FAST可视化院前急救培养模式的研究

王 倩 黄 晨 罗永雄 李偲琦 刘 韵

1 广州市番禺区中心医院 广东广州 511400; 2 广州市番禺区第二人民医院 广东广州 511400

创伤是影响人类生命健康的重大疾病,每年超过10亿人因创伤而接受治疗,其中超过500万人死亡。[1]我国每年发生各种创伤约2亿人次,死亡约70～75万人,占死亡总数的9% 左右,是继恶性肿瘤、脑血管病、呼吸疾病和心脏病之后的第五位死亡原因,每年因伤害而就医约6 200万人次。[2]救治时间是影响严重创伤预后十分关键的因素,如何早期快速准确完成创伤评估、尽快采取安全有效的救治措施,是提高创伤救治水平的重要途径。

超声具有操作简单、可重复检查、快速、有效、安全等优势,在急危重症患者的快速评估和处理中显示出明显的优势。[3]超声在创伤早期评估中的价值很早就有报道并已被广泛应用,尤其是由直接处理伤员的一线医师使用时意义更大。[4]学者Rozycki提出创伤的超声重点评估(FAST,focused assessment with sonography for trauma)的急诊超声诊断方法[5],2009年F.Walcher提出院前急诊超声的理念。急诊创伤超声如同“看得见的听诊器”[6]能可视化诊断包括心脏、胸腔、腹腔、腹部脏器、血管、软组织及骨骼、妇产等全身多个系统的急危重疾病。

本研究建立一个全新的可视化院前创伤急救培养模式,通过专业化的超声知识讲解、师资一对一教学实操与技术培训、实地急诊科院内及院前培训等多学科多维度的管理模式,培养具有车载超声操作能力的专业技术人员,力求达到培训人员的同质化要求。

1 方法

全区146名急救一线医师参加本次对照实验。其中80位急救一线医师参加可视化院前创伤急救培养课程班作为观察组,其余66位急救一线医师为对照组。

该项目依托中山大学附属第一医院的急诊超声教学团队、区属三级甲等医院超声科及急诊科精英负责培训观察组学员。管理人员采用授课前备课,现场大课教学及分组练习,现场考核,课后作业审核,急诊科院前急院内培训、微信群指导及跟随急诊出车现场指导等模式教学及管理。

1.1 具体培训方案

对照组学员采用常规急诊超声理论教学,大班课堂讲授急诊超声理论。

观察组采用可视化院前创伤急救培养模式,重点强调超声专业特点,要求熟练掌握各脏器的解剖、生理、病理生理。不断强化院前超声检查需掌握的超声基本概念及基本原理:超声原理、多普勒的概念及各种超声伪像。超声科医师强化超声基本概念及基本原理、急诊超声在急危重症中的应用,急诊科师资指导便携式超声在院前及院内急救的实际应用。观察组的具体方案:

1.1.1 大课教学及分组练习 教学前进行可视化院前急救的基线调查。采用介绍急诊超声的基础知识、急危重症中的应用,结合实际工作中的病例进行详细讲解,特别加强FAST的应用教学。深入讲解FAST的要点:右上腹肝肾间隙切面(包括肋间声窗和肋缘下声窗,用于评估肝肾间隙积液或右侧胸腔)、左上腹脾肾间隙切面(用于评估左侧膈下和脾肾间隙)、剑突下四腔心切面(用于快速评估患者是否存在急性心包出血、心包积液或积血,以及是否需要进行穿刺抽吸或手术)、耻骨上缘盆腔切面(用于显示不同位置积液的存在)。随后,观察组学员分为四小组,每小组均有超声科老师教导,确保每人均熟练掌握FAST的操作及诊断,分组练习后再进行具体病例讲解,加深学员的理解。

1.1.2 现场考核 导师对观察组学员进行考核,记录学员掌握FAST超声的操作情况并由两位超声导师进行评分。

1.1.3 课后作业专家审核 要求每位学员一周内上传一份病人超声资料(要求FAST的四个切面),每个单位的急诊科一月内上传3份院前急救病人的超声资料(要求FAST的四个切面)

1.1.4 远程指导 学员将日常工作的超声图片上传微信群,由超声科及急诊科导师进行辅助诊断及远程教学。

1.1.5 急诊科院内及院前教学 超声科及急诊科教师定期举办各单位急诊科“可视化查房”,各导师分组带队查房,对不同患者进行FAST超声诊断,让学员养成日常工作中携带超声查房的习惯。超声科及急诊科教师定期跟随急诊一线人员出车,在救护车上现场教学,实现教学和实践相结合。

