肌少-骨质疏松症非药物干预研究进展

郭峰波,沙 菲,刘 畅

1.长春中医药大学护理学院,吉林 130021;2.长春市妇产医院;3.长春人文学院

随着“健康中国”战略的不断推进,老年人的身体健康越来越受到社会的重视[1]。肌少症是指与年龄相关的肌肉质量损失、肌肉力量低下和/或身体表现低下[2]。骨质疏松症是一种全身性疾病,会发生骨量的减少,骨质结构破坏,骨密度(bone mineral density,BMD)下降,进而导致骨折[3]。肌少症和骨质疏松症两者之间有着共同的危险因素和协同作用,与严重的身体残疾有关,严重威胁着老年人的生活质量。一方面,肌少症病人肌肉萎缩将导致骨骼牵引、扭转和代偿能力下降,进而导致骨骼功能下降;另一方面,骨质疏松症病人骨质的脆性增加,导致身体活动能力显著下降、肌肉活动不足和肌肉萎缩[4]。“肌少-骨质疏松症”的概念由Binkley等[5]最早提出,当这两种情况同时发生时,即个体出现骨质疏松症的临床表现或通过骨密度进行诊断的同时伴肌量和/或肌肉功能的下降。因此,对于合并肌少症和骨质疏松症的老年病人进行一定的干预治疗,将有效提高其生活质量。现对肌少-骨质疏松症的诊断标准、营养干预、运动干预和运动联合营养干预进行综述。

1 诊断标准

1.1 骨质疏松症

关于骨质疏松的诊断,世界卫生组织 (World Health Organization,WHO)推荐使用双能X线吸收检测法(dual energy X-ray absorptiometry,DXA)测定骨密度,对于绝经后的女性和50岁及以上的男性,同性别和种族的健康成人骨密度值<1.0个标准差为正常;1.0～2.5个标准差为低骨量;2.5个或以上标准差为骨质疏松;严重的骨质疏松是当骨密度测定为骨质疏松,同时伴一处或多处骨折[6]。2018年,中国定量CT(quantitative computed tomography,QCT)骨质疏松症诊断指南[7]提出建议:可采用腰椎QCT骨密度绝对值对2个腰椎松质骨(常用第1腰椎和第2腰椎)的平均骨密度诊断,当骨密度绝对值>120 mg/cm3为正常,80～120 mg/cm3为低骨量,<80 mg/cm3为骨质疏松,适用人群为绝经后女性和老年男性,诊断部位可选择脊柱或髋关节。Yuan等[8]进行的一项回顾性分析显示,中国老年男性中,脊柱QCT对骨质疏松的检出率高于DXA,而髋部DXA在预测脆性骨折风险方面更具优势。李凯等[9]选取全国范围内3组人群共5 436例进行调查研究,结果表明,国际QCT腰椎骨密度诊断标准适合中国人群,可用于中国人群的QCT诊断;同时建立了中国人群QCT腰椎骨密度的正常参考数据库。

1.2 肌少症

肌少症缺乏特异的临床表现,其诊断依赖于对肌肉力量、肌肉质量和体力活动的综合评估[10]。目前,国内外对肌少症的诊断标准尚未达成一致共识。欧洲老年肌少症工作组最新的建议将低肌肉力量作为诊断肌少症的关键。仅肌力下降时为可能肌少症,伴肌肉含量和质量下降时为肌少症,低肌力、肌肉含量和质量下降、身体机能低下三者同时存在即为严重肌少症[11]。国际肌少症工作组推荐使用DXA测量肌量,骨骼肌质量指数(skeletal muscle mass index,SMI)男性≤7.23 kg/m2,女性≤5.67 kg/m2;步速测定身体机能,步速<1 m/s,若同时符合以上两项测试结果即诊断为肌少症[12]。另外,2019年亚洲肌少症工作组更新了骨骼肌减少症的诊断阈值:肌握力男性<28 kg,女性<18 kg;肌量诊断DXA检测男性<7.0 kg/m2,女性<5.4 kg/m2,生物电阻抗分析(bioelectrical impedance analysis,BIA)男性<7.0 kg/m2,女性<5.7 kg/m2;身体机能评估有6 m步行速度1.0 m/s、5次坐立时间≥12 s或简易体能状况量表(Short Physical Performance Battery,SPPB)评分≤9分[13]。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会建议的肌少症诊断:①测步速,步速≤0.8 m/s时,进一步检测肌量,步速>0.8 m/s时,则测试优势手的握力;②如果优势手握力正常(男性>25 kg,女性>18 kg),无肌减少症;如果优势手握力下降,则检测肌量;③若肌量正常,则没有肌少症;若肌量减少,则诊断肌少症[14]。同样,蔡苗苗等[15]参考相关报告后也进行了推荐。结合北京市和浙江省的两份调查结果[16-17]可知,不同地区和年龄段的人群对于肌少症的诊断标准可能存在差异,应开展进一步的多中心大样本研究以确定适合不同人群特点的肌少症诊断标准。

