多维化整体护理模式对头颈部恶性肿瘤患者放射性口腔黏膜炎的影响

邬要芬 冯燕英 幸敏清 陈石燕

广州市番禺区中心医院 广东广州 511400

头颈部恶性肿瘤的治疗手段以放射治疗为主,其中,放射性口腔黏膜炎是放射治疗中最常见的不良反应,常在放疗开始后2～3周出现,发生率约40%～100%,由于口腔黏膜充血、糜烂、溃疡及重度疼痛影响食欲,使患者营养不良,生活质量下降,严重者被迫中断治疗[1-3]。因此,治疗过程中的护理干预对防治口腔黏膜损伤至关重要[4],现临床上针对放射性口腔黏膜炎尚无较好的护理模式,主要以对症治疗,包括口腔护理、促进黏膜修复、抗炎、镇痛等,效果并不理想,护理人员对放射性口腔黏膜炎管理职责模糊,简单被动地执行医嘱。多维化护理是以促进患者康复为目标,跟据患者的需求和病情制订适宜的干预措施,保障治疗效果与质量,包括感情维度、生活管理维度、饮食维度、功能锻炼维度、疼痛维度[5-7]。而整体护理是把系统化整体护理和责任制护理整合,对患者身心、社会、文化需求进行全面评估并提供有效的护理措施,是一种较完善的护理模式,具有规范化和合理化等优点[8-9]。笔者结合工作实际,将多维化引入到整体责任制护理中,实施全人、全面、全程的工作模式,以提升患者的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2021年1月—2021年12月收治的头颈部恶性肿瘤行放射治疗的患者160例为研究对象,按照入院时间先后顺序,采用方便抽样法分为对照组和实验组各80例。纳入标准:①经临床诊断病例行放射治疗;②年龄≥18岁,且临床资料完整者;③具有正常的认知功能者;④治疗前口腔黏膜正常,无口腔疾病;⑤患者对本研究知情并签署同意书。排除标准:①合并其他癌症病史者;②存在糖尿病、高血压患者;③存在精神疾病及心理疾病者。实验组男71例,女9例,年龄均值为(54.60±13.08)岁;病情:鼻咽癌为75例,口腔癌12例,下咽癌3例;TNM分期:T2期32例,T3期30例,T4期18例。对照组男62例,女18例,年龄均值为(53.38±11.86)岁;病情:鼻咽癌为50例,口腔癌16例,下咽癌4例;TNM分期:T2期36例,T3期23例,T4期21例。经检验两组患者一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经院伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法

对照组给予常规口腔护理,餐前餐后用淡盐水漱口,口头健康教育,讲解疾病治疗方法和预防并发症等注意事项,如患者出现口腔黏膜炎,遵医嘱含漱抗生素和镇痛药物。实验组在常规护理的基础上,实施多维化的整体护理,具体措施如下:①组建多维化整体护理团队。由医生、护士、放疗技师组成,医生负责开医嘱,制定治疗方案,护士根据诊疗计划制定护理方案,放疗技师协同放射治疗计划设计和调试并落实执行放射治疗方案。每周医护技进行一次联合查房,责任护士协助医师查体,充分了解患者病情及不适感受,让患者正确表达不适,团队共同讨论、安排、统筹患者各环节的治疗方案并达成一致,建立工作微信群及时反馈治疗护理效果。②放疗全过程实施多维化整体护理,制定头颈部肿瘤患者放疗护理路径,内容包括患者一般资料、放疗次数、口腔清洁度、口腔黏膜分级、口干、饮食情况与途径、疼痛评分、营养评分、自理能力评分。建立个人档案,责任护士从放疗开始至放疗结束,每天按护理路径指引落实患者评估,按评估结果采取对应的措施和护理记录,包括感情维度、生活管理维度、饮食维度、功能锻炼维度、疼痛维度。①感情维度干预: 放疗开始即建立和谐的护患关系,使患者能遵从医护要求配合治疗。在患者接受治疗后,管床护士及时了解患者的一般资料,对患者的心理状态予以全面评估,制定个性化的心理干预措施。根据患者的性格予灵活的心理疏导,对其进行分散注意力、安抚、交流等服务,减少患者的焦虑、抑郁情绪。在患者治疗前中后各个阶段,发放图文并茂的疾病知识健康教育小册子进行宣教;以不同的方式帮助患者提高对疾病的认知,了解治疗方法,注意事项、并发症以及不良反应等,从而提高自信心。②生活管理维度干预:住院放疗期间为患者提供安静、整洁的休息环境,落实病房每天进行清洁和消毒, 控制好室内的温湿度,防止感染发生,让患者身心均在最佳的状态。③饮食维度干预:制定符合患者自身的饮食方案,放疗期间以清淡饮食为主,忌食油腻、高盐高糖及辛辣食物,严禁饮酒吸烟。每周对患者采用NRS 2002营养评分动态评估,当营养评分≥3分和/或出现放射性口腔黏膜炎Ⅱ级以上的患者及时予胃管鼻饲,每日额外予肠内营养液加强营养支持,保持营养均衡。鼓励患者饮水量>2 500 mL/每天,保持口腔湿润清洁,可选用胖大海、金银花泡茶饮用[10]。④功能锻炼维度干预: 放疗前落实口腔卫生习惯的评估和指导,放疗期间,患者按照指导方法,每天进行张口功能锻炼、叩齿活动并在床边登记表上用“√”或“x”记录,责任护士督导患者的依从性,根据个体情况调整运动方案,以适当、循序渐进进行。⑤疼痛维度干预:按“无痛病房”的管理理念,医护共同评估疼痛,主动识别患者制定止痛方案,定期进行口腔 pH 值监测, 根据 pH 值选择合适的漱口液,以达到消炎止痛作用,并动态及时评估效果。

