医疗损害责任纠纷案件审判实践分析与预防策略

宋世蓓 袁 蓓 姚韵婷 唐 潇 舒燕萍 马占强

贵州省第二人民医院//贵州省精神卫生中心 贵州贵阳 550001

医疗纠纷是指医患双方因诊疗活动引发的对诊疗结果或者过程不满意而引发的争议,而医疗损害则是医疗纠纷的重要内容之一,医疗纠纷也是引发暴力伤医的重要原因。医疗损害责任是医务人员在诊疗活动中因各种原因造成患者死亡、身体损害、精神损害的结果而应依法承担的损害赔偿责任[1]。2016年10月1日《最高人民法院关于人民法院在互联网公布裁判文书的规定》正式实施,医疗损害责任纠纷是民事纠纷中的重要类型[2]。我们对2021年—2022年5月中国裁判文书网公布的西南四省(云南、贵州、四川、重庆)医疗损害责任纠纷判决书共计166例进行梳理,归纳医疗纠纷案例特点、分析医院被判决承担责任的医疗质量缺陷点等,以期对各医疗机构进行质量改进,提高患者满意度,规避法律风险,最终达到预防纠纷发生的目的起到借鉴作用。

1 对象与方法

1.1 对象

以“医疗损害”、“医疗责任”及“医疗纠纷”为关键词检索中国裁判文书网2021年1月1日—2022年5月31日公布的西南四省医疗损害责任纠纷判决案例,包括一审及二审判决。为避免重复,二审维持原判仅记录一审审判结果。判决文书未提及医疗过错信息的案件未列入研究,经过整理,共收集案例166件纳入研究。

1.2 方法

由研究者提取案件的审判特征,包括立案/结案时间、审判程序、审判结果、鉴定过错等案情特征以及患者起诉原因、赔偿金额、专业、鉴定情况和医方承担责任比例等信息,录入Excel,并由另一研究者进行核对。

2 结果

2.1 基本情况

2021年1月1日—2022年5月31日共有166件案例纳入研究,以审判程序分,一审判决92件,二审判决74件,适用简易程序案件96件,普通程序70件;平均审判结案时间4.5月,最长时间因案情复杂及多次鉴定,持续时间462天;以医院级别分三级医院79件、二级医院68件、一级医院21件;医方胜诉有27件,判决承担不同程度责任的有144件。涉及专业有妇产科、骨科、普外科、内科、精神科及医院管理等。具体见表1。

表1 纠纷涉及科室分布情况

2.2 医疗机构担责情况

166件医疗责任纠纷案件中,虽有医方胜诉27件,但仍有三件案例被酌情判定一定的赔偿,数额在0.3～2万之间。但较过去数年类似无责案例被判酌情赔偿比例有所下降。判定有轻微责任的有29件,占比17.5%,次要责任案件有32件,占比19.3%,同等责任有14件,占比8.4%,主要责任有54件,占32.5%,全部责任有13件,占比7.8%。其中,全部责任判定原因为因拒绝提供医疗文书鉴定、篡改病历、违反诊疗规范至死等原因。判决责任情况见表2。

表2 鉴定责任程度情况

2.3 医疗机构赔偿金额

从判决金额来看,166件案例平均赔偿金额25.65万,有50%案例判决金额在5～60万之间,值得注意的是有7件案例判决赔偿金额超过100万元,最高达203.9万元,系妇产科新生儿死亡案例,判决医院承担全部责任的原因是违反诊疗常规、违反合理用药原则、病历记录不规范,前后矛盾等原因。赔偿金额情况见表3。

表3 判决赔偿金额情况

2.4 医疗质量缺陷情况

依据各级法院判决文书中指出的鉴定过错导致医院承担责任的过错事项排名前列的是病历质量缺陷、医疗技术过失、手术操作并发症、病情评估不及时、违反知情同意原则、未尽注意义务等。提示医疗机构在日常管理中应加强质量管理,做好医患沟通、诊疗规范及质量管理的教育培训等。值得注意的是并不是所有的病历缺陷均导致医疗机构承担责任,提示我们在日常管理中不必过分苛求临床医务人员“零缺陷”,依据“二八定律”,把精力放在重要因素中即可。鉴定过错问题情况见表4。