当肌少症和骨质疏松症并存时可考虑诊断肌少-骨质疏松症。但是因肌少-骨质疏松症的诊断需要同时满足肌少症和骨质疏松症的诊断标准,而肌少症的诊断标准各组织尚未达成一致。因此,国内外对于肌少-骨质疏松症的诊断目前并未形成统一的标准。Laskou等[18]的报告中提出,当病人符合以下情况时可考虑肌少-骨质疏松症:对于肌少症,首先评估65岁以上的老年人,若简易5项评分问卷量表得分≥4分,则进一步进行手握力测试和DXA检测,当手握力男性<27 kg,女性<16 kg,且阑尾骨骼肌量男性<20 kg,女性<15 kg时,诊断为肌少症;对于骨质疏松症,使用骨折风险简易预测工具(Fracture Risk Assessment Tool,FRAX)对50岁以上有骨折风险或病史的老人进行评估,如达到DXA检测标准且骨密度低于平均骨峰值2.5个以上标准差则诊断为骨质疏松症。Kirk等[19-20]结合肌少症和骨质疏松症诊断算法确定肌少-骨质疏松症,不同的是当骨密度评分(T-Score)<-1分时即考虑骨质疏松症,这与已知的对骨质疏松症的诊断标准不同[6,18]。2022年《肌少-骨质疏松症专家共识》[21]由中国健康促进基金会组织专家编写发表,该共识指出肌少-骨质疏松症的诊断为:骨密度低下(T≤-2.5或发生过脆性骨折)同时骨骼肌质量减少(男性<7.0 kg/m2、女性<5.4 kg/m2),肌肉力量下降(男性握力<28 kg、女性握力<18 kg)以及肌肉功能下降(步行速度≤1 m/s或SPPB评分≤9分)。

2 营养干预

营养是提供骨基质、矿物质和肌肉生长所必需的物质,一项针对老年人肌肉减少症研究中老年住院病人的横断面分析结果[22]显示,在所有参与研究的人群中,肌少症、骨质疏松症以及肌少-骨质疏松症的病人相比正常人群体质指数(body mass index,BMI)和迷你营养评估简表(Mini Nutritional Assessment Short-Form,MNA-SF)得分更低,且肌少-骨质疏松症病人较单纯的骨质疏松症或肌少症营养不良程度更严重。因此,老年人在日常生活中应保持均衡的饮食和充足的营养,这对防治肌少-骨质疏松症至关重要。

