一种新的同期龈乳头重建术修复牙龈瘤切除后龈乳头缺损

杨希 尚姝环 张慧慧

牙龈瘤是发生于牙龈组织上的常见瘤样病变,好发于前牙及双尖牙唇侧龈乳头区域,其可以发生在所有年龄段,最容易发生在20～30 岁之间,且女性多见[1]。牙龈瘤来源于牙周膜及牙槽突的结缔组织,虽不是真性肿瘤,但因其易复发的生物学特性,临床上针对牙龈瘤的治疗往往将瘤体连同周围的部分正常组织一同切除,并去除瘤体下方部分牙槽骨,刮除受累根面牙周膜,甚至是拔除受累患牙,导致术后往往存在不同程度的软硬组织缺损[2]。对于发生在前牙区龈乳头部位的牙龈瘤,术后龈乳头退缩将形成“黑三角”,影响前牙区的美观。本文拟提出一种新的带蒂上皮下结缔组织旋转瓣结合侧向转位瓣的手术方法,于牙龈瘤切除术后同期修复前牙美学区牙龈瘤术后龈乳头的缺损,并将该技术应用于3例前牙美学区牙龈瘤患者,观察龈乳头及美学状况的变化。

1 资料与方法

1.1 病例纳入与术前准备

纳入在武汉大学口腔医院牙周科就诊的牙龈瘤患者3例,病变位于上前牙及尖牙龈乳头部位。患者无吸烟史,无全身系统性疾病。所有患者手术前1 周接受全口超声洁治,去除龈上及龈下牙石。并指导患者使用Bass刷牙法,刷牙2 次/d,每次3 min。术前纳入患者需满足以下条件并签署知情同意书:(1)瘤体根方附着龈宽度≥2 mm;(2)邻牙角化龈宽度≥2 mm;(3)全口菌斑指数及出血指数≤20%。

1.2 数据收集及处理

对患者的相关信息及临床参数进行记录,包括:(1)患者基本信息:记录患者性别、年龄;(2)术前瘤体大小:使用William探针测量术前瘤体长度及宽度,采用长×宽表示;(3)瘤体(蒂部)根方附着龈宽度:测量瘤体根方最窄处的角化龈宽度,如果瘤体有蒂,则测量蒂部根方最窄处的角化龈宽度;(4)预估瘤体切除后龈乳头充盈度:瘤体两侧牙牙龈顶点连线到两牙接触点的垂直距离记为CH,瘤体边缘扩展1 mm标记线,该线距瘤体两侧牙牙龈顶点连线的最小距离记为TH(标记线位于牙龈顶点连线根方记为负数),计算预估龈乳头充盈度PP=TH/CH(图1A);(5)术后龈乳头充盈度:同预估瘤体切除后龈乳头充盈度计算方法,将瘤体边缘扩展标记线替换为龈缘线(图1B);(6)术后龈乳头指数:采用Jemt[3]龈乳头指数评估瘤体术后牙龈乳头充盈状况;(7)角化龈宽度:测量术前及术后瘤体下方角化龈的宽度;(8)患者术前术后美学满意度:通过视觉模拟评分法(VAS)评价患者术前及术后前牙美学状况的满意度,评分为0～10 分,0 分为完全不满意,10 分为完全满意。

图1 龈乳头充盈度测量方法示意图

1.3 手术设计

按常规牙龈瘤切除术方法,沿瘤体周围1 mm的正常组织上切除瘤体,并修整牙槽骨后;V字形切除术区根方的上皮部分,保留下方的结缔组织及骨膜(图2);利用此处的结缔组织及骨膜制作带蒂旋转瓣覆盖暴露的根面及骨面:切断结缔组织及骨膜的远中及根方并剥离,旋转至冠方龈乳头缺损位置,重建龈乳头缺损(图2);再行远中部分厚瓣侧向转位瓣术覆盖上皮缺损(图2)。

图2 龈瘤切除和改良龈乳头重建手术步骤示意图

1.4 术后医嘱

术后2 周拆线,拆线前术区不进行机械性菌斑控制,使用0.12%氯已定漱口水含漱;口服抗生素5 d。拆线后可采用软毛牙刷进行术区清洁并定期复查。

2 结 果

2.1 患者术前资料

共纳入3 例患者,其中男性2 例,女性1 例,年龄23～31 岁。瘤体均位于上颌前牙至尖牙美学区,大小分别为7 mm×7 mm、10 mm×9 mm,7 mm×8 mm,瘤体根方及邻牙均有超过2 mm角化组织(图3,表1)。

表1 患者术前基本情况及临床指数

图3 病例手术过程及术后观察

2.2 龈乳头充盈度变化

表2可见3 例患者瘤体切除后均有严重的龈乳头缺损,而在术后龈乳头均得到较好的恢复。病例1、2龈乳头充盈度达100%,即完全重建了龈乳头缺损,而病例3由于牙齿间隙的存在,龈乳头不能得到完整的恢复。