表4 鉴定质量缺陷情况

3 讨论

结合判决文书中列出的医疗纠纷过错判定及控辩双方争论焦点,对医疗纠纷产生原因进行深入分析,并提出预防纠纷的对策建议。

3.1 医疗纠纷产生原因

3.1.1 信息不对称 医患双方对医疗服务信息不对称掌握不同理解是导致纠纷的重要原因之一[3]。对于医方来讲,医疗服务是过程服务,注重程序合规并以此医疗收费依据,患方对医疗信息的掌握一知半解甚至通过广告了解,把医疗服务当做一般服务行业,认为支付医疗费用,必须得到对应结果,即患者以医疗服务结果为支付标准。如果患者疗效未达预期即容易产生医疗纠纷。但如果以医疗结果来追究医方责任,不仅对医疗来说要求过于苛刻,且此要求必然会导致医疗的萎缩,最终威胁到全体人民群众的健康[4]。

3.1.2 知情告知不及时不充分 由于医患双方对信息掌握的严重不对等,对于医疗机构来说,有必要对患者清晰的告知计划采取的各种医疗方式及其伴随而来的风险,应对患者尽说明责任,征求其同意[5]。知情同意两者不可或缺,按照当前的医疗环境,医生不仅仅是治病救人的专家,也是掌握人民群众生命的职业,更要求医务人员成为人民群众信赖的人。本研究发现,医务人员对患者告知存在误解,拘泥于签署知情同意书这种形式。《民法典》第1219条明确规定说明的主要内容为:患者的病情、诊疗措施、医疗风险和替代医疗方案。并界定了说明的时间是立即或随时。在临床工作中,医务人员在日常诊疗活动中除了履行常规说明义务时,还需依据患者病情变化、调整诊疗方案等情形随时说明但不一定需要签订知情同意书[6]。

3.1.3 医患双方法律关系不清晰 医患之间不仅仅是医疗服务合同关系,更有法律关系存在,而法律关系是指对患者实施诊疗、检查操作等行为所形成的权利和义务的关系[7]。医患法律关系的法律规范前提是《民法典》《基本医疗卫生与健康促进法》等法律。关系的主体是医务人员与患者,而客体是患者所患的疾病,内容则是医患双方因具体诊疗行为而体现的权利和义务。其包括有民事法律关系、行政法律关系和刑事法律关系等。

有部分观点认为医患关系适用《消费者权益保护法》。但针对疾病实施的诊疗行为,其性质与《消费者权益保护法》所规范消费社会关系不一致[8]。但绝大部分患者到医疗机构就诊是为了生命健康的需要,更重要的原因是在医疗全过程中,医患的目的是战胜疾病且医患利益是一致的。因此医患关系与《消费者权益保护法》确立的消费者与经营者权利义务对等、等价交换原则并不一致。

3.1.4 医疗质量缺陷 虽然法律已经清楚定义了医疗损害责任的四原则,但医疗质量瑕疵容易引发患者合理怀疑进而引发纠纷。在我们的调查中也发现,质量瑕疵主要形式有病历缺陷,如病历前后矛盾、诊疗方案未详细记录、重要检查结果未追踪、门诊病历未记录生命体征等,甚至有部分在患者提出质疑后篡改病历等行为;病情评估不及时充分,如患者病情变化后未及时在评估并记录、治疗未达预期未及时评估诊疗方案、病情评估后未按时记录等;误诊漏诊导致患者负担加重,住院时间延长等;未尽注意义务,如病情判断失误导致手术治疗不及时、无民事行为能力人在住院期间因噎食死亡、术后腹腔胆汁淤积未及时发现并处置等;违反诊疗规范,如违反抗菌药物使用原则、手术时机选择不当、诊断不明确的情况下联合用药导致患者伤害等。