2.1 蛋白质和氨基酸

众所周知,膳食蛋白质在维持肌肉骨骼完整性(musculoskeletal integrity,MSI)中起重要作用,与此同时,蛋白质类食物的摄入量会随着年龄的增长而下降。原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识[23]建议,骨质疏松病人应保证足够的钙摄入,同时蛋白质摄入量维持在0.8～1.0 g/(kg·d)。另外,如果将蛋白质摄入量均匀分配到一日三餐,对于蛋白质合成更有利。2018年中国居民膳食营养素参考摄入量推荐,成年男性蛋白质摄入65 g/d,女性55 g/d[24]。欧洲肠外肠内营养学会建议健康老年人的膳食蛋白质供应量为1.0～1.2 g/(kg·d),参加阻力运动的老年人为1.2 g/(kg·d),老年急慢性病病人为1.2～1.5 g/(kg·d),有严重伤病的老年人为>1.5 g/(kg·d)[25]。这可能由于国内外人群体质存在差异,故每日蛋白质摄入量仍需进一步研究,同时也应考虑到不同地域人群饮食习惯,推荐符合我国中老年人群特点的蛋白质摄入量。先前的研究表明,动物蛋白摄入增加与骨密度存在相关性。Sabour等[26]研究表明,骨质疏松病人动物蛋白摄入增多,会导致骨密度下降。黄琪等[27]进行的一项横断面分析结果也显示,动物性蛋白质的摄入量与骨密度呈现负相关关系,尤其是中老年女性。因此,在总蛋白的摄入量中减少动物蛋白,而增加植物蛋白的摄入,有可能减少骨密度下降。还有研究指出,纯素食者股骨颈和腰椎的骨密度低于杂食者,纯素食者骨折发生率更高[28]。我国居民摄入以植物性食物为主,且中老年人咀嚼消化功能下降,加之近年来兴起的素食消费风潮[29],迫切需要更加深入地研究动植物蛋白对骨质疏松病人的作用。肌少症病人补充蛋白质有可能减缓肌肉萎缩。肉类含有必需氨基酸和优质营养化合物,适量摄入可以增加老年人肌肉蛋白质的合成。刘磊等[30]研究了老年人肌肉衰减与肉类饮食等影响因素的关系,结果表明,肉类及其蛋白质的摄入是老年人肌肉衰退的保护因素[比值比(OR)<1]。因此,适当增加肉类摄入(特别是动物肉类)可以改善老年人肌肉衰退。蛋白质由氨基酸组成,为机体提供修复重建骨骼肌的能力,可促进肌肉蛋白质合成。亮氨酸是一种必需氨基酸,在肌肉蛋白质的合成中发挥重要作用。夏志等[31]在实验中将32只小鼠随机分为4组,分别给予不同的干预措施,8周后的结果显示,与其他组相比,有氧训练结合补充亮氨酸可促进小鼠餐后骨骼肌蛋白质合成。同样,Xu等[32]进行的荟萃分析也显示,干预后亮氨酸组与对照组比较,肌肉蛋白部分合成率显著提高(P<0.001)。因此,补充亮氨酸可以促进肌肉蛋白合成,从而解决老年人与年龄相关的肌肉质量下降问题。另外,相关研究表明,相比亮氨酸的单独摄入,均衡摄入必需氨基酸可以最大限度地提高护理干预效果[33]。2014年,Ham等[34]推荐的亮氨酸摄入量为55 mg/(kg·d)。最新的研究指出,亮氨酸可能是老年人饮食中的一种限制性氨基酸,60岁以上的老年人对亮氨酸的需求量平均为78.5 mg/(kg·d)[35],故对于老年肌少-骨质疏松症病人,亮氨酸的具体摄入量仍有待进一步研究。

