强直性脊柱炎中西医结合诊疗指南

中国中西医结合学会标准化技术委员会《强直性脊柱炎中西医结合诊疗指南》编写专家组

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）是一种慢性炎症性自身免疫疾病，主要表现为进行性的脊柱炎症和骶髂关节炎，并可伴发关节外表现，严重者可出现脊柱畸形和关节强直[1]。AS 多见于青壮年男性，其患病率各国不一，约为0.08%～0.35%[2-3]。早期诊断和治疗对减少AS 患者功能障碍、改善AS 患者预后十分必要[4]。

目前，国内尚缺乏适合中国临床实践的AS 中西医结合诊疗指南。因此，中国中西医结合学会标准化技术委员会《强直性脊柱炎中西医结合诊疗指南》编写专家组遵循循证指南的制定方法与步骤，针对临床医师比较关注的13 个方面，制定了本指南，旨在规范AS 的诊疗工作。

1 诊断

AS，中医称之为“大偻”[5]。1984 年修订的纽约标准[6]是目前临床上通用的AS 分类标准，但其不利于AS的早期诊断。2009 年，国际脊柱关节炎学会（Assessment of Spondyloarthritis International Society, ASAS）制定了中轴型脊柱关节炎（axial spondyloarthritis, axSpA）的分类标准，后者列入了MRI 检查显示的骶髂关节炎，并明确提出了放射学阴性axSpA（non-radiographic axSpA, nraxSpA）的概念[7]。nr-axSpA无论在临床特征、疾病活动性、治疗反应还是在疾病负担方面均与AS 类似，可能是AS的早期或轻型表现形式[8]。

专家组推荐：①AS 的诊断参照1984 年修订的纽约标准进行（1C）；②对于临床疑似AS 但经X 线检查不能明确为骶髂关节炎的患者，可参照2009 年ASAS 制定的axSpA 分类标准进行进一步诊断（2C）。

2 中医辨证分型

国家中医药管理局医政司《22 个专业95 个病种中医诊疗方案（合订版）》中《大偻（强直性脊柱炎）中医诊疗方案》将AS 的证型分为两型：①肾虚督寒证；②肾虚湿热证[5]。多部专著的AS 辨证分型中均包含这两个证型[9-11]。

专家组推荐：以肾虚督寒证和肾虚湿热证作为AS的基本证型（2D）。

3 疾病分期

一般将AS 分为活动期和稳定期：患者有AS 导致的难以忍受的症状时为活动期，无症状或有能够忍受的症状时为稳定期[12]。自引入“达标治疗”概念后，Bath AS 疾病活动性指数（Bath ankylosing spondylitis disease activity index, BASDAI）≥4 分或AS 疾病活动度评分（ankylosing spondylitis disease activity score, ASDAS）≥1.3 分即提示AS 处于活动期。但是，BASDAI 和ASDAS 的评估内容均未包含AS 患者的关节外表现。

专家组推荐：①可将AS 分为活动期和稳定期（2B）；②BASDAI ≥4 分或ASDAS ≥1.3 分为AS 活动期，BASDAI ＜4 分或ASDAS ＜1.3 分为AS 稳定期，但需结合患者的关节外表现综合判定（2C）。

4 影像学检查选择

骨盆正位片显示明确的骶髂关节炎是诊断为AS 的必要条件。CT 检查显示骨质结构优于X 线检查。MRI是骶髂关节炎的主要检查手段，但因其假阳性率较高且成本昂贵，故一般用于病情活动或疾病活动性不明确的患者。超声检查可评估AS 患者的肌腱附着点炎、外周关节和周围软组织炎症，但不推荐用于中轴病变患者。

专家组推荐：①骨盆正位片是诊断AS 的基本影像学检查（1C）；②应根据患者就诊时的临床表现和病情，合理选用CT、MRI 或超声等检查（1B）。

5 病情评估

本指南有条件地推荐定期监测一种有效的疾病活动度指标，以及红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）或C 反应蛋白。对于接受生物制剂治疗而病情活动性不明确的AS 患者，建议进行脊柱或骶髂关节的MRI 检查以评估疾病活动度[12]。

专家组推荐：①监测内容包括基于临床表现的病史、ASAS- 类风湿关节炎临床试验结局测量（Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials,OMERACT）axSpA 核心结构域集（表1）[13]、BASDAI或ASDAS、实验室和影像学检查等（1C）；②监测频率应根据患者的症状、疾病严重程度、药物治疗反应等决定（1C）；③对活动期患者每月随访1 次，对稳定期患者3 ～6 个月随访1 次（2D）；④X 线重复检查的时间间隔不应少于2 年（2D）。