3.1.5 技术过失 在本研究显示,技术过失多发生于外科、妇产科等需要大量手术、操作的科室中。例如手术、操作中误伤临近器官、产钳助产操作存在不当导致胎儿受伤等。虽然在手术、操作前已经有签署知情同意书,已经对相应的风险、伤害等有告知,但对于患者而言,上述的技术过失导致的伤害事件难以接受进而引发纠纷。对于医疗机构来说,为了保障患者安全,不仅仅是在手术、操作前进行风险告知并签署知情同意书,更要对可能带来的风险或伤害要有相应的应急预案,并在操作中尽到注意义务及结果回避义务[9-10]。

按照医院等级划分来看,本研究中,基层医院纠纷原因更多的是手术、操作中因技术失误导致误伤临近器官,而三级医院更多是手术后并发症导致的,这与三级医院手术更多是疑难危重手术有关,且与其他研究结论基本一致[11]。

3.2 预防纠纷对策建议

3.2.1 完善质量管理体系,构建院内质量文化 当前各医院质量管理体系形式多样,均设置有医疗质量管理委员会,但在实际运作过程中,缺乏一个统筹管理部门。建议医疗机构建立一个统筹医院质量与安全管理的横向职能部门,实现医院质量管理信息的上传下达,推行质量与安全督导、互动以及协调式的管理方式,充实质量管理体系的行管架构[12]。以研究者所在医院为例,改善前质量管理散在于护理部、院感科、医务部等各职能部门,后在医疗质量委员会下设专职医疗质量管理办公室,统筹协调各个部门的质量管理,做到了医院质量监测指标的统一于医院发展战略方向,不但兼顾基础质量、过程质量与结果质量,构建了统筹各个部门的质量管理体系,做到了质量管理的全面、全过程管理。

3.2.2 强化医疗教育培训,构建院内培训体系 医院作为一个特殊的专业服务机构,正向思维显得格外重要,优秀的积极的正向思维才会带来优秀的卓越的行为,进而才能不断的提升医院的服务质量及顾客的满意度[13-14]。将培训工作与管理改善相结合,使培训成为推动管理改善的助推器。构建医院培训体系不仅仅涵盖医疗技术,更要包含医疗质量持续改善、医院管理、医患沟通乃至法律法规等全方位的教育培训体系,有助于提高医院和员工个人的竞争力,以达到实现医院目标[15]。

3.2.3 强化不良事件上报,构建患者安全文化 传统观念认为个体行为与组织联系是割裂开的,在不良事件管理方面,忽略了“最优秀的员工也会犯错”[16],类似问题重复出现,进而苛责个人。国家卫健委连续两年发布《医疗质量安全改进目标》中均有“提高医疗质量安全不良事件报告率”,显示出不良事件管理在患者安全管理的重要价值。因此建立规范的医疗不良事件报告体系,院内推广不良事件无责上报,通过鼓励员工主动上报不良事件,明确强制报告和自愿报告的范畴,教育培训员工主动上报不良事件的好处和重要性,建立不良事件报告奖励制度,简化不良事件报告流程。并对不良事件进行汇总分析,发现医院管理、医疗服务流程中的缺陷并加以改进,构建医院的患者安全文化[17]。

3.2.4 构建医疗纠纷风险预警体系 通过上述各类指标持续监测,期望对医疗服务中现有或潜在风险进行识别和分析, 实现有效的风险管理, 是保障患者安全, 组织得以持续、高质量发展的关键[18]。充分利用医院的信息系统和信息技术,构建一套医疗风险预警指标体系,不仅仅利用HIS、EMR系统的基础数据,更要利用不良事件报告系统。

建议从基础质量、过程质量及结果质量三个维度遴选风险预警指标,通过信息化技术手段开发风险预警系统,实现对住院患者医疗服务行为的信息化监管。通过对各监测指标的分析,来预判医疗风险的趋势,医院管理部门及科室及时介入进行改善,从而达到减少纠纷发生的目的。