2.2 维生素D和钙

维生素D增加肠道对钙和磷酸盐的吸收,促进骨骼矿化,帮助维持人体平衡和防止跌倒。维生素D不足和缺乏会发生肌肉无力和脆性骨折,尤其是那些不能经常在户外锻炼的老年人。一项针对我国老年人群骨质疏松症患病率的Meta分析显示,中国≥60岁人群骨质疏松发生率为37.7%,且随年龄增长而增加[36]。因此,保持足量维生素D摄入对防治骨质疏松尤为重要,不同的研究对此说法也不尽相同。李恒等[37]建议对于罹患骨质疏松风险的高危人群,血清25(OH)D水平应达到75 nmol/L,同时钙的摄入也应达到每天1 000～1 200 mg。王军峰等[38]的随机对照试验表明,与对照组相比,口服维生素D滴剂10 μg/d可以增加骨质疏松症病人的骨密度。中国营养学会老年营养分会建议每天补充维生素D 15～20 μg[39]。美国内分泌学会指出,所有成年人每天应摄入1 500～2 000 IU维生素D,保持血清25(OH)D水平在40～60 ng/mL的最佳浓度范围[40]。需要注意的是,维生素D补充应根据不同人群的维生素D缺乏情况,摄入过多并不会对身体产生更多益处。一项双盲随机临床试验表明,在健康人群中,与每天补充400 IU的剂量相比,按每天4 000 IU或10 000 IU的剂量补充维生素D 3年,桡骨总体积骨密度显著降低(P<0.001)[41]。与此同时,患高钙血症、高钙尿症的风险也会增加。叶琳等[42]对60例严重维生素D缺乏病人给予高剂量(6 000 IU/d)维生素D3治疗8周,血清25(OH)D水平明显升高(P<0.001),握力较治疗前增加(P<0.05),这表明短期大剂量(6 000 IU/d)维生素D3使用可以治疗维生素D缺乏的病人,并增强肌力和身体稳定性,降低跌倒风险,但同时也会有血钙升高等不良反应出现。关于补充维生素D的剂量、方式还需进一步研究。肌力下降是跌倒的原因之一,补充维生素D可以提高肌肉强度,降低跌倒风险。一项多中心、双盲、随机对照试验表明,补充维生素D刺激基因表达和肌肉蛋白合成,从而使骨骼肌减少的老年人的肌肉质量和下肢功能得到改善,增强肌力和平衡能力[43]。王鸥等[44]将2 519名社区绝经后女性分为4组分别给予不同的处理,随访2年结果显示,补充普通维生素D或活性维生素D可以增加肌力,改善或维持其生活质量。虞凡等[45]也指出,多项证据都支持每日维生素D补充对于改善肌肉功能有一定效果,尤其对于那些年龄较大以及血清25(OH)D水平较低的病人。Peter[46]进行的Meta分析显示,18～40岁的健康人补充维生素D可改善肌力,表明补充维生素D可能对成人有益。不过,同时补充钙和维生素D似乎更为有利。很多实验已经证实钙的吸收有赖于维生素D,而且二者联合使用已经成为临床为病人补充钙质和维生素D的常规措施[37]。早些时候,美国国家骨质疏松症基金会进行的Meta分析表明,钙和维生素D联合使用使总体骨折风险降低15%[47]。2017年,有研究专家共识指出,钙和维生素D可以适当降低骨折风险,骨质疏松病人以及缺乏维生素D和钙的人群应同时接受钙和维生素D的治疗[48]。最近的两篇Meta分析也表明钙和维生素D两者联合使用对增加骨密度,防治骨质疏松性骨折具有良好的效果[49-50]。对于两者合用时各自使用的剂量,目前并没有太多研究。一项Meta分析指出,50岁及以上人群应每日摄入1 200 mg钙和800 IU维生素D[51]。李鸿霞等[52]研究结果表明,中等剂量(维生素D 450 IU+元素钙1 281 mg)和高剂量(维生素D 850 IU+元素钙1 443 mg)对围绝经期妇女骨质疏松有较好的防治效果。中国营养学会推荐骨质疏松病人每天保持1 200～1 500 mg钙和800 IU维生素D的摄入。综上,各项研究都支持维生素D和钙联合使用对预防和治疗骨质疏松症有更好效果,但使用的具体剂量可能需要结合个体的年龄、性别、治疗方案及血清25(OH)D水平确定,在这方面需要进一步研究。

2.3 n-3多不饱和脂肪酸

脂肪酸是人体生长发育所必需的营养素,有重要的生物学作用。尤其是n-3多不饱和脂肪酸,可以通过多种方式抑制炎症,从而预防肌肉减少症的发展。目前,已有的多项研究[53-55]表明,n-3多不饱和脂肪酸的使用可以增强肌力、肌量,改善骨骼微结构和结构强度,对防治老年人发生肌少-骨质疏松症具有积极作用。此外,多不饱和脂肪酸联合运动可以显著提高老年人的肌力、肌量。Da Boit等[54]进行的一项随机对照试验表明,n-3多不饱和脂肪酸联合抗阻训练使女性肌量增多。Strandberg等[56]的研究结果也表明,n-3多不饱和脂肪酸结合抗阻训练可以使骨骼肌纤维增粗,从而延缓与年龄相关的肌量和功能损失。与此同时,也有研究者进行了类似的试验,但是结论并不一致。Bischoff-Ferrari等[57]为期3年的DO-HEALTH随机临床试验结果显示,在SPPB评价指标上,不论n-3多不饱和脂肪酸单独进行补充还是联合维生素D/力量训练,其得分均未有显著提升。目前,对使用多不饱和脂肪酸防治肌少症的适宜剂量研究较少。中国专家共识推荐二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid,EPA)和二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid,DHA)每天应保持其总摄入0.25～2.00 g。一项Meta分析结果显示,每天补充2 g以上的n-3多不饱和脂肪酸可能有助于增加肌量和提高步行速度[58]。