表1 ASAS-OMERACT axSpA核心结构域集

6 达标治疗原则

AS 的达标治疗是指以最大限度地降低疾病活动度，达到长期临床缓解为目标的个体化治疗[14]。但因临床缓解目标难以实现，故一般将维持低疾病活动度，至少最小疾病活动度作为替代目标[15-16]。目前尚无直接证据证实达标治疗策略的有效性[17]。

专家组推荐：①最终治疗目标是维持临床缓解（ASDAS ＜1.3 分），替代目标是维持低疾病活动度（ASDAS ＜2.1 分）（2D）；②最终治疗决策可能会受到患者合并症、功能情况、关节外表现、影像学检查结果，以及药物治疗相关风险等因素的影响（2D）；③建议患者参与治疗决策（2D）。

7 患者教育

不良生活方式可能会影响AS 的治疗效果和患者预后。吸烟与AS 的放射学进展显著相关[18]，且跟高疾病活动度相关[19-20]。患者教育可改善患者的疾病活动度、生活质量、自我效能感和焦虑情绪[21-22]。

专家组推荐：①劝诫AS 患者戒烟（1B）；②患者教育应贯穿于诊疗的全过程（1C）；③鼓励患者参加由医院组织的宣教课程，加强自我管理（2D）。

8 运动

运动可以改善AS 患者的BASFI、BASDAI 和疼痛评分[23]。有监督的运动效果优于无监督的运动效果；复合运动效果优于单一运动效果[24]。游泳能改善AS 患者的BASDAI 评分[25]。全身姿势恢复训练可改善AS 患者的功能受限程度[26]。太极拳在降低AS 患者的疾病活动度和疼痛评分上效果显著[27]。临床医师应为AS 患者制定个体化的运动计划，督促其养成定期运动的习惯[10,28]。

专家组推荐：①推荐AS 患者进行有助于提高其脊柱和关节活动度、灵活性的运动，如游泳、太极拳和全身姿势训练等（1B）；②建议在理疗师或风湿科医师的指导下进行运动，运动方式的选择及其强度、频率应根据患者的症状、关节功能、疾病活动度和耐受情况等决定（2C）。

9 非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）的使用

NSAIDs 是AS 治疗的一线用药，持续的NSAIDs 治疗可改善患者的临床症状和功能[29]，但能否延缓疾病的影像学进展尚存争议[30-31]。对于病情稳定的AS 患者，持续NSAIDs 治疗的潜在风险大于益处[32]，故应改为按需给药。低质量证据显示，NSAIDs 治疗可能不会增加AS 患者的心血管事件风险[33]。双氯芬酸和萘普生治疗的胃肠道风险较安慰剂高，但不同NSAIDs 之间的胃肠道风险无显著差异[29]。

专家组推荐：①对于活动性或有关节症状的AS 患者，若无禁忌证，可首选NSAIDs 治疗，并建议持续使用（1C）；②使用NSAIDs 治疗时，应关注其心血管和消化道风险（1D）；③经NSAIDs 治疗后病情稳定的患者，可改为按需使用NSAIDs（2C）。

10 传统合成改善病情的抗风湿药（conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs,csDMARDs）的使用

常用于AS 治疗的csDMARDs 有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、沙利度胺等。柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤多用于AS患者的外周关节炎治疗[34]，其中柳氮磺吡啶对AS 患者的中轴病变亦有效[35]。沙利度胺用于维持AS 缓解的效果优于柳氮磺吡啶，但外周神经炎、肝功能异常和嗜睡的不良反应发生率更高[36-37]，且其具有致畸性，孕妇绝对禁用。对于疾病持续缓解患者，可参考类风湿关节炎治疗逐渐撤减csDMARDs。

专家组推荐：①对于经NSAIDs 治疗后疾病仍活动且有外周关节炎的AS 患者，可使用csDMARDs 治疗（1C）；②对于经NSAIDs 治疗后疾病仍活动且生物制剂类改善病情的抗风湿药（biologic disease-modifying antirheumatic drugs, bDMARDs）治疗无效，或因有禁忌证或其他原因而无法使用bDMARDs 治疗的AS 患者，可使用csDMARDs 治疗（2C）；③使用沙利度胺治疗时，推荐从低剂量开始逐渐加量（1C）；④对于经csDMARDs 治疗后疾病持续缓解至少6 个月的AS 患者，可逐渐减少csDMARDs 剂量，但需定期监测病情（专家意见）；⑤对于经csDMARDs 联合肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor, TNF）抑制剂治疗后疾病持续缓解至少6个月的AS 患者，可改为单用TNF 抑制剂维持治疗（专家意见）。