表2 患者瘤体切除及术后12个月龈乳头充盈度

2.3 术后龈乳头指数

同术后龈乳头充盈度,病例1、2龈乳头指数达到3,即龈乳头充满整个牙间隙,而病例3由于术前已经存在的牙间隙导致龈乳头无法填充整个牙间隙(表3)。

表3 患者术后12 个月龈乳头指数

2.4 角化龈宽度变化

3 例患者术前瘤体根方均有超过2 mm附着龈,术后12 个月角化龈宽度均得到增加2～3 mm(表4)。

表4 患者术前瘤体(蒂部)根方附着龈及术后12 个月角化龈宽度 (mm)

2.5 患者满意度(VAS)

由于术前美学区存在瘤样肿物,影响美观,3 例患者术前满意度较低,而术后瘤体的切除及软组织的修复,术后满意度得到显著提高。病例3由于术前瘤体推挤牙齿移位出现间隙而影响了术后患者美观满意度(表5)。

表5 患者术前及术后12 个月满意度

2.6 术后复发情况

所有患者经12 个月以上的观察,均无复发。

3 讨 论

目前,临床上对于牙龈瘤的治疗方法仍首选手术切除,包括刮除瘤体下方的牙周膜及部分牙槽骨以避免术后复发。术后往往存在不同程度的软硬组织缺损,尤其是发生于前牙龈乳头区域的牙龈瘤,术后龈乳头的缺损将导致“黑三角”形成,严重影响前牙区的美观。

近年来出现了微波治疗[4],低温冷冻治疗[5],瘤体内注射平阳霉素[6]等非手术治疗牙龈瘤的方法,但这些方法适应证窄,对于瘤体较大的病例可能存在治疗不彻底,且操作不当可能出现组织坏死等副作用。李红艳等[7]对比了微创翻瓣术与传统牙龈瘤切除术,发现前者术后能获得更好的牙龈外形,但对于较大的牙龈瘤,仍会存在明显的软组织缺损。也有学者通过非整体切除手术,保留瘤体表面上皮及部分结缔组织,虽然对比传统术式术后牙龈缺损较少,但部分病例未彻底治愈,部分病例术后龈乳头指数恢复不够理想[8-9]。冠向复位瓣,侧向转位瓣覆盖创面能较好的恢复牙龈外形,但薄龈生物型的患者术后仍易出现牙龈退缩[10-11]。此外,游离龈移植,带蒂瓣结合结缔组织移植联合术式能达到较好的美学效果,由于需要开放腭侧第二创面而限制了临床应用[12-14]。

本文提出一种新的牙龈瘤软组织修复术式,在完整切除瘤体的同期,利用术区邻近的上皮下结缔组织,旋转覆盖于龈乳头缺损处,并通过邻牙牙龈的侧向转位覆盖结缔组织,达到重建龈乳头的目的。由于缺损区有结缔组织的充填,术后2 例患者均达到了完全的组织重建,术后龈乳头充盈度达100%,美学效果得到保证,术后患者VAS量表达到9以上;另1 例患者由于术前瘤体推挤牙齿移位出现间隙,龈乳头不能完整的恢复,但邻面软组织的高度得到明显增加。术中完整的切除的瘤体及周围少量正常组织,从而使术后复发的风险降低至与常规手术一致,本文中3 例均未出现复发。另外软组织的修复来源于龈瘤术区及邻牙区,避免了第二手术创口,相较于腭侧转瓣技术,患者术中及术后的反应均明显减小,且对术者的技术要求降低。

本手术方式也具有一定局限性。在临床操作过程中发现,对此类牙龈瘤较为合适:(1)发生于龈乳头区牙龈瘤,两侧未越过受累牙唇侧中央;而唇侧非龈乳头区术后由于组织张力大及无腭侧血供的原因,易出现龈裂及退缩,不适用于该技术;(2)瘤体边缘(或瘤体蒂部)根方附着龈宽度≥2 mm,从而在实施该处上皮下结缔组织旋转时有足够的组织量充填缺损区;(3)至少一侧邻牙角化龈宽度≥2 mm,保证侧方转位龈瓣时转位瓣有至少1 mm角化龈,同时供区保留的角化龈能够避免供区出现牙龈退缩。

综上,对于发生于前牙美学区龈乳头区域的牙龈瘤,在严格的适应证筛选后,通过上皮下结缔组织旋转加侧向转位技术修复组织缺损,遵循了最大程度保留组织的原则,能达到完全的术后组织修复,获得更好的美学效果;同时避免了第二创口,减少了术后及术后患者的疼痛不适。由于本文病例数相对较少,还需更多的临床病例及临床试验验证。