3 运动干预

运动对骨骼肌的力量、大小和骨密度有很大影响。中年期开始体育锻炼可以减少与年龄相关的肌肉减少症的发生,维持老年期肌力、肌量和身体机能,是治疗年龄相关性肌少症的必要手段[1]。近期也有Meta分析结果显示,运动对身体机能和肌力有较大影响,同时也可增加骨质疏松病人骨密度[59-60]。目前,主要的运动干预方法有抗阻运动、有氧运动和振动运动。抗阻运动和有氧运动是国内外公认的两种较好的运动方法,应用效果显著。但不同研究之间关于运动方式和运动强度、时间等存在差异,需要进一步的研究来找到最佳的运动干预方法。

3.1 抗阻运动

抗阻运动是克服外部阻力,提高肌肉力量和耐力的运动。有文献表明,哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(m-TOR)激酶在细胞生长中起重要调控作用,运动通过激活m-TOR通路,增加机体耗氧量,使毛细血管增多,促进蛋白合成,从而提高骨骼肌的质量和功能[61]。此外,运动也可能通过增加老年病人骨骼肌中Ⅱ型肌纤维的数量以及降低体内的C反应蛋白量和白介素防止肌力和肌量的下降[62]。常见的运动形式主要有:弹力带抗阻训练、哑铃抗阻训练、仰卧起坐等,而弹力带抗阻训练由于简单易行、安全性高的优点在临床应用较好。邹魁等[63]招募了60例健康老年女性,随机分配到观察组和对照组,观察组进行16周的弹力带抗阻训练,对照组不进行干预,结果表明,观察组人群的握力、下肢蹲力和拉伸力、躯干屈伸、伸直臂牵拉明显增加(P<0.05),降低了跌倒风险(P<0.05)。董欣等[64]选取60名养老机构内患肌少症的老年人,给予对照组常规护理,观察组进行12周弹力带阻力训练,结果表明,观察组老年人总肌肉量、骨骼肌指数、握力以及Berg平衡量表得分均高于对照组(P<0.05);观察组5次坐立试验时间和计时起立行走测试时间均少于对照组(P<0.05)。抗阻训练对骨健康影响的研究结果显示,一方面,机体运动的机械应力可以激发成骨细胞活动,促进骨骼重建;另一方面,肌肉收缩对骨骼产生张力、挤压力,可增加青少年期峰值骨矿含量、减缓骨丢失[65]。黄山鹰等[66]对青年和老年女性分别进行相同负荷强度下的16周抗阻训练,结果显示,阻力训练明显提高了腰椎和股骨近端骨密度(P<0.05),且无年龄差异。最近的一项Meta分析结果显示,阻力训练可显著提高绝经后骨质疏松女性腰椎和下肢骨密度[67]。抗阻运动强度有高强度、中等强度和低强度3个级别,可以使用一次反复最大重量(1 repetition maximum,1RM)的百分比表示。不同的运动强度对老年人肌肉的改善效果不同。Lasevicius等[68]对30名男性分别给予4种不同强度的阻力训练,即20%1RM、40%1RM、60%1RM、80%1RM,干预12周后的结果显示,虽然不同强度的阻力训练对于增强肌力都产生效果,但是80%1RM阻力训练的股外侧肌和肘屈肌的肌肉横截面积(cross sectional area,CSA)相较于20%1RM阻力训练的CSA更大(P<0.05),说明低强度(20%1RM)的阻力训练在改善骨骼肌功能、保护骨健康方面并不是最优选择。然而值得注意的是,与干预12周相比,在干预6周后低强度阻力训练对肌力的增加趋于平稳,12周后,与低强度阻力训练相比,高强度训练可以导致更大的肌力增加。因此,如何在长期抗阻训练中最大化增强肌力是主要目标,则有必要采用更高的训练强度。但患有肌少-骨质疏松症的老年人由于肌力下降,骨质变脆,极易发生骨折,所以运动强度应从小逐渐加大,循序渐进。此外,有研究表明,血流量限制结合低强度的抗阻运动被建议作为高强度阻力训练的替代方案,以提高肌力和肌量[69]。最近的一项Meta分析也指出,血流量限制结合低强度的抗阻运动在增强身体虚弱或不适宜高强度运动的病人的肌力和肌量方面可能会有同高强度抗阻训练类似的效果[70],但现有研究证据过少,因此需要更多的研究才能确定。运动时间的长短可以根据所选择的运动方式、动作和本人主观感受来确定。肌肉衰减综合征营养与运动干预中国专家共识[39]建议,每天应进行40～60 min的中高强度运动,其中包括20～30 min的抗阻力运动。老年骨质疏松病人应每周进行150～300 min中等强度的活动,或75～150 min的高强度活动,每周至少3 d[23]。在弹力带抗阻训练的研究中,运动的频率和时间通常为每周3次,每次60 min左右[63-64,66]。当前对于抗阻运动的频率和时间没有规定统一标准,大多数是基于病人的耐受性来判断。总之,应该遵循个体化原则,在病人良好的依从性和安全条件下选择适合个体的运动方案。