1.2 评价方法

1.2.1 培训问卷调查 通过“问卷星”让学员培训前及培训后分别对“超声的认识”、“超声基本原理”、“急诊超声应用范围”“急诊超声在急腹症中诊治流程” “FAST的认识程度”进行评分,如下:

0:不了解, 1:稍微了解, 2:一般了解,3:熟悉,4:非常熟悉

熟悉率=(熟悉的人数+非常熟悉的人数)/每组总人数

1.2.2 课堂现场考核 通过现场考核观察组学员培训前后的急诊超声的操作进行评分,如下:

0:无法完成“FAST切面的操作,即不合格;1:可完成FAST切面的操作,但部分切面显示不清晰,时间耗时超过20分钟,即合格;2. 可完成FAST切面的操作,全部切面显示清晰,时间耗时不超过10分钟,即优秀。

掌握率=(合格的人数+优秀的人数)/观察组总人数

1.2.3 真实病例超声诊疗 全员将平时工作中遇到的病例进行FAST切面的操作,根据图片进行评分:0:无法完成FAST切面的操作或切面不规范,即不合格;1:可完成FAST切面的操作,但部分切面显示不清晰,时间耗时超过20分钟,即合格;2. 可完成FAST切面的操作,全部切面显示清晰,时间耗时不超过10分钟,即优秀。

超声诊断准确性,0:诊断错误 1:基本正确,部分漏诊 2:诊断完全正确,无漏诊。

超声诊断准确率=诊断完全正确的人数/各组总人数

日常超声操作掌握率=操作准确人数/各组总人数

1.2.4 热情度及满意度调查 学习热情度调查:0:平时没有操作超声 1:每月至少操作一次超声 2:每周至少操作一次超声 3每天至少操作一次超声 4.针对每个急诊患者均操作一次急诊超声。学习热情率=(每天至少操作一次超声的人数+每个急诊患者均操作一次急诊超声的人数)/每组总人数

学员满意度调查,满分100分。“激发学习兴趣”“提高临床思维”“提高诊断能力”“超声应用能力”“教学模式评价”等五个方面进行评分。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 培训问卷调查

对照组及观察组学员的性别、年龄、学历、职称、任职急诊医师时间对比差异无统计学意义(P>0.05)。

观察组学员与对照组学员培训前对“超声的认识”、“超声基本原理”、“急诊超声应用范围”“急诊超声在急腹症中诊治流程”“FAST的认识程度”无统计学差异(表1),培训后,两组学员在“超声的认识”、“超声基本原理”、“急诊超声应用范围”“急诊超声在急腹症中诊治流程”“FAST的认识程度”对比差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1 培训前两组的培训问卷调查的熟悉率比较 n(%)

表2 培训后两组的培训问卷调查的熟悉率比较 n(%)

2.2 课堂现场考核

通过对照观察组学员培训前的掌握率6.25%(5/80),观察组在培训后掌握率95%(76/80),提示可视化院前创伤急救培养模式对提高急诊超声的掌握程度差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 真实病例超声诊疗

全部学员将平时工作中遇到的病例进行FAST切面的操作,其中观察组在超声操作掌握率(77.5%)及超声诊断准确率(56.3%)方面对比对照组差异有统计学意义(P<0.05)(表3)

表3 两组在真实病例FAST的掌握率及准确率比较n(%)

2.4 热情度及满意度调查

培训后,两组学员在学习热情率、满意度进行对比(表4)。其中观察组在“学习热情率”[51.5%(34/66)vs95%(76/80)]、“激发学习兴趣”(17.2±1.62)、“提高临床思维”(17.9±1.45)、“提高诊断能力”(17.8±2.94)、“超声应用能力”(18.6±1.51)“教学模式评价”(18.5±0.97)等多个方面均比对照组评分更高,差异有统计学意义(P<0.001)。

表4 培训后两组的满意度调查

表4 培训后两组的满意度调查

组别对照组观察组tP激发学习兴趣7.21±1.8717.2±1.6234.580.001提高临床思维7±2.7117.9±1.4529.380.001提高诊断能力8.8±3.0517.8±2.9418.100.001超声应用能力7.7±1.618.6±1.5142.250.001教学模式评价6.9±2.5118.5±0.9735.420.001

