护理干预比SOI评分更能反映医院护理成本的可变性,并且单独依靠SOI评分进行核算可能无法准确反映卫生保健的资源消耗。Chung等[14]对两所三级医院急诊进行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)的冠心病病人的病历进行回顾性分析,在病人记录中提取关于病人人口统计学、住院时间、美国麻醉学家协会身体状况评分的数据,指出高容量医院比低容量医院消耗更少的资源,分别为5 411美元和6 407美元。这项研究表明,在控制了病人人口统计和SOI后,医院容量和外科医生数量对手术室资源的利用以及实施CABG手术的相关成本都有影响。在控制成本和节约资源方面,医院容量可能比外科医生数量起到更直接的作用。住院时间和手术时间可能是医生数量和美国麻醉学家协会身体状况评分与费用相关的因素。Diederich等[15]系统回顾由多发性硬化症、帕金森病和癫痫引起的非正式护理的经济负担,通过系统检索美国国立医学图书馆生物医学文献数据库(MEDLINE)、心理学文摘数据库(PsycINFO)和英国国家卫生服务系统经济评价数据库(NHSEED),比较非正式护理纳入的疾病和SOI之间的相关性。研究得出非正式护理的费用随着疾病严重程度的增加而增加,平均占严重多发性硬化症阶段总医疗费用的38%。因此,病程和SOI与病人使用非正式护理的量有关,对于每种神经疾病,由于SOI的增加,非正式护理的成本增加,这在一定程度上促进了总医疗成本的上升。

3.1.2.2 作业成本法

Anne等[16]对医院急诊脑卒中护理的住院成本进行分析,研究指出大部分脑卒中护理费用是住院费用,收集赫尔辛基大学中心医院的活动数据,通过使用作业成本法计算缺血性脑卒中病人的费用。研究发现,病人住院1 d的平均成本为346欧元,住院事件的平均成本为3 322欧元;不同脑卒中亚型的平均费用差别很大,第1个住院日是最贵的,工作时间费用占平均住院日费用的63%,其中护理费用所占比例最大。ABC定价的平均住院费用比疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRGs)定价低21%。该研究证明,使用的方法不同,成本估算也会有所不同。作业成本法显示具有相同诊断的病人之间存在差异。因此,选择一种最优的成本计算方法对于医院的补偿和卫生政策的决策是至关重要的。

3.1.2.3 时间驱动作业成本法(Time Driven Activity Based Costing,TDABC)

Kaplan教授与部分学者共同提出,在特殊的医疗环境条件下,可以通过TDABC和其他的流程图方式来计算和衡量病人整个护理过程中的护理费用,将获得的护理成本信息用于追踪路径,优化护理流程,有助于推动和促进标准化手术的开展[17]。Lim等[18]将TDABC与传统的成本核算方法用于内科护理活动成本和效率对比分析,结果显示,TDABC能提供有关单位操作效率更有用的信息,并建议将TDABC作为护理部的绩效评估框架。Balakrishnan等[19]在1所三级儿科医院中采用TDABC对手术室人员成本研究发现,通过对不同人员配备模式下的潜在成本效益进行建模,TDABC显示每个病例和每分钟人员成本的精确计算,每个病例的人员成本降低了23.2%。研究结果表明,TDABC不仅可以详细了解人员成本,还可以详细了解人员时间是如何使用的。Isaacson 等[20]利用TDABC描述了与输尿管镜再处理相关的全部成本,并确定了流程改进的领域,以推动基于价值的护理。该研究发现,实施干燥培训技术可以为每个后处理事件节省最多2 h,潜在地避免昂贵的手术室延误。