3.2 有氧运动

有氧运动是指身体在运动时,有足量的氧气可以供应,使氧气的吸入量与需要量相等,特点是强度低、氧气供应充足且持续时间较长。常见的有氧运动有慢跑、太极、游泳、快走、骑自行车等。有研究建议,与太极相比,快走是提高骨密度和预防骨质疏松症的首选运动形式[71]。长期的有氧运动可以加强腺苷酸活化蛋白激酶 (AMP-activated protein kinase,AMPK)的活性,从而增强骨骼肌线粒体生物合成并改善身体机能[72]。另外,有氧运动通过AMPK信号通路,上调自噬水平,从而抑制蛋白质降解,改善能量代谢,提高骨骼肌的质量和功能[73]。有研究表明,有氧运动作为一种补偿机制,能防止肌肉功能丧失,提高肌肉耐力水平,却不会增加肌量[74]。阮彩莲等[75]将60例老年女性骨质疏松症病人分为对照组(n=30)和观察组(n=30),对照组每周3次慢跑,每次运动时间0.5 h,持续3个月;观察组每周慢跑3次,运动时间0.5～1.0 h,持续6个月,结果显示观察组的腰椎、髋部骨密度均高于对照组(P<0.05)。因此,长期保持运动能有效提高病人的骨密度,预防骨质疏松。孙建翠等[76]筛选符合条件的60例老年人分为两组,试验组按自行设计的运动处方进行有氧运动,对照组不进行有规律的运动,12个月后结果表明,通过该运动处方,可以有效保持骨量,增加骨密度,提高肌力和自身平衡能力,降低骨折风险,更好地防治老年骨质疏松症。有氧运动的强度有两种表达方式:绝对强度和相对强度。老年人可采用相对强度测量,涉及个体在活动中的生理反应和耐受性,如通过个体疲劳感程度判断活动强度。孙建翠等[76]设计的运动处方其运动强度以每分钟心律的变化为依据,最优的运动心率范围=(220-年龄)×(70%～85%),运动频率为4～6次/周,每日1次或2次,运动时间每次30～60 min,但总体应该以第2日自身不感觉有疲劳感为前提,表明该运动处方通过设置运动的强度、频率、时间进行有氧运动可以有效维持骨量,延缓骨质流失。另外,该研究还表明,可以考虑针对身体不同部位设计相应的运动方式以提高运动效果和改善骨密度。总之,临床实践中运动强度、频率、时间的设定,要考虑到病人骨质情况、年龄、疾病等因素,因人而异,制定个体化方案。