1.3 观察指标

①放射性口腔黏膜炎程度采用美国放射肿瘤学研究中心急性放射损伤分级标准(RTOG),分级为5级[11]:0级为黏膜正常;1级为充血伴轻度疼痛,无需止痛药;2级为片状黏膜炎可有炎性分泌物,伴中度疼痛,需止痛药;3级为融合纤维性黏膜炎伴重度疼痛;4级为溃疡、出血、坏死。②疼痛评估采用数字评分法(numerical mting scale,NRS)进行评估[12],以患者主诉为金标准,其中0分代表无疼痛,10分代表强烈疼痛。分为4个等级,轻度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。③患者满意度采用自制调查表格,包括症状评估、健康教育、护理技术、服务态度、沟通帮助等5个维度,共18个条目,予5分制评估,5分为非常满意,4分为满意,3分为一般满意,2分为不满意,1分为非常不满意,经预实验,该问卷一致性信度Cronbach’s a 0.90,效度系数0.81。

1.4 资料收集方法

由责任护士在放疗前、放疗2周及放疗结束,评价两组患者的口腔黏膜受损程度、疼痛评分分级,并发放满意度问卷由患者或家属自行填写,即时收回。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者放疗前、放疗2周及放疗结束口腔黏膜受损程度、疼痛比较

放疗开始,两组患者在放射性口腔黏膜受损程度及疼痛分级的差异无统计学意义(P>0.05)。放疗2周,实验组在口腔黏膜受损程度及疼痛分级方面虽较对照组情况要好,但两组差异无统计学意义;在放疗结束,两组患者放射性口腔炎分级(Z=-4.221,P<0.05)及疼痛分级(Z=-4.482,P<0.05)比较差异有显著统计学意义,且实验组实施多维化整体护理模式干预的患者效果显著优于对照组,见表1、2。

表1 两组放疗患者放疗前、放疗2周及放疗结束口腔黏膜受损程度比较 (n=160)

表2 两组患者放疗前、放疗2周及放疗结束疼痛评分分级比较 (n=160)

2.2 两组患者放疗前、放疗2周及放疗结束时护理满意度比较

放疗开始,两组患者满意度差异无统计学意义(P>0.05);放疗2周,两组患者满意度差异有统计学意义(Z=2.38,P<0.05);放疗结束,两组患者满意度比较差异有显著统计学意义(Z=-8.815,P<0.01),见表3。

表3 两组患者放疗前、放疗2周及放疗结束患者满意度情况比较 M(Q 1,Q 3)

3 讨论

3.1 放射性口腔黏膜炎,目前没有特殊有效的治疗药物,但是可以预防[13-15]。良好的护理措施可以改善患者的预后,但现时的常规护理欠针对性,无从患者的需求出发,同时,患者的教育管理及疼痛护理模式是医护技相互独立,尽管能缓解疼痛,但患者对整体效果不满意[16],这是因为医护技三者甚少进行共同讨论交流,导致未能共同制订个体化的治疗方案。据此,在本研究中,实验组建立鼻咽癌放疗患者口腔黏膜炎的早期干预及防护措施,采用多维化整体护理模式,包括感情维度、生活管理维度、饮食维度、功能锻炼维度、疼痛维度,患者全程的整体护理实施,医护技三方相互沟通与协作并一体化查房,共同制定患者的治疗方案及健康教育册子,多渠道提高患者对放射治疗知识的掌握,采取针对性的措施帮助患者提高清洁卫生等的依从性。研究结果显示,干预至放疗结束后,实验组患者护理效果明显,满意度得分均有提高,明显高于对照组,差异有统计学意义(Z=-8.815,P<0.01)。