3.1.2.4 病人分类核算法

随着人口老龄化和致命的急性心脏事件存活率的增加,心力衰竭病人会造成巨大的经济负担,其成本超过乳腺癌和肺癌的总和[21-22]。Lim等[23]通过对美国某医院心脏科医生和门诊护士为病人提供植入式循环记录器(implantable circulation recorder,ILR)手术的安全性和成本效益研究发现,心脏科医生在导管室植入的并发症发生率、手术费用都高于护士植入,二者植入花费的手术时间差异较小。该研究中,医生在导管实验室植入ILR的总费用为10 513.13 英镑/年,高于国标6 661.55英镑/年,通过改用护士交付的ILR植入物模型可节省68 685.75英镑,节省133多个导管室和医生植入手术时间,这一运作模式大大节省了成本和时间,并使资源得以最佳配置,并用于更复杂的程序,从而改善对病人的服务,为中心创造额外的收入来源。Verma等[24]运用临床分类软件(clinical classification software,CCS)工具确定每次入院时的初级诊断,将2010年4月1日—2015年3月31日出院的所有住院或出院的全科内科(general internal medicine,GIM)病人作为研究对象,研究指出,在148 442例住院病人中,常见的主要出院诊断是心力衰竭(5.1%)、肺炎(5.0%)、尿路感染(4.6%)、慢性阻塞性肺疾病(4.5%)和脑卒中(4.4%);花费最高的疾病是脑卒中,总成本为94 199 422美元,占所有成本的6.0%;精神错乱、痴呆症和认知障碍组的总成本为77 372 541美元,占所有成本的4.9%。然而,常见的10种疾病仅占住院人数的36.2%,占总费用的36.8%。因此,在GIM接受治疗的条件多样性可能会对医疗服务质量的提高构成挑战。因此,了解住院全科医疗服务常见和昂贵的情况对于实施质量改进、制定卫生政策、开展相关研究和医学教育设计非常重要。

3.2 国内护理成本的研究现状

3.2.1 国内护理成本的研究内容

马天花等[25]通过对ICU中应用两种气管插管病人的护理实际成本核算,与现行收费价格进行对比分析。方法:项目成本=人力成本+设备折旧+护理材料费+作业成本+行政管理费+教学科研费。经口气管插管护理平均时间较经鼻气管插管长;经口气管插管护理实际成本为71.32元,显著高于现行收费价格的每日30元,成本回收率为42.06%;经鼻气管插管护理实际成本为54.39元,也远远超出收费价格,成本回收率为55.16%;两种途径气管插管人力成本占比较高,分别为65.31%和66.70%。因此,在未来的研究中,护理服务项目的定价应依据具体项目的内容核定其收费范围和价格,打破以往名称相同收费一样的现状。

3.2.2 国内护理成本核算方法

3.2.2.1 分级护理成本核算法

目前,我国部分学者按护理等级对护理服务项目成本展开了研究。黄凤毛等[26]对湖南省三级医院护理项目成本核算及分析研究中发现,通过采用权数分摊方式批量计算得出护理项目成本,特级护理、一级护理、二级护理、三级护理均明显低于实际护理成本,且成本依次为9.73元、49.04元、35.63元、22.88元。曾繁丽等[27]在对重庆市某三级医院外科系统一级护理成本核算研究中发现,人力成本占护理各个基础性因素中的比例最高,为33.15%～69.77%;其中护理工作的大部分项目都缺少相应的项目价格,该研究中18项关于护理操作可收费项目仅为22.22%,且收费金额不到实际成本的一半。目前,关于分级护理成本的研究仍然处于探索阶段,每个医院的护理收费方式和标准并不一致,护理收费常局限于某个项目和特定级别的护理成本进行核算,无法对所有等级护理工作的各个项目进行界定,不同级别医院在其整体治疗服务水平与护理服务质量之间存在着较大的差异,制定一个统一的护理收费方式和标准还需要进一步探讨。

3.2.2.2 基础护理操作项目成本核算法

基础护理操作项目核算方法是项目核算法中的一个重要分支,其特点是工作内容比较固定,易观察、便于记录,并且可以直接收取费用,如口腔护理、静脉输液、静脉输血、生命体征测量等。刘芳等[28]分别对ICU病人3种呼吸模式下口腔护理进行项目成本核算,结果显示,口腔护理的实际成本高于现行收费标准,3组病人口腔护理时间不同,其中人力成本费较高且间接成本易被忽视,试图为口腔护理收费项目合理调整提供依据,以期能更好地体现ICU护士的护理服务价值。冷亚美等[29]通过对静脉输液和静脉输血进行护理成本测量得出,静脉输液和静脉输血的实际护理成本分别为每次15.09元和35.52元,均高于现行护理费用收费标准的6.0元。该研究得出,静脉输液和静脉输血的临床实际投入与现有的收费标准相比有较大差异,其护理价值尚未得到充分体现。葛雪燕等[30]研究指出,生命体征测量、翻身、叩背、备皮等基础护理在现行的护理项目核算标准中无收费标准,与护士付出的工作量、临床技能不相符,导致护理效益较低,阻碍了护理学科的建设与发展。基础操作项目较多、操作困难不同,不同级别医院、不同人员操作、不同地区经济水平的差异均会导致其操作的实际成本不一致,制定统一的护理成本核算标准,准确体现各项护理操作的差异,将为推动医疗服务成本核算的科学合理性、规范化提供参考。韩琳等[31]研究发现,临床上操作频次排名前20位的基础护理项目中,导尿术的人力成本最高,测血氧饱和度的人力成本最低。雷佳芳等[32]通过对住院儿童外周静脉留置针的护理项目进行成本核算,得出儿童外周静脉留置针的护理标准操作时间低于实际操作时间;其中,项目的实际成本高于标准成本。因此,如何保证护理项目成本核算研究数据的准确性,应在测量过程中严格控制测量偏倚,为物价部门制定护理服务价格提供数据支撑。