11 bDMARDs 的使用

除TNF 抑制剂之外，白介素-17 抑制剂司库奇尤单抗[38]、依奇珠单抗[39]和Janus 激酶抑制剂托法替尼[40]、非戈替尼[41]治疗AS 亦有效。网状荟萃分析结果显示，无论是ASAS 20 应答率，还是在改善患者的BASFI 评分和C 反应蛋白水平方面，戈利木单抗和英夫利西单抗治疗AS 的效果排名均靠前[42]。经TNF 抑制剂治疗获得持续缓解的AS 患者，停药后约有44%～100%的患者出现复发，重新用药后也只有部分患者能够再次获得临床缓解[43-45]。但是，在临床缓解至少6 个月后，TNF抑制剂减量治疗的效果并不劣于TNF 抑制剂足量治疗的效果[46]。

专家组推荐：①对于经NSAIDs 治疗后疾病仍活动或有NSAIDs 治疗禁忌证的AS 患者，优先推荐使用bDMARDs 治疗（1B）；②若使用一种bDMARDs 治疗无效，可换用另一种作用机制不同的bDMARDs 治疗（2D）；③对于经bDMARDs 治疗后获得持续缓解的患者，不推荐直接停药（1C）；④对于疾病持续缓解至少6 个月的患者，可考虑逐渐减少bDMARDs 剂量或延长用药间隔（2D）；⑤若bDMARDs 减量治疗后患者疾病复发，则须根据患者病情重新制定治疗方案（2D）。

12 中西医结合治疗

中西医结合治疗可提高AS 患者的疾病缓解率，改善患者的生活质量并减少西药治疗相关的毒副反应[47]。

12.1 经验方和中成药

系统评价结果显示，独活寄生汤、补肾强督方、补肾强督治尪汤、补肾强督清化汤、补阳还五汤、益肾蠲痹丸、尪痹片、盘龙七片、痹祺胶囊和四妙丸均可提高常规西药（柳氮磺吡啶和/或NSAIDs）治疗AS 的效果，包括改善患者的疼痛、疾病活动度和功能障碍等，安全性也好[48-50]。

专家组推荐：①建议辨证使用独活寄生汤、补肾强督方、补肾强督治尪汤、补肾强督清化汤等治疗AS（2C）；②在常规西药治疗基础上辨证加用益肾蠲痹丸、尪痹片、四妙丸等中成药有助于提高AS 的治疗效果（2C）。

12.2 中药提取物

系统评价结果显示，雷公藤多苷片单用或联用柳氮磺吡啶治疗AS 的效果优于单用柳氮磺吡啶，特别是在改善患者的BASDAI、BASFI 评分和ESR 方面，但须重视雷公藤多苷片的肝脏和生殖系统毒副反应[51]。正清风痛宁单用或联用柳氮磺吡啶治疗AS 的效果也优于单用柳氮磺吡啶，但皮疹发生率较高[52-53]。白芍总苷胶囊可提高常规西药（柳氮磺吡啶、沙利度胺、甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶）治疗AS 的效果，有助于降低西药治疗相关的白细胞减少和肝功能异常发生率，但易致患者腹泻[54]。

专家组推荐：①以雷公藤多苷、青藤碱、白芍总苷为主要成分的药物可酌情用于治疗AS（2C）；②使用雷公藤多苷片治疗时应重视其肝脏和生殖系统毒性，避免用于有生育要求的患者（1D）；③使用正清风痛宁治疗时应监测过敏反应和皮疹，过敏体质患者慎用（1C）；④使用白芍总苷胶囊治疗可能发生腹泻，此时可酌情减少用药剂量甚至停药（1C）。

12.3 针灸疗法

系统评价结果显示，与单用西药治疗相比，督灸、温针灸、隔药灸、火针、针刀和电针联合西药治疗AS的效果更优，能够改善患者的BASDAI、BASFI 和疼痛评分，以及ESR和C反应蛋白水平，且不会增加不良反应。

