周红海教授整治肱骨外上髁炎临床经验总结

罗 灏 周红海 柒万强 苏少亭

1 广西中医药大学骨伤学院 广西南宁 530001; 2 广西中医药大学骨伤学院//广西中医骨伤科生物力学与损伤修复重点实验室/国医大师韦贵康学术思想与临床诊疗传承发展研究中心 广西南宁 530001

肱骨外上髁炎是一种慢性炎症,临床表现为前臂伸肌总腱起点受到反复牵拉,导致肘关节外上髁部局限性疼痛,并影响腕背伸和前臂旋转。本病常因急性扭伤或拉伤引起,但临床上更多见于慢性劳损形成炎症所致。统计其在人口中一般发病率约为1%～3%[1]。目前中医在治疗肱骨外上髁炎中发挥着重要的作用,有研究显示中医内治和外治相结合治疗肱骨外上髁炎取得较好的疗效[2-3]。

周红海教授师从国医大师韦贵康教授,在诊治肱骨外上髁炎方面具有独到的临床经验,善创验方,精用药物加减,同时结合地理环境、患者体质等因素,灵活辨证论治。同时周教授在中药治疗的基础上结合经验正骨手法,临床取得疗效更佳。本文通过分析周红海教授对肱骨外上髁炎病因病机的认识,对经验药黄芪、白芍、川芎、两面针的运用特点进行总结,对经验手法进行解析,以揭示周教授临证诊治经验,传承大师学术思想,现与同道分享。

1 周红海教授对肱骨外上髁炎的认识

肱骨外上髁炎属于中医“筋痹”范畴,归因于劳损后气血虚弱,风寒湿邪侵袭而瘀阻经筋、关节所致。周红海教授认为内虚外实是四肢关节病的主要病机,不通则痛及不荣则痛是“筋伤”和“骨痹”共同病理表现[4],指出肱骨外上髁炎发病早期虽与患者肘部局部劳损、外伤有关,但风、寒、湿邪侵袭是该病最主要的外因。风邪是外感疾病的先导,为百病之长,性主动,凡寒、湿、燥、热等邪多可依附于风而侵犯人体。湿为阴邪,湿性黏腻、重浊,故湿邪为病易致局部病变缠绵难愈。寒邪致病易伤阳气,性凝滞和收引,风、寒、湿三邪易合而为痹。并且周红海教授认为瘀在肱骨外上髁炎的形成过程中产生重要影响。而肱骨外上髁炎的红肿热症状多因风寒湿邪内滞转化为湿热留恋,或瘀血内蕴化热所致,临床上可分为风寒阻络证、湿热内蕴证和气血亏虚证[5],治法上当以散寒祛湿、疏肝通络、行气止痛相辅相成。

周教授不单单从中医外感邪气、内伤杂病方向分析致病过程,在解剖结构层面也有独特的见解。周红海教授认为肱骨外上髁炎是由于肘关节解剖结构的特殊性,加上人们日常用手习惯的累积、反复的投掷动作、颈部肌肉组织的长期劳损等,导致肘关节邻近的骨性结构常常发生不稳,时常还可能伴随有软组织的嵌顿,卡压桡神经的深、浅支,进而产生肘外侧疼痛,有时由于骨性结构的不平衡,还可能伴有弹响,这与中医所说的“骨错缝”、“筋出槽”等概念相吻合[6]。正如《医宗金监·正骨心法要旨》中所说跌扑闪失乃骨错缝之缘由,而手法治疗则是骨伤疾病首选之方法,可广泛应用于各种骨科疾病。因此根据“骨错缝、筋出槽”的原理,基于韦贵康教授的“六通”理论[7],可采用平拉牵抖法结合脊柱整治手法作用于人体体表肌肉与脊柱四肢骨关节,整复紊乱的骨性序列及理顺离槽的软组织,从而恢复机体的力学平衡,协调患处内外平衡稳定,达到“顺则通”、“正则通”、“松则通”等“六通”效果。