3.3 振动运动

全身振动训练(whole body vibration,WBV)是一种被动诱导的主动运动训练,通过物理机械振动产生的频率和幅度结合共振原理对人体神经肌肉进行发射反馈,从而刺激神经系统刺激性反射和兴奋,产生骨骼的应力反应,进而改善骨骼肌肉系统和功能的训练方法。目前,作为一种短期、简便、安全的物理疗法越来越受到关注。一项纳入43名绝经后低骨密度女性、每周2次振动训练,为期24周的随机对照试验表明,全身振动增加了腿部力量和腰椎、股骨的骨密度[77]。朱晓凤[78]让80例老年病人分别接受30 Hz和45 Hz的全身振动训练,12周后结果显示,两种振动频率的训练均可增强老年人的动态、静态平衡能力,改善移动能力,预防跌倒的发生。Ma等[79]对1 014例病人进行的Meta分析也表明,低强度全身振动治疗可显著改善绝经后妇女腰椎骨流失。但是,也有相关的研究对此得出不同的结论。Gómez-cabello等[80]通过对老年人进行为期11周、每周3次、振动频率为40 Hz的研究得出结果,11周全身振动训练的短期干预不足以引起老年人骨矿物质含量和密度的任何变化,只会对老年人的骨结构产生轻微变化。早前的一项Meta分析结果显示,全身振动对老年女性髋关节或腰椎骨矿物质密度没有显著影响(P>0.05),而对腿部肌肉力量[如跳跃高度(P=0.010)、坐到站表现(P<0.001)]具有明显的治疗效果[81]。在研究关于振动运动对骨骼和肌肉是否会产生协同作用时,最近的Meta分析结果对此进行了否定,但由于其纳入文献的混杂因素较多,研究的样本量小等各种局限,因此结论并不能肯定[82]。到目前为止,对肌少-骨质疏松症应用振动训练的研究较少,因此仍需进一步地研究验证振动训练在改善肌肉和骨骼方面的作用。目前,还没有准确的最优振动频率。卢澎涛[83]对65名老年女性进行不同频率的全身振动训练,为期24周,结果表明,中频(25～30 Hz)和高频(40～45 Hz)全身振动训练均可提高老年女性的骨密度和肌力,且高频训练效果优于中频和低频。朱晓凤[78]的研究结果表明,30 Hz和45 Hz的全身振动训练均能改善老年人的动态、静态平衡能力,而45 Hz的全身振动训练更为有效。有研究指出,肌肉的应答频率为30～50 Hz,而刺激骨骼生长的最佳频率是30 Hz。综上所述,当振动频率为30～35 Hz时,振动运动可能会对机体骨骼和肌肉产生较佳的作用。

4 运动联合营养干预

与单独的骨质疏松症或者肌少症病人相比,肌少-骨质疏松症病人具有两者共同的一些特点,也存在更高的跌倒和骨折风险。因此,单一的运动或饮食干预无法对肌少-骨质疏松症起到更好的防治效果。Kemmler等[84]将43例患有骨质疏松症和肌肉减少症的老年男性随机分为运动组和对照组,运动组进行每周2次的高强度抗阻训练,对照组保持其原有生活方式,同时两组均给予足够乳清蛋白、维生素D和钙补充,1年后两组病人腰椎骨密度和SMI比较差异均有统计学意义(P<0.001)。由于该试验是联合干预,很难验证蛋白质、维生素D和钙对肌肉和骨骼的影响,但依然可以得出高强度抗阻运动结合蛋白质、维生素D和钙的联合干预效果优于单一的营养干预。随后,Kemmler等[85]又更新研究了高强度抗阻运动和补充乳清蛋白对肌少-骨质疏松病人的影响,结果显示,联合高强度抗阻运动和补充乳清蛋白对肌肉减少症Z评分、腰椎骨密度和全髋关节骨密度有积极影响。陈姝等[86]的研究结果也表明,强化营养联合抗阻训练可以显著改善老年肌少症病人的肌力和身体活动能力,同时对病人心功能也有促进作用。因此,将来可能需要在此基础上探究更多方式的联合干预,为肌少-骨质疏松症病人提供更多治疗和预防的可能性。

5 小结

肌少-骨质疏松症是一种与年龄有关的“活动障碍综合征”,在老年人群中广泛存在、可能带来严重并发症,也间接导致了生活质量的下降和病死率的增加。目前,国内外对肌少-骨质疏松症还没有形成一致的共识,而且对肌少症合并骨质疏松的病人研究较少,认识还不充分,大多数只是针对肌少症、骨质疏松症单一疾病的研究。保证充足的蛋白质和钙摄入,维持足够的维生素D水平,联合抗阻或其他形式的运动是目前防治肌少-骨质疏松症的有效措施。但迄今为止,国内外对于肌少-骨质疏松病人的随机对照研究相对较少,也没有形成统一的推荐方案,而且现有的研究结论尚不确定,甚至存在相反结论。未来需要进行更多高质量、大样本的随机对照研究来探索适合肌少-骨质疏松病人的干预处方,从而改善老年病人的生存状况,提高老年人生活质量。