3.2.2.3 时间驱动作业成本法

时间驱动作业成本法引入国内的时间较短,大部分研究还处于探索阶段,研究的对象主要是医疗机构和医疗服务,如超声室服务项目成本核算、产科医疗项目成本核算、医院医技科室成本核算等[33-35]。近年来,国内学者在参考国外制定的分摊法的基础上运用TDABC[20]核算护理成本,将时间作为成本分摊依据,因其分摊间接成本时有较高的灵活性、核算过程简单、核算结果准确性高等优势,能弥补传统间接成本分摊法的缺点,在国内逐渐展开研究。TDABC法在国内护理成本核算中的实际运用也不是很多,黄成礼等[36]以科室内的任意一个病人为例,采用时间驱动作业成本法对病人进行核算,结果表明TDABC适合于医疗护理服务成本核算。韩琳等[37]采用TDABC,以甘肃省某三级甲等医院临床常见的63个护理服务项目作为研究对象,计算其间接护理成本,探索时间驱动作业成本法在护理服务项目间接成本核算中的应用路径和可行性。杨琴[5]不仅将TDABC法用于间接成本的分摊,还将TDABC法用于辅助作业即分摊项目的成本分摊。但目前没有发现将TDABC法运用到护理分级项目的成本核算中。

3.2.2.4 病种成本核算法

病种分类法[38]是指以各个病种作为成本的计算对象,归集与合理分配费用,计算得出每个病种所需护理照顾成本的方法。按病种服务收费是将全部病种根据其诊断、手术项目、住院时间、并发症及病人的年龄、性别分为若干个病种群体,对于同一个病种群体中的任何一个病人,无论实际住院费用是多少,均按照统一标准对医院进行补偿。赖静[39]在一项研究中发现,ICU病房慢性阻塞性肺疾病护理服务成本为每日458.69元,为现行护理服务收费标准的2.28倍,人力成本在护理成本中占比最高,平均收费率为52.81%。刘世芳等[40]研究显示,临床路径下单病种输尿管结石钬激光碎石术的护理成本为597.23元,其中人力成本为269.97元;平均实际护理收费为145.15元,成本回收率为24.30%。目前,以病种进行护理成本核算的研究还未能够得到人们的充分重视,只是研究了部分疾病,未对不同系统性疾病进行研究,在新医改的形势下,积极探索针对性疾病进行成本核算具有积极意义,不断深入开展护理成本核算工作将会为各个国家和地区的价格机构合理调节护理费用的实施提供参考。

4 小结与展望

综合国内外对于护理成本核算的相关研究发现,国外专家和学者对病人分类、疾病诊断、疾病严重程度、时间驱动作业成本法等成本核算方法进行研究,并在国际上建立了一套全面的护理成本核算研究体系,得到的核算结果具有科学性、客观性和可比性。目前,国内完善的护理成本核算体系尚未形成,现有的护理成本核算方法应用层次低、范围窄,仅局限于对某个项目和某个级别的护理、常规基础操作项目、单个疾病进行护理成本核算研究,还无法对各项等级护理、基础操作、单个疾病中所包含的所有项目进行成本核算,其关键制约因素主要是由于护理成本核算受国情发展、技术水平等一些客观因素的影响,护理成本中很多服务项目并非在国家卫健委和国家发改委批准的范围内[41]。我国护理成本核算的最终突破有赖于早期累积的方法及全面深入探索护理成本核算的新方法、新技术、新政策的研究与开发。为此,公立医院必须充分借鉴国外关于护理成本核算的先进经验,提出完善我国公立医院护理成本核算的可能路径,对当前的护理成本管理和运营进行改革,形成科学、有效的护理成本体系结构,能够准确、科学地对护理服务项目进行成本核算,以期为我国护理成本核算体系的建设和完善提供参考。