2 经验药的应用

针对肱骨外上髁炎的“风寒湿瘀”病机,周红海教授在韦贵康教授的经验方痛安汤加减的基础上,灵活运用黄芪、川芎、白芍、两面针四药同时配伍。黄芪味甘、温,归脾、肺经。具有补气升阳的作用。《日华子本草》言其“助气,壮筋骨”。《药性赋》记载其“升也,阳也。”,在临床中被广泛应用于各种痹证的治疗[8]。有研究表明黄芪的提取成分黄芪多糖能促进细胞生殖,抑制细胞凋亡,可有效缓解炎症反应[9]。还有相关研究提示黄芪能减小肿胀周径和前后径峰值、加速肿胀消失、促进损伤恢复[10]。周教授分析广西的地理环境后认为肱骨外上髁炎的致病因素首先在于风寒湿邪的反复侵袭,凝聚于骨骼和肌腱连接处,致使肘关节活动不利。肱骨外上髁炎常见肿胀、疼痛,多为湿邪留恋。周教授认为,黄芪其性温能温散寒湿,共奏驱邪外出之功,正气存内,邪不可干,体现了因地制宜而散寒除湿的临证思维,值得我们深入学习。周红海教授认为筋痹当治以疏肝养血。而白芍味苦、酸,入肝、脾经,功专养血柔肝而止痛。彭志婷等人[11]研究发现低剂量的白芍总苷可显著地提高痛阈、抑制痛觉敏感。有研究发现白芍中的白芍总苷可通过抑制炎症细胞活化和募集,阻碍炎症相关信号通路的传递从而发挥抗炎作用[12]。《日华子本草》言川芎“治一切风,一切气,一切劳损,一切血。补五劳,壮筋骨,调众脉”。周红海教授认为肱骨外上髁炎属于局部气血不畅,筋络失养,不通则痛,当治以行气药行气止痛,而川芎味辛,能行、能散,可调畅气血,川芎还入肝经,肝主筋,肝气不和则筋络不通,肝气得疏则病乃愈。现代医学研究发现川芎中所含的川芎素对慢性疼痛有良好的镇痛作用[13]。周教授认为肱骨外上髁炎的治疗中不可忽视对血瘀的治疗,两面针作为广西道地药材,味辛、苦,性微温,具有祛风通络、胜湿止痛、消肿解毒、解痉祛瘀的功效,汉《神农本草经》中记载了两面针功效“主风寒湿痹,疬节疼,除四肢厥气,膝痛”。两面针用于各种痛症有立竿见影之效果。有研究[14]表明两面针可以明显镇痛,并对胃黏膜损伤有一定的保护作用。

3 平拉牵抖法联合脊柱整治手法的应用

3.1 平拉牵抖法的步骤

周红海教授在临床工作中发现,肱骨外上髁炎患者若只是单纯松解指总伸肌腱在肱骨外上髁的附着处,往往无法取得明显疗效,因为在这种情况下,肘关节的紊乱未得到调整,滑膜内嵌无法松解,神经分支容易反复遭受刺激,炎性反应最终难以解除。根据这种情况,周红海教授团队设计了平拉牵抖手法,并经临床运用10年。

采用平拉牵抖法为主的中医骨伤科手法治疗,手法步骤分为以下几步:①按揉松解:患者端坐,术者采用大鱼际按揉,在肘关节上下做直线或圆形按揉,操作时间约2分钟,范围在上下10 cm范围内,旨在放松肌肉。②点按弹拨:患者端坐,术者分筋、弹拨肱二头肌、肱三头肌、指总伸肌、肱骨外、内上髁等位置,操作时间2到3分钟,同时点按曲池、手三里、孔最、尺泽、曲泽、少海、天井等穴。③平拉牵抖:患者端坐,伸直患肢,手心向上,术者站于患者前方,用同侧手托住患者患侧肘关节,拇指在内,其余四指握住肘关节的外侧,另一手手心向下,握住患肢的下尺桡关节,在轻度牵拉的前提下,托住肘关节的手向内平拉牵抖,另一手向外平拉,此时可听到“喀”的一声轻响,动作完成(图1)。④平稳理顺:沿肱二头肌、肱三头肌、指总伸肌走行方向理顺肌肉。⑤按揉提升:以大小鱼际、拇指指腹揉按肘关节部3分钟,牵抖患肢3～5下,提升疗效[15]。