3.2 制定并应用一种科学合理的护理模式,可以帮助患者快速康复,本研究表明,多维化整体护理模式在缓解患者口腔黏膜受损程度及疼痛方面更具优势: ①感情维度干预,常规心理护理侧重于疾病的本身,缺乏患者个性化的心理需求,本研究通过对患者的心理状态全面评估,重点评估患者的实际需求,紧紧以“患者”为中心,在治疗各个阶段,护患合作交流过程中能及时发现患者在疾病了解中所产生的误区与不足,并灵活将护理专业知识转化为简单通俗的语言或图文给予针对性的宣教与纠正,帮助患者和家属知晓疾病知识,同时,医护技三方共同有计划地将对患者的干预措施与达到的要求分为一个个的小目标,鼓励家属全程参与并多加陪伴患者,及时给予患者肯定与支持,减轻患者不良的心理问题,促进患者树立治疗信心,从而提高遵医行为,配合各项治疗。②饮食维度及疼痛维度的干预,有研究显示,放射性口腔黏膜炎造成的口腔疼痛与膳食摄入有关,常在放疗2～3周时出现,既影响患者进食,还降低患者的免疫力,放化疗患者BMI<18.5时,口腔黏膜炎发生率会增加 2.604倍,因此,实施营养干预个体化,能有效改善患者的营养状况,降低口腔黏膜受损和疼痛程度[17-18],本研究在治疗过程中,不单纯只针对疼痛的舒缓,还通过宣传栏、派发小册子健康指导等多途径及形式多样的宣教方式,让患者知晓良好的饮食习惯有利于疾病的快速康复,同时全程予以营养评分和疼痛评分,按时测量记录患者身高、体重,动态评估患者的营养状态变化趋势和口腔疼痛情况,结合患者的生活状态和治疗方案,制定符合自身的饮食方案,选择适合的营养支持干预模式,如制作米浆、豆浆、果汁等,帮助患者增加膳食摄入,实现营养均衡,确保患者的BMI值在正常范围内,使患者得到充分全面的营养,保持最佳的状态,从而降低口腔黏膜炎的发生率。③功能锻炼维度及生活管理维度的干预,张口功能锻炼能够有效预防头颈部恶性肿瘤患者放疗后张口功能障碍,更好地助于放疗后患者进行营养摄入,同时,还利于增强机体免疫功能,进行张口功能锻炼时,叩齿活动有助于口腔内气体交换,使利于厌氧菌生存的环境得以破坏,改善血液循环并促进炎性产物吸收,良好的口腔卫生环境,可避免出现口腔黏膜炎[19-21]。实验组建立患者前期的教育认知,疾病的认识和评估,疼痛的处理和干预等,并进一步指导、完善患者生活管理维度干预措施,纠正患者不良嗜好如吸烟、喝酒、熬夜等,帮助患者构建良好的生活习惯,改善生活自理能力,解决患者随着治疗的进程出现不适及不良情绪,逐步增强患者的依从性,进而保障治疗效果,改善生活质量,可以更好提高患者的免疫力和降低并发症的发生,此外,还能促进患者化被动为主动,提高自我管理的能力,增强自身健康素养,充分调动患者参与医疗过程的积极性。研究结果表明,放疗2周时,两组口腔黏膜受损程度及疼痛分级方面的差异较小,无统计学意义(P>0.05),不足以说明问题,但对照组发生例数明显高于实验组;在放疗结束后二者的比较,差异有显著统计学意义,实验组效果明显优于对照组,两组患者放射性口腔黏膜炎分级(Z=-4.221,P<0.05)及疼痛分级(Z=-4.482,P<0.05)均显著下降。因此,多维化整体护理,可有效减轻患者的口腔粘膜受损和疼痛程度,提高护理服务质量。

综上所述,将多维化整体护理模式,应用于头颈部恶性肿瘤患者的放射治疗中,可以更好地为患者服务,保障护理工作的规范化;采取适合患者自身特点以及患者们容易接受的模式和方案,可以更好地从护理过程中帮助患者纠正不良行为习惯,配合各项治疗,达到护患双方关系从“指导-合作型”转变为“共同参与型”,增强护患之间的信任度,进而可显著减轻患者的口腔粘膜受损和疼痛程度,改善患者生活质量,提升满意度,具有推广应用价值。