注：熟悉率=(熟悉的人数+非常熟悉的人数)/每组总人数。

3 讨论

创伤的超声重点评估(FAST)可在5分钟内完成心包、胸腔、腹腔、盆腔及相关脏器的急诊创伤评估,敏感度达99%,特异性94%～98%,精确度90%～98%[7]。FAST的优点包括快速检查,不需病人移动、诊断率高、无侵入性、可重复检查(动态观察)、可视化、远程会诊等优点。急诊医师提出了FAST检查用于创伤急救,随后FAST检查被纳入ATLS指南。随着院前创伤的超声重点评估的发展,气胸、骨折、妇产急危重疾病的可视化评估也广泛应用到创伤救治,能快速筛查胸腹部损伤,可用于大批量伤员的检伤分类[8]。

采用FAST的创伤超声评估诊断的敏感度、阴性预测值均优于床边胸片,与CT结果一致性较强[9]。该技术减少CT检查从而避免射线损伤,避免有创检查,减少住院时间,降低住院费用。FAST在急救中能够快速评估患者的病情状况,从而尽早实施有效救治[10],特别是急诊医师应用FAST缩短检查时间并且费用低、诊断效能高,可用于腹部闭合性创伤患者早期检查[11],为腹部严重多发伤患者的抢救和确定性治疗赢得了时间[12-13]。

对于从未接受过超声教学的急诊医师来说,要求他们掌握超声技能,特别是院前FAST技术是十分困难的。因此,加强医师超声方向的逻辑思维培养以及采用启发式超声教学尤为重要。在超声教学中,多维联合教学法优于传统的讲授式教学法[14],特别是“思维导图-问题导向-案例”的多维度联合实际工作的教学方法已成为现代教学管理的主流。多维度、多学科协助教学方式,结合临床实际工作及模拟教学应用[15],将各学科的教师引入超声教学中,对特定专业的超声教学有巨大推动作用[16]。教师高度模拟现实工作环境,课堂上指导讨论、答疑,课后进行分组上机操作,学生积极主动完成实践操作,实现了从理论到实践的过渡[17-18]。同时我们通过PDCA循环法在具体教学实践中指导学员及师资,以达到提高教学质量、合理培养学员的目的[19]。

传统的急救超声教学采用超声科的教师团队,虽然师资对超声基础知识及技能操作十分熟悉,但其临床疾病的诊疗能力及院前出车的经验仍比较欠缺,无法达到临床医师水平,导致教学偏离临床。可视化院前创伤急救培养模式的师资团队强大,融合了急诊科、超声科、科教科等精英,采用课前统课,力求师资同质化教学,实现了超声与临床工作完美结合,临床需求得到最大限度的体现,超声教学做到了有的放矢,因材施教。

培训方式方面,相对于传统的大课室教学模式。可视化院前创伤急救培养模式采用多模态教学理念,课堂上大课教学通过临床问题导出超声诊断的知识点及操作技巧,让学生带着临床问题进行逻辑思考,强化创伤的超声重点评估(FAST)的右上腹肝肾间隙切面、左上腹脾肾间隙切面、剑突下四腔心切面、耻骨上缘盆腔切面等切面要点。分组练习时,教师现场手把手指导操作,纠正学生的错误。课题当场考核,每人必须合格方可离场。这些提高了急诊学员对超声及FAST的认识,掌握了操作手法。相对传统的教学模式,可视化院前急救培养模式针对急诊一线学员,采用针对性极强的现场模拟教学,强调FAST的实际应用,以问题为导向的教学模式能更好地提升医师临床理论知识和实践能力,有助于提高培训的质量和效果,医学满意度较高[20-21]。

同时,传统的教学模式忽视了与学员互动,缺少调度学员积极性的课程。本项目的培养模式通过建立微信群,教师可随时检查学员课后的作业,指导学员实际工作中的超声操作,解答疑难超声图片。医学教学改革的目的是学员临床能力和素质的培养[22],因此,我们要求可视化教学团队不定期进行院内留观区的超声查房,提升学员真实病例超声诊疗水平,激发学习兴趣,提高临床思维及诊断能力,同时也要求学员在微信群观看规范化的超声操作视频,这起到了理论和实践结合的作用,能仍学员更自主的进行技能操作[23],以促进学员超声查房日常化。可视化院前创伤急救培养模式,将教学管理与实际工作结合起来,安排教师跟急诊学员出救护车,在实际病例中现场指导教学,提升了学员院前可视化创伤急救水平。

综上所述,可视化院前创伤急救培养模式是多学科多维度的临床思维导向的急诊超声教学管理模式。该教学管理模式可以帮助急诊医师熟练掌握急诊超声技能,激发学生学习热情,学生认可度高。该模式的建立可推动院前急救超声的大力发展,具有巨大的社会效益。