图1 平拉牵抖

3.2 手法治疗的原理和必要性

周红海教授认为肱骨外上髁炎除了局部的松解和整复外,还需结合脊柱整体论治,传承韦贵康教授的“理筋、调骨、对症”三联手法[16]。在临床上,周教授针对肱骨外上髁炎的患者,常需要完善颈椎影像学的检查。在肱骨外上髁炎的病患中,颈源性发病的占了接近一半的比例,这是由于第5和第6颈椎神经主要支配肘外侧腕伸肌腱,这两处神经损伤,则引起相应支配区域发生疼痛。因此,从颈椎入手预防和治疗肱骨外上髁炎具有显著的临床意义[17]。有研究发现颈椎与网球肘的相关性主要表现在以下方面:①两者并存, 颈神经根受到刺激导致肘外侧疼痛, 也可能两者共同作用;②颈椎退行性病变或肌肉受损导致颈神经的敏感阈值升高, 通过神经传导导致伸肌总腱微血管神经束功能失常, 进而导致局部软组织产生无菌性炎症甚至粘连[18]。周教授认为当代人患肱骨外上髁炎的致病因素已不单纯是由于活动的劳损或外伤,更多的是颈椎肌肉、椎间盘的受累,导致颈椎小关节紊乱,对临近神经根产生刺激,继而引发相对应支配区域的疼痛等不适,因此注重对颈椎的肌肉松解和椎体序列的调整非常重要。周红海教授传承韦贵康教授的脊柱整治思想,认为除了调整颈椎序列外,也不可忽略对胸椎的调整,下位颈椎和上段胸椎紧密相连,上段胸椎的关节紊乱,时常会影响下段颈椎序列,整体诊治可以达到更好的效果。在脊柱整体诊治的同时,也要注意患处局部的调整,而平拉牵抖法是基于整套肘关节软组织损伤的松解基础上,重点运用平拉、牵抖,扩大肱桡关节间隙,改善肱尺关节错缝,通过关节本身的轻微抖动,调节这些关节的半脱位或紊乱状态,消除软组织的挛缩,解除关节滑膜的嵌顿,松解经过桡骨小头附近的桡神经分支的卡压,达到“骨正筋柔,气血以流”的效果,局部循环通畅,炎症介质快速吸收,则疼痛自除。周教授在临床治疗中除了常规点按肘关节附近的穴位外,还会巧妙结合韦贵康教授的韦氏奇穴与奇术,如揉按颈侧穴(下颌角后下3 cm,颈侧面中点)、叩击颈根穴(颈根部外侧3 cm凹陷处内端)、弹拨锁骨上穴(锁骨中点上1～2 cm厘米)及推按肘前穴(肘前横纹中点下2～3 cm)[19]。

4 病例举隅

患者,女,59岁,2022年5月14日就诊于广西中医药大学第一附属医院仁爱分院。主诉:左肘部外侧反复疼痛4年余。患者4年余前无明显诱因下出现左肘部外侧疼痛,以提重物、拧毛巾时明显加重,无头晕头痛、耳鸣耳聋、恶心呕吐等不适,曾至我院门诊就诊行左肘部X线提示:左肱骨外上髁钙化阴影,颈椎正侧位片提示:颈5/6椎间隙变窄(图2a、图2b)。予中成药口服(具体药物不详)治疗,症状稍有缓解但仍反复。查体:左肱骨外上髁处压痛(+),mill征左侧(+),腕伸肌紧张试验(+),无皮肤破损、红肿,舌暗淡,苔白,脉弱。诊断:1.肱骨外上髁炎2.筋痹—气虚血瘀证。拟用痛安汤加减,组方如下:降香7 g、甘草片 5 g、两面针9 g、桑枝10 g、醋延胡索10 g、白芍10 g、生三七6 g、黄芪10 g、川芎10 g。5剂,每日1剂,水煎分2次服。采用平拉牵抖法结合脊柱整治手法整复颈胸椎和患侧上肢,点按特定的韦氏奇穴。嘱患者避免左手持重物,以静养为主。二诊:左肘部疼痛较前缓解,拧毛巾时疼痛较前明显好转,查体:左肱骨外上髁处轻压痛,mill征左侧(+),腕伸肌紧张试验(+),无皮肤破损、红肿。采用初诊的联合手法。守原方,加丹参10 g,每日1剂,水煎服。5剂后患者疼痛已基本缓解,日常活动已无影响,持重物仍有微痛,无肿胀。

图2 A颈椎正位片;B:颈椎侧位片

按:患者左肘部外侧反复疼痛4年发病结合影像学、脉象,西医诊断为肱骨外上髁炎,中医辨为气血亏虚证。患者常年劳作于寒湿环境,致使肘部长期受寒湿之邪侵袭,寒湿留滞于局部,致使气血凝滞致瘀,经络不通,筋骨失养,日久局部肌肉僵硬,加上每日动作反复,局部形成慢性劳损。治疗上,针对“风、寒、湿、瘀”的病机,以黄芪、川芎、白芍、两面针四味药组成核心药物配伍,体现了周红海教授治疗肱骨外上髁炎内外兼顾,散寒、疏肝、行气的用药思想。黄芪具有补气升阳、益卫固表之功,契合寒湿病机;白芍味苦、酸,入肝、脾经,功专养血柔肝而止痛;川芎味辛,能行、能散,合黄芪补气中加以行气,入肝经,肝主筋,肝气不和则筋络不通,合白芍使肝气得疏。三七、丹参活血化瘀,降香理气活血,两面针行气化瘀止痛,又不伤及正气,桑枝通利关节,延胡索疏肝行气,甘草调和诸药,诸药合用以达治疗之功。平拉牵抖法联合脊柱整治手法,使关节局部肌肉得到放松,缓解炎症刺激,调整关节错缝,解除组织嵌顿,关节通利,诸症皆除。

5 小结

周红海教授传承国医经验,创新验方,改良手法,将脊柱整治与平拉牵抖充分结合,中医内治与外治方法完美配合,为临床诊治肱骨外上髁炎提供了新的方向。