专家组推荐：以督灸、温针灸、隔药灸和火针为代表的针灸疗法有助于改善AS 患者的症状和疾病活动度（2C）。

12.4 中医外治法

运用中医外治法或中药内服与外治相结合治疗AS患者有较好的效果，但证据质量极低。

专家组推荐：合理运用中医外治法能改善AS 患者的症状和疾病活动度，提高其生活质量（专家意见）。

13 合并症的治疗

13.1 葡萄膜炎

约23%～25.8%的AS 患者有葡萄膜炎[55]，他们罹患青光眼、黄斑水肿和白内障的风险较高[56]。治疗葡萄膜炎的同时必须兼顾原发病的治疗[57]。对于糖皮质激素治疗效果欠佳或有糖皮质激素治疗禁忌证的葡萄膜炎患者，可使用TNF 抑制剂治疗[58]。但依那西普治疗有诱发葡萄膜炎的风险[59-61]。系统评价结果显示，与常规西药相比，柴连汤、龙胆泻肝汤联用西药治疗葡萄膜炎的效果更优。

专家组推荐：①对于AS 患者的葡萄膜炎治疗，风湿科医师应与眼科医师密切合作（1D）；②若需使用bDMARDs 治疗，优先选用抗TNF-α 单克隆抗体（2D）；③可辨证选用柴连汤、龙胆泻肝汤等方剂治疗AS 患者的葡萄膜炎（2C）。

13.2 炎症性肠病

AS 患者的炎症性肠病（主要包括克罗恩病、溃疡性结肠炎）发生率约为4%～16%[62]。炎症性肠病治疗应同时达到症状缓解和内窥镜下病灶愈合的目标。对于仅有炎症性肠病症状的AS 患者，其炎症性肠病治疗可参照相关临床指南进行[63]。NSAIDs 治疗有加重炎症性肠病的风险，环氧化酶-2 抑制剂治疗相对安全[64-65]。TNF抑制剂可用于难治性或糖皮质激素依赖性炎症性肠病的治疗[66-67]。但依那西普治疗可能诱发肠道炎症[68]，司库奇尤单抗和依奇珠单抗治疗亦被证实会诱发炎症性肠病或加重炎症性肠病病情[69-71]。乌梅丸和白头翁汤方加减治疗溃疡性结肠炎均有效[72-73]。参苓白术散、芍药汤和附子理中汤均能提高氨基水杨酸治疗炎症性肠病的效果，且不会增加不良反应[74-76]。中药灌肠是中医特色治疗手段之一，康复新液、锡类散灌肠治疗溃疡性结肠炎的效果均优于氨基水杨酸类药物，安全性也高[77-78]。

专家组推荐：①在炎症性肠病稳定期，必要时可短期使用环氧化酶-2 抑制剂治疗（1B）；②若需使用bDMARDs 治疗，优先选用抗TNF-α 单克隆抗体（1B）；③应避免使用司库奇尤单抗和依奇珠单抗治疗炎症性肠病（1D）；④可辨证使用白头翁汤、乌梅丸等方加减治疗炎症性肠病（2C）；⑤康复新液、锡类散灌肠可用作炎症性肠病的辅助治疗手段（2C）。

13.3 骨质疏松

AS 患者脊柱、股骨颈的低骨密度患病率分别为54%和51%[79]。TNF 抑制剂治疗可延缓AS 患者腰椎和全髋骨密度降低速率[80-81]。双膦酸盐类药物治疗AS 继发的骨质疏松有效[82]。金天格胶囊、左归丸、强骨胶囊和仙灵骨葆胶囊单用或联用西药治疗骨质疏松的效果均优于单用西药，安全性也好[83-86]。

专家组推荐：①应在积极控制AS 病情的基础上，通过抗骨质疏松治疗纠正患者异常的骨代谢状态（2D）；②对于合并骨质疏松的AS 患者，建议每年复测1 次骨密度并评估其跌倒风险，每2 年复查1 次胸腰椎X 片（2D）；③若患者突发难以用炎性腰背痛解释的疼痛，须优先排除骨折（2D）；④金天格胶囊、左归丸、强骨胶囊和仙灵骨葆胶囊均具有改善骨质疏松患者临床症状及其低骨密度的效果，可辨证使用（2D）。

13.4 心理障碍

AS 患者的抑郁症发生率较高[87]。舒肝解郁胶囊、解郁丸均可改善AS 患者的汉密尔顿抑郁量表评分[88]。逍遥散、柴胡疏肝散、甘麦大枣汤和九味镇心颗粒单用或联用抗抑郁药治疗也均有效，且安全性好[89-92]。

专家组推荐：①一旦发现AS 患者有抑郁情绪，应及时进行量表筛查或请心理科医师协助诊治，必要时予以药物治疗（2D）；②辨证联用具有疏肝解郁、疏肝健脾或益气养血安神等功效的方剂有助于改善AS 患者的抑郁症状，减轻抗抑郁药的胃肠道不良反应（2D）。

附：AS 诊疗流程图（图1）。

图1 AS诊疗流程图